下载文档原格式
国家卫计委—医院感染管理质量控制指标(2015年版）一、医院感染发病（例次)率【定义】医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例.医院感染发病（例次)率是指住院患者中发生医院感染新发病例(例次）的比例。
【计算公式】医院感染发病(例次)率= (医院感染新发病例（例次）数)/同期住院患者总数×100％【意义】反映医院感染总体发病情况。
一般指月发病（例次）率和年发病(例次）率。
二、医院感染现患（例次）率【定义】确定时段或时点住院患者中,医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。
【计算公式】医院感染现患（例次）率= （确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次)数）/同期住院患者总数×100%【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
三、医院感染病例漏报率【定义】应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
【计算公式】医院感染病例漏报率= 应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数×100%【意义】反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况.四、多重耐药菌感染发现率【定义】多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。
多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数)与同期住院患者总数的比例。
【计算公式】多重耐药菌感染发现率= （多重耐药菌感染患者数（例次数)）/同期住院患者总数×100％【意义】反映医院内多重耐药菌感染的情况。
医院感染管理质量评价标准门急诊医院感染管理质量评价标准标准内容标准分扣分标准扣分原因1、有医院感染管理规章制度。
门诊建立预检分诊制度，设有隔离诊室。
5 一项不符合要求扣2分无隔离诊室不得分2、传染科门诊、肝炎门诊、肠道门诊、发热门诊应做到（1）诊室、人员、时间、器械固定。
（2）肠道门诊必须设立专用厕所。
（3）发热门诊符合有关规定。
（4）各室布局合理，各区划分明确。
（5）有洗手装置并符合要求。
10 一项不符合要求扣2分3、有日常清洁、消毒制度；有流动水洗手设备或备有快速手消毒剂。
认真落实医务人员手卫生措施，医务人员及时修剪指甲。
5 一项不符合要求扣2分4、各种诊疗、注射按无菌操作规程进行。
10 一人违反操作规程扣5分5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日消毒；被血液、体液污染时应随时消毒处理。
5 一项不符合要求扣1分6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，“一用一消毒或灭菌”。
5 一项物品过期不得分7、门诊治疗室、换药室、注射室、处置室布局合理，分区明确，标志清楚。
5 一处不符合要求扣2分8、无菌（含一次性）物品专柜放置，柜面清洁，摆放规范，无过期包。
无菌物品必须一人一用一灭菌。
10 一项不符合要求扣2分有过期包扣5分9、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超出2小时后不得使用。
各种溶酶不得超过24小时，灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。
10 一项不符合要求扣2分10、盛消毒剂、灭菌剂的容器按时更换、灭菌。
并保持清洁。
使用中消毒液、灭菌剂必须保持其有效浓度并注明更换日期，化学监测、生物监测合格。
10 一项不符合要求扣2分11、各种治疗，护理及换药操作应按清洁，感染伤口依次进行。
特殊感染伤口如炭疽等应在诊室或病室换药。
处置后进行严格终未消毒。
5 一项不符合要求扣2分12、对疑似和确诊传染病人根据其传播途径进行消毒、隔离。
登记、报告、转诊等符合要求。
10 门诊日志漏登一例扣1分一项不符合要求扣2分13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，且一次性使用。
国家卫计委-医院感染管理质量控制指标（2015年版）一、医院感染发病（例次）率【定义】医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。
医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。
【计算公式】医院感染发病（例次）率=（医院感染新发病例（例次）数”同期住院患者总数X100%【意义】反映医院感染总体发病情况。
一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。
二、医院感染现患（例次）率【定义】确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。
【计算公式】医院感染现患（例次）率=（确定时段或时点住院患者中医院感染患者（例次）数”同期住院患者总数X100%【意义】反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
三、医院感染病例漏报率【定义】应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
【计算公式】医院感染病例漏报率=应当报告而未报告的医院感染病例数/同期应报告医院感染病例总数X100%【意义】反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。
四、多重耐药菌感染发现率【定义】多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CR日、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE。
多重耐药菌感染发现率是指多重耐药菌感染患者数（例次数）与同期住院患者总数的比例。
【计算公式】多重耐药菌感染发现率=（多重耐药菌感染患者数（例次数）”同期住院患者总数X100%【意义】反映医院内多重耐药菌感染的情况。
五、多重耐药菌感染检出率【定义】多重耐药菌检出菌株数与同期该病原体检出菌株总数的比例。
医院感染管理质量评价标准（试行）
说明：
一、《医院感染管理质量评价标准（试行）》一级评价指标包括九个方面（组织管理、制度建立、培训与考核、医院感染监测、重点部门医院感染管理、消毒药械及一次性使用医疗用品的管理、抗感染药物管理、医疗废物管理、医务人员职业道德暴露防护），考评总分为150分，120分为合格。
二、《医院感染管理质量评价标准（试行）》的第五条中医院感染重点部门有11个，每一个重点部门分值为5分，总分为55分，各重点部门医院感染管理考评标准详见附件。
三、《医院感染管理质量评价标准（试行）》二级指标扣分原则为扣完为止，不扣负分。
四、医院感染管理专项评价纳入医院管理综合评价体系。
1 / 1。
医院感染管理质量考核评价标准普通病房医院感染管理质量考核评价标准普通门诊、急诊科医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准重症监护室（ICU）医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准血液病房医院感染管理质量考核评价标准手术室医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准营养室医院感染管理质量考核评价标准医院感染管理质量考核评价标准抗菌药物使用医院感染管理质量考核评价标准医疗废物管理1．总后勤部《军队医院感染管理规定》〔2003〕后字第5号2．总后勤部《军队医疗机构医疗废物管理办法》〔2004〕后字第14号3．总后卫生部《关于组织实施军队医院感染暴发报告及处置工作的通知》卫医疗〔2009〕121号4．总后卫生部《军队消毒管理办法》〔2003〕卫防字第4号5．《军队医院感染管理技术规范》（WSB 46-2001）6．卫生部《消毒技术规范》（2002年版）7．卫生部《消毒管理办法》卫生部第27号令（2002年）8．卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》卫医发〔2004〕100号9．卫生部《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行)》卫医发〔2004〕108号10．血源性病原体职业接触防护导则GBZ/T 213-200811．卫生部《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》卫医发〔2005〕73号12．卫生部《医院感染管理办法》卫生部第48号令（2002年）13．医院消毒供应中心三个规范(WS 310—2009）14．《医院隔离技术规范》(WS/T 311—2009）15．《医院感染监测规范》（WS/T 312—2009)16．《医务人员手卫生规范》(WS/T 313-2009）17．卫生部《医院重症医学科建设与管理指南（试行）》卫医发〔2009〕23号18．卫生部《医院手术部（室）管理规范（试行）》卫医发〔2009〕90号19．卫生部《医院新生儿病室建设与管理指南（试行）》卫医发〔2009〕123号20．卫生部《血液净化标准操作规程(2010版）》卫医管发〔2010〕15号21．卫生部《医疗机构血液透析室管理规范》卫医政发〔2010〕35号22．其他相关法规、文件。
2015 年湖州市医疗质量评价标准：医院感染管理（80 分）检查重点：以 ICU 或病房多重耐药菌感染预防与控制为主线的追踪检查序评价内容有医院感染监1测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷＳ/Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。
3按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，2为执行手卫生提供必需的保障与有效的监分档评价标准1．有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（ＷCＳ / Ｔ 312-2009 ）开展监测工作并记录。
2．有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录C文件。
医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报，定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，B对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。
医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依A据，持续改进医院感染管理工作。
1．根据《医务人员手卫生规范》有手部卫生管理相关制度和实C施规范。
C2．手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、B反馈，有改进措施。
A医院全员手卫生依从性≥95%。
评价说明与评分查医院感染监测的原始资料。
评分标准：1. 监测记录未保存或不真实不得分；不准确扣 2 分，不完整扣 1 分，无分析讨论或信息反馈扣 2 分 .2. 未定期进行分析讨论，每缺一次扣 1 分；会议内容简单、无分析和改进措施扣 1 分；制度未结合医院的实际情况扣 1 分；3. 未定期发布医院感染监测相关信息与建议扣 2分。
（扣完为止）查相关制度与资料，现场查看。
随机观察不同科室医护人员至少10 人洗手的依从性。
评分标准：（该项可倒扣）1. 设施、设备与用品每项不符要求扣 1 分/ 处 / 项。
2. 医务人员依从性不符合要求扣 1 分 / 位。
3.无相关制度和实施规范，或可操作性不强扣 2分；不全扣 1 分。
管措施。
5医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求3（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。
9有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性4肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执4. 无检查、反馈等资料扣 2 分，不全扣 1 分 / 项。
C1．对医务人员提供手卫生培训。
查相关资料，现场查看。
随机观察不同科室医护人2．有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）员至少 10 人洗手是否正确（其中重点科室医务人C的宣教、图示。
员不少于 2名）。
C3．手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达 100%。
评分标准：（该项可倒扣）B1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改1.无培训资料扣 2 分。
进措施。
2.无手卫生相关要求的宣教、图示扣 1 分。
B2．医务人员洗手正确率≥ 90%。
3.医务人员洗手不正确扣 1 分 / 人。
A 1 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥ 95%。
4.重点科室医务人员手卫生不正确扣 3 分 / 人。
5. 无检查、反馈等资料扣 2 分，不全扣 1 分 / 项。
C1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
现场查看与资料相结合。
要点：有制度、有措施、C2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时有数据。
间等。
评分标准：C3．有医疗废物管理相关规定及措施。
1.无制度、未监测或有制度未执行不得分；4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管C 2.监测项目齐全，但数据不全或措施不得当扣2分；相关性感染等相关制度及措施。
3.预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1 C5．落实抗菌药物临床使用相关规定。
个扣 2 分；B1．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价 4. 制度不全，每缺一项扣 1 分；制度不符合医院实及整改措施。
际每一项扣 1 分；制度不符合相关指南或规定每一B2．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。
项扣 1 分；5. 相关科室、主管部门无分析、评价、反馈及整行。
4A医院感染得到有效控制。
改措施，任缺一项扣 1 分。
（扣完为止）有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。
对下呼吸CC1．有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
2．有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性的控制措施。
3．重症医学科导管相关性血源感染（ＣＲＢＳＩ）千日感染率；现场查看与资料相结合。
三级综合医院监测项目≥10 项，二甲综合与三级专科医院≥10 项，其他医院≥5 项。
要点：有制度、有措施、有数据。
评分标准：5道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具C呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）千日感染率；尿路感染（ＵＴＩ）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
4．有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关C血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
1.无制度、无措施或有制度未执行不得分；2.预防与控制措施得当但监测项目不达标，每少1个扣 2 分3. 监测项目达标，但数据不全或措施不得当扣 1 分 /项；体预防控制措施并实施。
（★）10BBA1．科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2．主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
1．手术部位感染（ %）按手术风险分类，年手术量、切口感染率数据来源追踪。
4. 相关数据不准确或不能追踪，扣 1 分 / 项；5. 相关科室无自查、总结、分析、报告机制，无改进措施，任缺一项扣 1 分。
6. 主管部门无定期核查指导，对存在的问题无评价、反馈及整改建议，任缺一项扣 2 分。
7. 医院信息系统不支持对重点环节、重点人群与高危险因素的监测及分析，扣 1 分。
A2．对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测A及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个C环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
C 2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
有多重耐药菌6医院感染控制C3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落管理规范与程实抗菌药物的合理使用。
序，实施监管与改进。
（★）C4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉5素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。
1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性B监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
2．有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监B管情况采取相应改进措施。
8.重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染的发生率低于国家相关要求。
（该项可倒扣）现场查看与资料相结合。
要点：有制度、有措施、有数据。
评分标准：1.无制度、无措施或有制度未执行不得分；2.预防与控制措施得当但未实施有效监测扣 2 分；3.相关制度、措施执行不到位或不规范，扣 1 分 / 项；4.主管部门无定期监督检查，对存在的问题无评价、反馈及整改建议，任缺一项扣 2 分。
5.医院临床微生物实验室能满足临床相关需求，扣 1 分。
6.细菌耐药性监测报告反馈不及时，或查询不方便，扣 1 分。
（扣完为止）A1．多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。
A 2．医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。
1．有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门现场查看与资料相结合。
要点：有制度、有措施、有多部门共同7参与的多重耐药菌管理合作机制。
（★）3有预防多重耐药感染措施培8训。
（★）3C等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。
C 2. 微生物室定期为临床提供耐药菌趋势与抗菌药物敏感性报告1．有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部B门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
2．各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，B有持续改进措施。
1．多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷A获得。
2．至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药A敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多C重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。
有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制B措施等知识培训，相关资料可查询。
有数据。
评分标准：1.无相关机制或未执行（无相关资料）不得分；2.相关制度、措施执行不到位或不规范（相关资料不全），扣 1 分 / 项；3.各部门无信息通报，对存在的问题无评价、反馈及整改建议。
扣 1 分 / 项。
4.医院信息系统不能够支持相关信息快捷获得扣 1 分。
5.临床常见分离细菌菌株及其药敏情况公布不全，缺一次扣 1 分；内容不全面0.5/ 项。
（扣完为止）现场查看与资料相结合。
随机访问医、护各 2 名，检验科人员至少 1 名。
要点：有制度、有计划、有执行、有效果。
有细菌耐药监测及预警机制，各重点部9门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
3根据国家法除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药A菌感染预防和控制有效。
C有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。
C各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。
C有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。
有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分C析。
B有上述细菌耐药监测变化趋势图。
B主管部门、药事管理组织联合监测和预警，有干预措施。
A有多部门对细菌耐药情况联合干预措施，并有成效。
C1．有全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。
评分标准：1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分；2.计划部分落实（有资料但不全）扣 1分。
3.对培训效果无追踪总结与持续改进，扣 1 分；4.受访者对相关知识不掌握，扣 1 分 / 位，掌握不全，扣 0.5 分 / 位。
（扣完为止）现场查看与资料相结合。
随机访问临床医师、药师各2 名，检验科人员至少 1 名。
要点：有制度、有计划、有执行、有效果。
评分标准：1.无制度、无计划或未落实（无相关资料）不得分；2. 计划部分落实（有资料但不全）扣1分。
3.受访者对相关知识不掌握，扣 1 分 / 位，掌握不全，扣 0.5 分 / 位。
