直立性低血压 ppt课件

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鉴别诊断
充分认识本病，并在临床工作中综合考虑，才能避免误诊。当出 现下列前期症状时，也应想到本病的可能性：(1)反复发作的体位 性眩晕和晕厥；(2)帕金森病患者对左旋多巴制剂反应逐渐变差， 且出现尿失禁或尿潴留；(3)男性出现性功能减退，尤其在未出现 其他系统症状之前。因此。临床上遇有此类症状患者，应询问有 无括约肌功能障碍症状，有无局部或全身发汗异常，尤其对性功 能障碍，由于患者羞于启齿、就诊，易被医生所忽略，应注意询 问。同时应反复、多次检测立、卧位血压，并结合影像学结果， 作出正确诊断。
直立性低血压
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定义
直立性低血压( Orthostatic hypotensi -on OH)是多原因引起 的临床综合征，主要表现为晕厥、眩晕、视物模糊、心悸和全 身乏力等。
近年研究发现，本症主要与原发性或继发性自主神经功能障碍 和自身病变有关，它主要是指原发性或继发性自主神经衰竭 (autonomic failure ，AF)而导致血压调控反应异常。
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临床表现
直立性低血压：卧位时血压通常是正常的，站立时血压下降，收 缩压较卧位下降20 mmHg以上，舒张压下降10 mmHg以上，且临 床出现头昏、眩晕、视物模糊、一过性黑蒙，甚至晕厥，可伴有 抽搐、全身无力。发作时一般无心率变化，历时数秒或者1～2分 钟后恢复，早期轻症患者需保持直立位相当久才出现症状且较轻 微，但病情可渐加重，严重时每次变换为直立体位即发生晕厥， 被迫完全卧床。
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治疗
直立性低血压是一种进行性多系统变性病，其中枢神经系统变性 非药物所能逆转，目前尚无有效治疗方法，治疗的目的是减轻症 状和提高生活质量。
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治疗
直立性低血压的治疗，关键是因人、因病而异，治疗的主要目的 是改善病人的血管功能容积和调整血管充盈状态，而不要过分追 求调整血压。目前对OH的治疗主要包括物理疗法(体能锻练)和药 物治疗。
而近来把直立性低血压分为神经原性和非神经原性两大 类，神经原性可再分为原发性和继发性自主神经病或机 能障碍。
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直立性低血压产生的机制
1. 周围性通路 2.中枢通路
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周围性通路
突然站立时重力使大约300～800ml的血液集中于身体下半部的容 量血管．以致一过性静脉回流量和心输出量减少，导致血压下降。 正常情况下，位于心、肺、主动脉弓和颈静脉窦的压力感受器激 活，会引起交感神经介导的儿茶酚胺水平增高，使容量血管张力 增加，动静脉收缩，心肌收缩力增强，心率加快，从而心输出量 增加；同时，迷走神经抑制，心率加快，使血压在1分钟或更短的 时间内恢复正常。长时间站立，可激活肾素一血管紧张素一醛固 酮系统，使水钠潴留，循环血量增加，防止直立性低血压的发根据病因AF可分为原发性和继发性两大类，
按临床症状学和药理学实验特征，AF又可分为单纯性自 主神经衰竭(PAF)和多系统萎缩(MSA)。
按自主神经疾病的病理生理和病理化学方面的研究，建 议将其分为四大类，第一类为PAF;第二类为Shy— Drager综合征(SDS)或多系统萎缩(MSA)伴AF；第三类为 先天性多巴胺β轻化酶缺乏；第四类为压力反射衰竭。
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直立性低血压的诊断
直立性低血压定义为突然站立后血压的急剧下降，典型者血压下 降>20／10mmHg。
目前诊断直立性低血压的标准并不统一。以前的标准为站立至少3 分钟后，收缩压下降超过25mmHg或舒张压下降超过10mmHg。 1996年美国自主神经协会和美国神经病学学院的标准为：直立性 低血压为站立至少1分钟后收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降 ≥10mmHg。
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临床表现
躯体神经症状：部分病人可出现言语不清、构音障碍、步态不稳、 共济失调、眼球震颤等小脑功能障碍症状体征；可出现表情减少、 活动迟缓、慌张步态、震颤等帕金森综合征症状；可有肌张力增 高、腱反射亢进、病理反射等锥体束征；可有精神症状及痴呆。
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临床表现
颅脑CT、MRI检查对确诊本病有一定帮助，CT检查可见非特异性 小脑半球、脑干和大脑皮质萎缩，MRI检查能更清楚显示小脑半 球、脑干和大脑皮质萎缩，并可显示壳核在T2加权像上信号明显 降低 。
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治疗
(一)物理疗法：
1、运动锻练法，有效的运动项目是治疗PAF最佳方法之一。诸多 资料报道盘腿屈身法是首选之一，具体方法是双腿交叉蹲坐，或 一下肢屈坐，将另一只脚抬高放在椅子上，然后反复做身体前倾 动作，以此增加腹腔和胸腔内的压力，增加回心血量．提高平均 动脉压。运动疗法除选择适当项目外，还要选择适宜时间，他们 建议最佳时间应在下午
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中枢通路
直立位血压下降时，主动脉弓和颈动脉窦牵张减弱，信息由第Ⅸ 、 Ⅹ对颅神经传人至孤束核。孤束核兴奋性降低，心脏迷走神经兴 奋性随之降低，心率反射性加快。孤束核经延髓下端腹外侧的连 接，使延髓上段C1肾上腺素能细胞群的抑制减少，张力性兴奋冲 动传导到血管运动交感神经节前神经元，血压升高。同时，延髓 C1肾上腺能神经元和A1去甲肾上腺能神经元将冲动传递给丘脑下 部的加压素神经元，引起垂体后叶反射性地分泌加压素。
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诊断
根据有关文献，患者平卧5分钟后测血压，3分钟复测一次，取均 值。再让其站立1分钟测立位血压，连续测三遍。
记录方法：110/70→105/70→70/50→72/50→75/55mmHg
正常人站立时收缩压下降一般不超过20mmHg，舒张压不下降， 通过躯体的调节反射于立3位0-40秒血压回升。如直立位收缩压下降 20mmHg以上。舒张压下降大于10mmHg，且较长时间不恢复， 同时出现脑缺血症状者，可诊断为直立性低血压。
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临床表现
其他自主神经症状：男性患者几乎都有性功能减退、阳痿，女性 可表现为性感觉缺失、闭经等；括约肌功能障碍，表现为排尿费 力、尿潴留，也可为尿频、尿急、尿失禁；腹泻、便秘；局部或 全身发汗异常，起初多汗，以后发展为少汗或无汗，部分病人还 出现皮肤温度异常及霍纳征（患侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内 陷、面部无汗）。