药品研制情况申报表
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毒 致癌 毒性
理
依赖 性
药代 研性
究 动力学
研究机构 名称
研究地
体
起 样 研究
点
系认证 止 品量 负责人
日
期
实验 动物
来源
清洁级别
数 量
合格 证号
4
声明 本报告表中填写内容和所附资料均属实。如查有不实之处,本单位负法
律责任,并承担由此造成的一切后果。
申报单位负责人签名: (申请人公章)
本表一式四份,其中三份原件,受理省局存一份原件,其余报送国家 年月日
食品药品监督管理局。 注:其他需要说明的情况可另附页。
药品研制情况申报表
(临床试验后用)
药
受理号
申 品名称
注 请分类
册分类 剂
□新药申请 □按新药程序申报的申请
□中药 类 □ 补充申请第 项
□化药 类
疗用生物制品 类 规
□ 仿制药申请 □治
申 型
联 请人
□预防用生物制品 类 联系
研究 系人
药 学
项处目方/
7
试
批号
试
制日期
日期
用途
(样品试制设 备主填药下页) 试 投料量 制量
使 用量
剩 余量
主要设备
试制地点
主要设备
试制地点
(具体楼座、
实验室)
样
品 页
试
试制原始 主要检验仪器
记录共 检验地点
制 (具体楼座、
负责人(签 主名要) 检验 仪器
检验地点
实验室) 检验原始记录共
负责人(签
页 项目 试临
(如 生 验 床 物利用度
起
(如 GLP、
目
机构名称
证
止日期
艺研质究量标 称
实验室)
GMP 等)
准研结究构确
研 究负责
人
证研样究品试
药
制稳定性
学
研研究究主要仪
研 器设备
究
型号
研究主要 仪器设备
型号
(样品试 制设备
填下页) 1
对照品/ 标准品
来源
批号
数量
剩余量
2
原料 药/药材
来源
批号
数 量
注册情况
药 学 研 究
批
试
号 制日期
附件 2:
药品研制情况申报表
(非临床试验用)
药
申 品名称
□新药申请
请分注类 补充申□中请药第 项类
受理号 □按新药程序申报的申请
□化药 类
□ 仿制药申请 □ □治疗用生物制
册分剂类 品 类
规
申 型
□预防用生物制品 类 □血源格筛查试剂
联
联
请人
研究项 系人 处方/工
研究
研究地点
系电话
(具体楼座、
体系认
试验、II 期
临床等)
试验机构 名称
地址
名)体 系认证
起 样 主要 止 品量 研究者
日
6
期
声明 本报告表中填写内容和所附资料均属实。如查有不实之处,本机构负法 律责任,并承担由此造成的一切后果。
申报单位负责人签名: (申请人公章)
年月日
注:其他需要说明的情况可另附页。
本表一式四份,其中三份原件,受理省局存一份原件,其余报送国家 食品药品监督管理局。
用途
主药
试
使
投料量 制量 用量
剩余 量
样
品 主要设备
试
试制地点
(具体楼座、 制
实验室)
主要设备
试制原始记录共 页
负责人(签名)
3
试制地点
主要检验仪 器
检验地点
主要检验仪器
检验地点
(具体楼座、
实验室) 检验原始记录共
负责人(签名)
页 研究
项目药效
一般
急性 药理
长期 毒性
过敏 毒性
溶血 性
局部 药性
致突 刺激性 理 生殖
研究机 构名称
研究 电话 地(点具体
□血源筛查试剂 格
体 系认(证如
起止 日期
药 工艺质量
楼座、实验 GLP、
理 毒 标补准药充学
室) GMP 等)
理 研研究究补用临充样床
研 究 品试研试验究制用稳
研究负责 人
定 样性品
5
试制补充
药理
毒理 研究主要仪器 补充 设备
研究
型号
研究主要仪器 设备
型号
样 制品