下载文档原格式
难治性高血压的诊断与治疗100853解放军总医院doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.002难治性高血压也称为顽固性高血压，是高血压一种特殊的临床类型。
通常指经过改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配，且足量的≥3种抗高血压药物联合治疗，仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时，称为难治性高血压或顽固性高血压。
难治性高血压的处理原则是排除假性难治性高血压和白大衣高血压后，寻找病因，确定治疗方案。
难治性高血压的原因未查出的继发原因：如肾动脉狭窄、肾病、肾素瘤、继发性醛固酮增多症、某些风湿性疾病、嗜铬细胞瘤、多发性大动脉炎、睡眠性呼吸暂停综合征、甲状腺疾病、严重的靶器官损害等，尤其年轻患者应更注意筛查。
用药不恰当：如剂量不足或不规则用药、降压药组合欠佳、降压治疗依从性差。
仍在应用升压药：如口服避孕药、抗抑郁药、肾上腺类固醇类、可卡因、甘草、麻黄、环胞素、促红细胞生成激素，以及壮阳补气类中药等。
改善生活方式失败：如体重增加，重度饮酒，吸烟，浓咖啡过量，通宵娱乐或加班工作而导致的睡眠不足。
容量负荷过重：如利尿剂治疗不充分，进展性肾功能不全，高盐摄入。
假性难治性高血压：包括单纯诊所（白大衣）高血压和假高血压。
后者是由于广泛的动脉粥样硬化和（或）动脉中层过度增生所致。
下列情况应当怀疑假高血压：显著的高血压而无靶器官损害、抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样的症状、x线显示肱动脉钙化征、上肢动脉血压比下肢动脉血压更高、严重单纯收缩期高血压等。
测压方法不当：如病人上臂较粗时，未使用较大的袖带。
一般标准袖带应长35cm，宽12～13cm，肥胖者应更大。
代谢综合征（ms）：往往高血压、高血糖和血脂异常3种危险因素并存，容易发展成难治性高血压；ms人群不仅患2型糖尿病风险增加，急性冠脉综合征（acs）风险也增加4～6倍；心肌梗死和脑卒中的发生率还将增加3～5倍。
肥胖和高脂血症患者常表现为更高程度的胰岛素抵抗，胰岛素诱导血管平滑肌肥厚，增加血管阻力，可能是导致难治性高血压的直接原因。
难治性高血压中国专家共识一、引言难治性高血压，也称为顽固性高血压，是一种在常规降压治疗下难以控制的高血压状态。
尽管采取了多种降压药物联合治疗，患者血压仍持续升高，对健康构成严重威胁。
为了更好地管理和治疗难治性高血压，中国专家们经过深入研讨，形成了本共识。
二、难治性高血压的定义和诊断1、定义：难治性高血压是指在应用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，持续高血压且不能得到有效控制的高血压。
2、诊断：难治性高血压的诊断应满足以下条件：（1）确诊为高血压；（2）采用改善生活方式和至少三种降压药物治疗后，血压仍持续升高。
三、难治性高血压的评估1、评估内容：难治性高血压患者需接受全面评估，包括生活习惯、饮食、心理状态、肾功能、血管情况等。
2、评估方法：采用问卷调查、体格检查、实验室检查等多种手段进行评估。
四、难治性高血压的治疗1、药物治疗：在改善生活方式的基础上，应选择至少三种降压药物联合治疗。
常用的降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等。
2、非药物治疗：可采用中医针灸、理疗、按摩等方法进行辅助治疗。
同时，心理治疗和健康的生活方式也是重要的非药物治疗手段。
3、特殊情况的处理：对于妊娠期难治性高血压患者，应严格控制血压，以保证母婴安全；对于老年难治性高血压患者，应注重个体化治疗，避免过度降压导致重要脏器的灌注不足。
五、专家建议1、建立完善的难治性高血压患者档案，详细记录患者的病史、治疗方案、治疗效果等信息，以便长期跟踪和管理。
2、加强患者教育，提高患者对高血压的认识和自我管理能力，指导患者正确使用降压药物，并定期进行随访和评估。
3、重视非药物治疗在难治性高血压治疗中的作用，鼓励患者采用中医针灸、理疗、按摩等方法辅助治疗。
同时，患者的心理状态，必要时进行心理干预和治疗。
4、提倡健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，以降低血压水平，提高治疗效果。
5、定期进行肾功能、血脂、血糖等检查，及时发现并处理其他心血管危险因素。
2024难治性高血压的处理•理解难治性局血压•醛固酮在高血压中的角色•盐皮质激素受体拮抗剂的作用•治疗难治性高血压的方案理解难治性高血压难治性高血压的定义难治性高血压的占比在真正的难治性高血压( truetreatment-resistanthypertension TRH )这种类型中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径发挥着重要作用。
难治性高血压的处理困难难治性高血压代表高血压病例中的_个特殊类型(1015%)o难治性高血压的分类全科医生、心脏病、肾病、神经科医生和老年病医生每天都要面对这一健康问题。
\7y \_________________________________________________________________________________7难治性高血压的分类难治性高血压的定义和类型真性难治性高血压的特点难治性高血压的复杂病理生理机制难治性高血压是指血压控制困难的一类高血压，约占总高血压病例的10%-15%o 在真性难治性高血压中,肾素-血管紧张素-醛固酮途径起关键作用，盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)对其有效。
难治恁新畔压的病理生理机制复杂』■涉及RAA&舌性亢进、交感神经系统,过度活动、-容量超负清、内皮功能摩;；■碍以及生满方式因素等。
难冶性局］血压的病因盐皮质激素受体拮抗剂（MRAs MRAs已被证明对耄些类型的高血压有效，尤其是对难治性高血压（TRH ）o遗传因素与难治性高血压难治性高血压可能受到遗传因素的影响，这可以解释当前血浆醛固酮水平的个体间差异。
醛固酮在高血压中的角色醛固酮对血压的影响醛固酮与血压控制醛固酮使钠的重吸收增加，从而使远端肾小管对水的重吸收增加，进而导致高血压。
醛固酮过量与TRH患者的关系许多观察性研究将醛固酮过量与TRH患者的BP控制不佳联系在一起。
醛固酮抵抗现象在使用ACE抑制剂或ARB治疗的患者中存在'、醛固酮抵抗〃的现象，这抵消了RAAS阻滞剂抗高血压治疗所带来的血压降低和心血管和肾脏保护的益处。
难治性高血压的治疗方案（一）引言概述：难治性高血压是一种严重的病症，常规治疗方案往往难以有效控制血压。
本文将介绍一种针对难治性高血压的治疗方案，旨在帮助患者找到更有效的治疗方法。
正文内容：1. 了解难治性高血压：a. 定义：难治性高血压是指在规范药物治疗下血压仍然无法得到有效控制的情况。
b. 原因：难治性高血压可能是由于药物不良反应、非遗传性因素、饮食习惯等引起的。
c. 诊断：通过测量血压、进行全面体检和评估，并排除其他可能原因来诊断难治性高血压。
2.调整药物治疗方案：a. 药物选择：根据患者的具体病情，选择合适的降压药物，如钙通道阻滞剂、利尿剂等。
b. 药物联合治疗：将不同机制的降压药物联合使用，增加治疗的效果。
c. 药物剂量调整：如果治疗效果不佳，可以逐渐增加药物剂量，但需注意不要超过安全剂量。
3.生活方式改变：a. 饮食：减少钠摄入、增加膳食纤维和果蔬摄入，有助于降低血压。
b. 运动：适量的有氧运动可以提高心脏和血管的适应能力，降低血压。
c. 放松：定期进行放松训练，如冥想、瑜伽等，有助于缓解压力和减轻血压升高的可能。
4.手术治疗：a. 肾动脉球囊扩张术：将一个小球囊通过导管置入肾动脉，然后通过充气扩张，以改善肾动脉狭窄。
b. 肾动脉射频消融术：通过导管将射频电极放置于肾动脉内，利用高频电流热量破坏血管内膜，减少肾素产生。
c. 否决肾上腺素：通过手术切除异常肾上腺素分泌的肿瘤，以降低血压。
5.全面评估：a. 定期复诊：每隔一段时间复诊，检查血压、评估治疗效果，并根据需要调整治疗方案。
b. 监测生活习惯：定期监测患者的生活习惯变化，如饮食、运动等，以保证治疗效果的持续稳定。
c. 心理辅导：为患者提供心理上的支持和指导，帮助他们应对治疗过程中的压力和困惑。
总结：针对难治性高血压的治疗方案需要综合考虑药物治疗、生活方式改变、手术治疗和全面评估等因素。
通过合理调整，患者可以控制血压，改善病情，并提高生活质量。
112例难治性高血压的临床特征及治疗吴国林【摘要】目的分析近年来在该院住院的难治性高血压患者的病因、心血管危险因素、主要症状、靶器官损害及治疗情况等临床特点.方法采用回顾性研究方法,分析在该院心血管内科住院的112例难治性高血压及116例普通高血压患者的一般情况、病因、危险因素、靶器官损害及用药情况.结果 RH组112例,年龄(62.68±15.17)岁,普通高血压组116例,年龄(61.37±12.15)岁,RH组肥胖、血脂异常、糖尿病、心血管病家族史、吸烟史均比对照组常见(P＜0.05),平均每人有2.5个危险因素,79.4％的有2个或2个以上危险因素,对照组平均1.7个危险因素,56.1％的有2个或2个以上危险因素；代谢指标中TC、TG、LDL-C及尿酸水平两组比较无显著差异,RH组FPG显著高于对照组,HDL-C显著低于对照组.RH组常见主要症状为头晕头痛(70例)和胸闷心悸(18例).RH组合并左室肥厚52例,脑卒中42例,慢性肾功能不全20例,均明显比对照组常见(P＜0.05).结论难治性高血压具有年龄大,病程长,超重与肥胖、糖、血脂代谢异常多见的临床特征；病因主要包括假性抵抗性高血压、继发性高血压及真正难治性高血压；心、脑、肾等靶器官损害发生率高.【期刊名称】《中国卫生产业》【年(卷),期】2013(000)018【总页数】2页(P21-22)【关键词】难治性高血压;临床特征;病因;危险因素;靶器官损害;治疗【作者】吴国林【作者单位】上海市嘉定区中心医院心血管内科,上海201800【正文语种】中文【中图分类】R544我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计全国有高血压患者1.6亿多，高血压是心脑血管病的主要危险因素，当前我国高血压控制率较低，仅为6.1%，其中难治性高血压是重要原因之一。
难治性高血压病因复杂，临床表现各异，血压不容易控制，治疗难度大，靶器官损害常见，是引起高血压人群严重并发症和死亡的最危险组份。
难治性高血压鉴别诊断及相关处理
目前，难治性高血压存在5大悬而未决的问题：①患病率：没有确切的数据；②原因、发病机制不明；③目前关于难治性高血压药物治疗的建议，都是经验性的；④预后：估计会比较差，是否有靶器官损害？⑤治疗方案是经验性的，无循证医学的证据。
对于血压不达标的患者，需要考虑影响降压疗效因素，主要为：①老年（＞65岁）；②左心室肥厚，左心室储备功能差，此类患者降压速度要慢；③肥胖[（BMI）＞30kg/m^2]；④合并慢性肾病（血清肌酐≥1.5mg/dl）；⑤合并糖尿病；⑥钠摄入量太大；⑦黑人；⑧地域；
⑨遗传危险因素。
难治性高血压定义
顽固性高血压以往的定义为：除外近期确诊的高血压、未接受治疗的高血压，≥3个降压药（包括一个利尿剂），有效剂量、足时（4~8周）后，血压仍＞140/90mmHg（伴糖尿病、肾病患者＞130/80mmHg）。
最近的新定义为，不论是否使用利尿剂，使用任何≥4个降压药后，血压仍不达标，可以诊断为难治性高血压。
根据上述定义，难治性高血压可以是收缩压不达标（最多）、舒张压不达标或收缩压/舒张压均不达标。
难治性高血压需要与另外2个概念加以区分：①没有控制的高血压（Uncontrolled hypertension），包括真正的难治性高血压，也包括那些依从性差，降压药量、种类不足，血压未达标的患者；②难以治疗的高血压（Difficult-to-treathypertension），需要2个以上的降压药才能将血压降至＜160/100mmHg。
难治性高血压的鉴别诊断
1、排除假性难治性高血压
假性难治性高血压可由血压测量技术（袖带太窄，量出的血压偏高）、降压药依从性不好（种类、剂量、服药时间不够）、白大衣高血压，以及生活因素和药物因素所导致。
生活因素包括肥胖、高盐摄入和饮酒。
虽然饮酒后4~6小时，血压可有所降低，但之后将升高，收缩压可达180mmHg。
成人每周饮30个酒（每个酒的定义为10-14克酒精，比重0.8，50度），高血压风险将升高12%~14%。
而调查显示，戒酒后，24小时监测收缩压可下降7.2mmHg ，舒张压降低6.6mmHg，高血压患病率从42%降到12%。
药物因素在老年、糖尿病和慢性肾病中将更危险，影响降压效果的药物包括镇痛药、拟交感胺、口服避孕药、激素类、中药（麻黄、甘草）和红细胞生成激素等。
2、继发性高血压
继发性高血压发生率比想象的多，约占10%~20%左右，须提高警觉。
引起难治性高血压的常见疾病有4类：梗阻性呼吸睡眠暂停、肾实质病、原发性醛固酮增多症（血压>180/110mmHg的高血压中占13％，难治高血压中占20％）、肾动脉狭窄。
少见的继发性高血压原因有嗜铬细胞瘤、Cushing’s综合征、甲亢、主动脉缩窄、颅内肿瘤。
提示继发高血压的线索有：①年轻人高血压：年龄＜30岁，无肥胖；②突发高血压；③恶性高血压；④血压控制后，又突然恶化；⑤严重难治性高血压；⑥有其它提示继发性高血压的线索。
继发性高血压一般血压较高（160/100mmHg以上）；多数难治。
难治性高血压的治疗
1、非药物治疗
低盐、减体重、锻炼、适度控制酒等非药物治疗措施不可忘记、不可忽视。
2、联合用药
当各种传统联合不达标时，须联合用药，能进一步降压。
建议的药物联用方案如下：
螺内酯可拮抗盐皮质激素受体和雄激素受体（性欲低下，乳房发育），并为孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性月经不调）。
前瞻性研究显示，螺内酯治疗顽固性高血压有效、有益。
在常规治疗基础上（≥3个降压药，包括一个利尿剂，合适剂量）螺内酯能进一步降低血压22/10mmHg。
其副作用为高血钾、月经异常、肾功不全、男性乳房胀痛等。
3、新药
依普利酮（Eplerenone）为选择性盐皮质激素受体拮抗剂，可以避免螺内酯的副作用，已
经证明降压有效，但需要验证是否会减少心脑血管事件。
阿米洛利为上皮钠通道（ENaC）阻滞剂，可间接阻断醛固酮系统。
Eide等在38例患者中评价显示，在原有降压治疗（有一个利尿剂）基础上，每日加用阿米洛利2.5mg，治疗2周，平均血压下降（31±31）/（15 ±11）mmHg。
其中26例使用了双利尿剂（阿米洛利/噻嗪类利尿剂），收缩压/舒张压进一步下降11/4mmHg。
第3代β受体阻滞剂奈必洛尔的β1 选择性是目前最强的，其可强效降压、提高一氧化氮水平，有舒血管效应，理论上，可以避免β受体阻滞剂的副作用。
阿里克伦为直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。
如何应对难治性高血压
临床医生对难治性高血压的标准定义（在生活方式调整基础上，联用包括1种利尿剂在内的3种剂量适宜的药物，血压仍未控制到靶目标）和诊断原则非常熟悉，但在处理具体患者时又常感茫然或陷入误区。
英国伦敦当地时间4月27日下午，美国高血压学会（ASH）主席巴克里斯（Bakris）教授在第22届欧洲高血压和心血管保护会议（ESH2012）上风趣解析如何逐步“攻克”难治性高血压。
别急于“宣判”
在讨论治疗方案前，巴克里斯教授重申了他谓之“如何强调都不为过”、常被医生忽略的病因。
“盐滥用” （salt abuse，每日摄入盐5 g以上，伴或不伴低钾）这可能是难治性高血压最常见、却最易被忽略的病因。
巴克里斯教授特意举了一个真实案例以示强调，54岁白人女性“难治性高血压”（服用氨氯地平、氢氯噻嗪、厄贝沙坦，血压154/96 mmHg）患者，否认盐过量摄入。
停利尿药2周后行24小时尿钠排泄检测，结果是“惊人的”15 g/d。
予低盐（3 g/d）、增加水果（4份/d）饮食，并逐渐停用所有药物，血压“奇迹般”恢复并维持于正常水平。
利尿剂使用不当切记应根据患者肾功能水平调整利尿剂的剂量，而非一成不变。
睡眠健康睡眠呼吸暂停对血压的影响逐渐深入人心，但很多人不知道其中关键是使患者获得深睡眠。
最新研究提示，足够的深睡眠对重建血压“杓型”节律、纠正高血压更重要。
纠正低钾低钾使血管收缩，须及时纠正，不要因无“肌肉痉挛”主诉而忽视。
药物剂量调整（titrate）根据每例患者具体情况谨慎调整，直至其可耐受情况的最大剂量。
第4种药物？
肥胖（特别是女性）患者往往存在胰岛素抵抗，而胰岛素可增加钠重吸收。
对此类患者，应
及早考虑加用螺内酯或依普利酮（疗效强度是螺内酯的50%~75%，但副作用少）。
“我通常会给患者一片氢氯噻嗪+螺内酯复方制剂，然后在监测血钾的前提下，将氢氯噻嗪调整为氯噻酮。
”
巴克里斯教授特别强调，“对于肥胖患者，一定要注意加用盐皮质激素阻滞剂。
”
第5种药物？
到此，在向患者建议经皮导管射频消融去肾交感神经（RDN）治疗之前，还须作最后一搏——谨慎选用一些非常规、可能有严重副作用、但可能有效的药物。
方式包括：
1. 强效的直接血管扩张剂如米诺地尔（+袢利尿剂+β受体阻滞剂）。
2. 降低主动脉压硝酸盐类、扩血管β受体阻滞剂（奈必洛尔）。
3.非传统组合如2种钙拮抗剂（维拉帕米+氨氯地平）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）+直接肾素抑制剂阿利吉仑。
4. 非传统给药方式长效药物隔日使用（氨氯地平、利血平、阿利吉仑）、时间治疗学（夜间给药或阿司匹林81 mg）
5. 针对交感神经过度激活α受体阻滞剂±β受体阻滞剂。
6. 加用非降压药西地那非、他汀。
教授最后补充，对于终末期肾病患者的难治性高血压，容量控制是最关键的解决之道。
