手术室医院感染管理质量考核评分标准

手术室医院感染管理评估标准
引言
医院感染是指患者在住院期间，由医疗服务所产生的感染。

手术室是医院感染的高风险区域之一，因此有必要建立一套科学合理的医院感染管理评估标准，以确保手术室内的患者和医务人员的安全。

评估标准
以下是手术室医院感染管理评估的具体标准：
1. 感染预防与控制措施
- 是否建立了感染预防与控制的标准操作程序，并在手术室内加以执行和监测。

- 感染预防与控制措施是否包括手术室环境清洁、患者感染预防、医务人员手卫生等方面的要求。

2. 医务人员培训和教育
- 是否进行定期的医务人员感染控制培训和教育，以提高医务人员对感染管理的认识和操作技能。

- 是否建立了感染管理的教育培训文件，并对医务人员进行考核和评估。

3. 感染监测和报告
- 是否建立了感染监测和报告制度，及时监测手术室内的感染情况，并向有关部门进行报告。

- 是否建立了感染报告的流程和要求，以确保感染信息的及时上报和处理。

4. 感染管理团队
- 是否建立了感染管理团队，并明确各成员的职责和权责。

- 感染管理团队是否定期召开会议，讨论和解决手术室感染管理中的问题和挑战。

5. 感染监测设备和设施
- 是否配备了适当的感染监测设备和设施，如无菌室、洗手设备、空气过滤系统等。

- 感染监测设备和设施是否经过定期的维护和检修，保证其正常运行和使用效果。

结论
手术室医院感染管理评估标准是确保手术室内患者和医务人员安全的重要工具。

通过建立和实施科学合理的评估标准，可以有效预防和控制手术室内的感染风险，提高医院感染管理水平，保障患者的健康和安全。

2024年手术室医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。

2.及时修订完善院感相关制度及操作规程，建立完善的科室院感管理文档。

3.院感小组根据相关法律、法规并结合手术室感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。

4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。

5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。

二、人员管理1. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态。

2. 按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道。

3.所有参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，不应化妆；规范着装，进入手术间的所有人员均应在规定区域按操作规程规范更换手术室专用刷手服、工作鞋，佩戴工作帽和医用外科口罩。

离开手术室时应该将手术衣、刷手服、工作鞋、工作帽及口罩脱下，并放置于指定位置的容器内；手术室工作人员分体衣及工作鞋应每天更换，由洗衣房集中洗消。

三、手术器械管理1.手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂。

2.取无菌器械包前手卫生，查看3M胶带变色情况及各项指示标识齐全，打开无菌包后，用无菌持物钳夹取化学指示卡，查看指示卡变色情况。

3.使用后将无菌包五项指示胶带及包内化学指示卡粘贴于手术护理记录单上。

4.湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处应视为污染，禁止使用。

5.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂。

6.无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求，一次性医疗用品禁止重复使用。

7.有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5类化学指示卡等）。

夏邑县第二人民医院手术室医院感染管理质量查核评分标准4. 安全寄存病检标本，表记清楚，有交接手续。

科室：检查人员：日项目检查内容1.医院感染管理小组职责明确。

制度2.医院感染管理制度、消毒隔绝灭菌制度完美，落实到位。

建设3.按期进行医院感染知识培训。

1.室内洁净、齐整；限制区、半限制区、非限制区区分清楚。

2.严格恪守无菌技术操作原则。

进下手术室一定穿着专用鞋、帽，出门时改换出门衣、出门鞋。

基本 3.空气净化设施运行正常，各项记录齐备。

要求 4.三区拖布、抹布表记清楚、分池冲刷，定位搁置。

5. 各项检测切合要求。

6. 严格控制进下手术部人员，一次观光人数2-4 人。

7. 各项记录完美。

1. 不一样地区的洁净工具表记显然。

2. 洁净工作应在每天手术结束后净化空调系统运行时进行。

3. 保持室内齐整、洁净，物面无尘，地面无碎屑、无污迹。

卫生 4.每天手术结束后对壁柜、无影灯、仪器、器材车、手术床、操作台面、地面进行清保洁洁。

在无显然污染状况下，物体表面用清水擦抹；内外走廊、协助间地面每天湿式拖抹二次。

5. 天花板、窗户、墙壁、回风口等每周洁净一次。

6. 术中被血液或体液污染的物面和地面实时去污染后消毒。

1. 无菌物件寄存切合要求，离地≥20 ㎝，离墙≥ 5 ㎝，离天花板≥ 50 ㎝。

无菌2. 一次未使用完成的无菌物件、液体应注明开启时间。

物件3. 无菌物件有效期：棉布和硬质容器：7 天；纸塑包装袋： 3 个月。

管理4. 一次性物件拆外包装，与其余无菌物件分室搁置，包装合格，表记清楚，无过期。

1. 污物间整齐，污物实时办理，不堆放。

污物 2.各种医疗废物分类搁置，表记明确。

管理 3.个区拖把表记清楚，分池清洗，悬挂晾干。

时间：年月评分重点评分备注现场查察，地区间物件搁置不妥一处-1 分，发现工作人员未按要求换衣-1 分，记录不全一处-1 分，拖布标记不清或混用一把-1 分，一项监测不合格-1分，观光手术人员多一人-1 分。

医院感染管理质量考核标准一、前言医院感染管理是医疗机构质量管理体系的重要组成部分，旨在降低医院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。

为加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，确保医疗安全，制定以下医院感染管理质量考核标准。

二、考核内容1.组织管理（1）成立医院感染管理组织，明确各级职责，制定相关工作制度。

（2）医院感染管理组织定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题。

（3）医院感染管理组织对全院感染管理工作进行监督、检查、评估和改进。

2.人员配置与培训（1）医院感染管理专职人员数量充足，具备相关专业背景和资质。

（2）医院定期组织感染管理相关知识培训，提高全体员工感染防控意识。

（3）医院感染管理专职人员参加全国或省级感染管理学术活动，提升业务能力。

3.感染监测与报告（1）建立医院感染监测制度，对医院感染发生情况进行实时监测。

（2）定期分析医院感染病例，查找感染原因，制定并落实防控措施。

（3）严格执行医院感染报告制度，及时、准确、完整地上报感染病例。

4.感染控制措施（1）制定并落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等基本感染控制措施。

（2）对重点部门、关键环节实施针对性的感染控制措施，如手术室、重症监护室、新生儿室等。

（3）加强抗菌药物合理使用，减少抗菌药物相关性感染。

5.医疗废物管理（1）制定医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、包装、暂存、运输、处置等环节要求。

（2）设立医疗废物暂存间，实行分类收集、包装，确保医疗废物安全、环保。

（3）定期对医疗废物管理人员进行培训，提高医疗废物管理水平。

6.感染暴发处置（1）建立感染暴发应急预案，明确感染暴发报告、调查、处置等流程。

（2）对感染暴发事件进行及时、有效的调查与处置，防止疫情扩散。

（3）总结感染暴发原因，完善感染控制措施，降低感染暴发风险。

7.患者安全与满意度（1）降低医院感染发生率，提高患者治疗安全性。

（2）开展患者满意度调查，了解患者对医院感染管理工作的满意度，持续改进服务质量。

手术室医院感染管理质量考核细则一、考核背景医院感染是指在医疗卫生机构的发生的与治疗、护理或手术等相关的新发或原大于患者入院时患有的感染。

手术室是医院中感染风险较高的区域之一，对手术室医院感染管理质量进行考核，有助于促进医院感染控制工作的规范化和提升手术室医院感染管理质量。

二、考核目的1.评估手术室医院感染管理质量，发现问题，制定改进措施；2.明确手术室医院感染管理责任，推动责任到位；3.提高医务人员对手术室医院感染的认知和防控意识；4.规范手术室医院感染管理流程，加强手术室管理。

三、考核指标1.手术室医院感染管理制度（1）医院是否建立手术室医院感染管理制度，并进行动态更新？（2）制度是否明确了手术室医院感染管理的责任部门和责任人群？2.感染控制人员配备（1）手术室是否配备专职的感染控制人员？（2）感染控制人员是否具有相关培训和证书？3.手术室医务人员手卫生（1）手术室医务人员是否按规定进行手卫生操作？（2）手术室医务人员手卫生操作的正确率是多少？4.手术室环境清洁与消毒（1）手术室是否按规定进行定期清洁与消毒？（2）手术室环境清洁与消毒合格率是多少？5.手术室器械消毒与灭菌（1）手术室器械是否按规定进行消毒与灭菌？（2）手术室器械消毒与灭菌合格率是多少？6.手术室感染监测与反馈（1）手术室是否开展感染监测工作？（2）手术室感染监测指标是否达到要求？7.手术室体内标志物监测（1）手术室是否进行感染相关的体内标志物监测？（2）体内标志物监测指标是否正常？8.手术室医院感染预防与控制（1）手术室是否采取有效的感染预防和控制措施？（2）手术室医院感染发生率是否控制在合理范围？四、考核方法1.文件审查：查阅手术室医院感染管理制度文件、人员配置表等。

2.现场检查：对手术室进行现场检查，重点检查手术室环境清洁、手卫生操作等。

3.数据审查：查阅手术室医院感染的监测数据。

4.访谈：与手术室相关人员进行面对面的访谈，了解手术室的感染预防与控制情况。

检查月份：检查人：得分：项目考核内容分值考核方法检查结果扣分手卫生1、洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）。

洗手池清洁、明亮。

101、检查发现一项不齐全，洗手池不清洁，一处扣1分2、七步洗手法、手卫生知晓率，手卫生五个时刻，外科洗法正确2、外科洗手不正确、回答不正确各扣1分，手卫生不倒位、外科手卫生监测不合格，每一项扣2分/人次。

职业防护3、掌握职业暴露处理流程及防护知识，做好个人防护。

53、考核不合格扣1分防护不到位发一项不符合扣1分4、在诊疗和护理过程中，按照病情需要，做好标准预防工作，发生职业暴露时及时报告、正确处理暴露伤口。

4、未按职业防护要求造成职业暴露扣1分无菌技术、消毒与隔离5、按无菌包管理要求进行管理和使用，无过期包，潮湿、霉变包。

355、检查发现有过期、潮湿、霉变一项不合格，一次扣5分6、严格无菌技术操作，一次性医疗用品不得重复使用、静脉配药一人一针一用、消毒，操作时戴帽子、口罩6、检查发现未严格执行无菌技术操作规程操作，未戴帽子、口罩，发现一次扣5分/人次；一次性使用医疗用品反复使用，按使用数量各扣1分。

7、使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2次，容器每周灭菌2次。

无菌物品（棉球、纱布）一经打开应在24小时内使用，未用完的必须重新灭菌。

7、碘酒、酒精瓶每周按要求更换，无记录、一项不合格扣2分；无菌物品开启后24小时内未用完继续用的发现一次扣5分。

8、手术间各种静脉用液体、药物、消毒剂等，一经打开应注明开启日期和失效日期（如静脉用的药物，麻醉药物，安尔碘，酒精等）。

8、未注明开启日期和失效期，一项扣1分环境管理9、手术室各区域每日湿式清洁、无菌区域每日湿式清洁后、臭氧消毒，有记录。

连台手术手术间要清洁、消毒并有记录。

309、各区域清洁、消毒后无记录，发现一次扣2分；连台手术无清洁、消毒记录扣2分10、地面、物体表面每日湿式清洁，血液、体液污染后立即2000mg/l消毒,物体表面消毒采用500mg/L含氯消毒液擦拭、有记录10、消毒后无记录发现一次扣1分11、医务人员上、下班、病人手术进、出，按要求进出，由污到洁强制执行。

手术室医院感染管理质量考核评价标准考评内容分值考评办法评分方法得分普通手术室1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。

2．建立规章制度、工作流程、操作规范。

现场核查资料。

一处不符合规定或无操作性或不落实扣1分。

3．建筑布局合理，污染区、洁净区、无菌区分区明确、标识清楚，区域间有实际屏障。

设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。

现场核查布局不合理，无实际屏障扣3分。

4．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间设置一张手术台。

手术室内宜设有紧急冲淋间和眼部快速冲洗喷头。

现场核查。

一项不符合要求扣1分。

5．普通手术室环境应符合GB 15982Ⅱ类区域标准。

应每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。

6．手卫生设施及医务人员手卫生操作符合外科手消毒的要求。

定期对手术人员外科手消毒效果监测，现场查看手卫生设施，抽查至少2名医务人员外科手消毒操作。

一处达不到要求扣3分，一人次不规范扣2分。

7．医务人员在手术过程中，必须遵守无菌技术操作规范。

现场查看执行情况。

发现一人违反操作规程扣1分。

8．正确使用防护用品现场查看执行情况。

发现一项不合格者扣1分。

●应佩戴符合YY 0469标准的外科口罩。

佩戴时应完全遮住口鼻，潮湿、污染或佩戴4h后应及时更换。

●进入手术区佩戴的帽子应完全遮住头发及耳部。

心外、脑外、关节等手术，宜使用遮覆式手术帽。

●应使用符合YY/T 0506标准的手术服及铺单。

感染手术及急诊手术时，应使用一次性手术服及铺单；当手术服或铺单的无菌环境和/或屏障作用被破坏时，应尽快更换或覆盖。

●根据手术类型选择手套，应使用无粉手套；手术过程中手套破损应立即更换。

经血液传播疾病手术时宜使用双色双层手套。

●感染手术及可能发生喷溅的手术时应使用护目镜或面罩。

●手术人员宜选择耐高温、易清洗、具有防护功能的手术鞋。