学生健康档案表 )

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中小学学生体质健康档案表

中小学学生体质健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生
基
本
资
料
编号：
姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
□是□否
学
生健康史来自一、你现在的身体状况如何请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
□ 肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：精心搜集整理，只为你的需要

学生健康档案___个人基本信息表

北河小学学生健康基本信息表姓名：班级：填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。

健康体检表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。

学生心理健康档案表格

家长的教育方式与态度： A民主 B宽严有度 C严厉 D 放任
心
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
自控能力
备注
注：此表请如实填写。有选项的部分请打“√”。
学生心理健康档案
个
人
简
介
姓名
性别
民族
籍贯
出生年月
班级
身体
状况
身体健康状况
联系电话
既往病史
家
庭
状
况
家庭住址：
父母姓名
学历
职业
家庭关系模式
A强势 B弱势 C和谐
A强势 B弱势 C和谐
独生子女
A是B 否
其他家庭成员：
家庭的组织结构： A大家庭 B小家庭 C单亲家庭 D再婚家庭
家庭的居住环境： A较差 B一般 C良好 D很好

学生健康档案登记表

学生健康档案登记表
个人信息
- 姓名：
- 学号：
- 年级：
- 班级：
健康状况
1. 是否有长期疾病或慢性病？若是，请注明病名和治疗情况：
2. 是否有过手术史？若是，请注明手术类型和日期：
3. 近期是否有接受药物治疗？若是，请注明药物名称和用药时间：
4. 是否有过敏史？若是，请注明过敏物质和过敏反应：
5. 近期是否有发热、咳嗽、呼吸困难、嗅觉或味觉丧失等症状？若是，请注明症状和持续时间：
6. 是否有家族遗传性疾病史？若是，请注明疾病名称和患者关系：
7. 是否有心理或精神健康问题？若是，请注明问题类型和接受
的支持或治疗方式：
联系方式
- 家庭地址：
- 联系
- 紧急联系人姓名：
- 紧急联系人
请如实填写以上信息，有关信息将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用。

如您的健康状况有任何变化，请及时更新。

谢谢合作！
注意：这是一份健康档案登记表，填写内容将被保密并仅限于学校监护人和医务人员使用，以便对学生的健康状况进行跟踪和管理。

填写时请如实填写，并及时更新任何变化。

学生心理健康档案表

家庭居住
环境
A较差B一般C良好D很好
家长教育
方式与态度
A民主B宽严有度C严厉D放任
独生子女
A是B否
3.学生自我评价
很好
较好
一般
较差
很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾人祸等）
A有B无如果有请写出来:
学生心理健康档案表
1.学生基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身体健康
状况
血型
兴趣特长
籍贯
家庭住址
生理缺陷
A有B无（有：）
2.家庭基本情况
父母姓名
父母学历
父母职业、职务、电话
家庭关系模式
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
A大学B高中及中专
C初中D小学
A强势B弱势C和谐
家庭组织
结构
A大家庭B小家庭C单亲家庭D再婚家庭

学生心理健康档案(样表)

学生心理健康档案表
基本
情况
姓名
性别
出生年月
近期免冠
小2寸照片
班级
民族
政治面貌
籍贯
现寄住地址
性格
爱好特长
联系电话
是否独生子女
个人
身体
状况
血型
健康状况
生理缺陷
既往病史
身体发育
身高：CM，身高偏低∕正常
体重：KG，体重偏瘦∕正常∕偏胖
家庭
状况
家庭人口
宗教信仰
家庭住址
父亲
年龄
职业
文化程度
母亲
年龄
职业
文化程度
关注程度（心理干预）评估
（班主任整理后在相应处打“√”）一般关注/重点关注/跟踪关注
注：1．血型：O型∕A型∕B型∕AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。3.困惑与烦恼：如：1、“学习很努力，成绩不理想”；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张”；4、“没有知心朋友”；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四”；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号”；10、其他…。
家庭其他成员情况说明
经济状况（家庭年收入）
万元
家庭类型
核心/单亲/离异/留守
居住环境
较好/一般/差
家庭气氛
较好/一般/差
学习
生活
状况
选项下打√
很好
较好
一般

学生心理健康档案(完整版)

学生心理健康档案(完整版)XXX年班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预）评估备注注：家庭类型包括核心、单亲、离异、留守。

关注程度评估包括一般关注、重点关注、跟踪关注。

学生心理健康档案表姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷 Emall（或QQ号）个人身体状况血型既往病史身体发育家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差失败经历核心/单亲/离异/留守较好/一般/差成长经历个人成长（研究及生活）中遇到的困惑与烦恼研究生活状况研究成绩研究态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际关系状况与父母家人与老师关系与同学关系一般关注/重点关注/跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。

2.学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。

非专职心理辅导老师不得查看本资料。

3.“关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。

填表说明（样表）：姓名基本情况班级籍贯性格性别民族出生年月政治面貌近期免冠小2寸照片现寄住地址爱好特长健康状况是否独生子女生理缺陷既往病史身体发育状况家庭人口父亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度母亲家庭状况年龄职业身高：CM 身高偏低/正常体重：KG 体重偏瘦/正常/偏胖宗教家庭住址文化程度家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）家庭类型居住环境万元选项下打√ 家庭气氛一般/较好/较差/很差如实填写。

填表时要注意保护个人隐私，严格保密。

填表内容由专职心理辅导老师填写。

学生健康档案表精选全文

目前状况
□心脏病 □肾病 □糖尿病
□癫痫 □脑炎 □高血压
□贫血 □白血病 □血友病
□精神疾病 □甲亢 □输血史
□结核病 □胃溃疡 □哮喘
□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其他：请注明疾病名称
□无疾病
年月日
年月日
年手术名称：
年月日
□仍治疗中
□已痊愈
家族遗传史
遗传疾病名称：
3、是否独生子女: □是 □否同胞人数：人，其中兄弟姐妹
4、每天睡眠时间：小时最短小时，最长小时
5、特殊情况：
学生健康史
你现在的身体状况请在“□”打“√”
□一般 □健康 □重大疾病 □重大伤害 □特殊情况
血型：
□A型 □B型 □AB型 □O型 □特殊血型
你现在或曾有下列疾病吗
疾病类别
发生时间
可编辑修改精选全文完整版
学生健康档案表
建档日期：年月日班主任：
学生基本资料
姓名
性别
籍贯
班级
入学年份
学籍号
出生日期
身份证号
通讯地址
家庭电话
父亲
手机
母亲
手机
其他联络人
（选其一或多选）
□爷爷
□奶奶
手机
□外公
□外婆
手机
家庭情况
1、家长是否与学生同住一处，请在“□”内打“√”：是□ 否□
2、目前居住：□家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其他亲友家 □其他：
药物或事物过敏史：
过敏药物或食物名称：
残障者请注明部位：
承诺
本人承诺以上所填内容真实有效，如有虚假由此引发的一切，后果自负。
家长签字：

学生健康档案表

学生健康档案表一、个人基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：18岁出生日期：XXXX年XX 月XX日身高：XXXcm 体重：XXXkg 血型：X型身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX二、健康状况1. 体格发育：正常 / 延迟 / 提前2. 总体健康状况：良好 / 一般 / 差3. 有无长期慢性疾病：有 / 无若有，请列出疾病名称及诊断时间：- 疾病名称：____________________________________________________诊断时间：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________诊断时间：____________________________________________________4. 近期患病情况：- 疾病名称：发病时间：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________发病时间：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________三、过敏史1. 是否有过敏史：是 / 否若是，请列出过敏源及过敏症状：- 过敏源：______________________________________________________过敏症状：____________________________________________________- 过敏源：______________________________________________________过敏症状：四、生活习惯1. 饮食习惯：- 主要食物：____________________________________________________- 饮食规律情况：正常 / 不规律- 饮食偏好：____________________________________________________- 是否有规律运动：是 / 否2. 睡眠情况：- 睡眠时间：每天睡眠时长为______小时- 睡眠质量：良好 / 一般 / 差- 是否有入睡困难或睡眠障碍：是 / 否3. 运动习惯：- 运动频率：每周运动______次- 运动方式：____________________________________________________- 运动时间：每次运动时长为______分钟五、心理健康1. 是否有心理问题：是 / 否若是，请列出问题及治疗情况：- 问题：_______________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 问题：_______________________________________________________治疗情况：____________________________________________________六、家族病史1. 父亲健康状况：良好 / 一般 / 差若有疾病，请列出疾病名称及治疗情况：- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________2. 母亲健康状况：良好 / 一般 / 差若有疾病，请列出疾病名称及治疗情况：- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________3. 兄弟姐妹健康状况：良好 / 一般 / 差若有疾病，请列出疾病名称及治疗情况：- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________- 疾病名称：____________________________________________________治疗情况：____________________________________________________七、其他信息1. 是否有接种疫苗：是 / 否若是，请列出已接种疫苗名称及接种时间：- 疫苗名称：____________________________________________________接种时间：____________________________________________________- 疫苗名称：____________________________________________________接种时间：____________________________________________________2. 是否有手术史：是 / 否若是，请列出手术名称及手术时间：- 手术名称：____________________________________________________手术时间：____________________________________________________- 手术名称：____________________________________________________手术时间：____________________________________________________八、填表人填表日期：XXXX年XX月XX日填表人姓名：XXX 联系电话：XXXXXXXXXXX以上是学生健康档案表的内容，通过填写此表可以全面了解学生的个人基本信息、健康状况、过敏史、生活习惯、心理健康、家族病史以及其他相关信息。

学生及家庭成员健康档案表

学生及家庭成员健康档案表
一、基础健康档案学生基本情况
姓名籍贯专业
性别政治面
貌班级
年龄文化程度所属系部
民族健康状况
身份证号
联系QQ
联系微信
籍贯
省市
邮编
家庭地址近15日实际居住地
址
父亲姓名母亲姓名其他家人1 其他家人2 其他家人3
学生拟返校交通方式
家庭电话
家庭电话
二、家庭主要成员情况
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
联系电话
是否同住 □是□否
□飞机（班次） □火车（车次） □汽车（车次） □动车/高铁（车次） □自驾 □其他
走读生往返家校方式
□公交（班次） □自驾 □其他
三、基本健康情况调查
序号
高危因素
有无情况
备注
1ห้องสมุดไป่ตู้
□有 □无
2
□有 □无
3
□有 □无
4
□有 □无
5
□有 □无
其他说明
备注

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3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。

□过敏药物及食物名称：
□残障者请注明部位及级别：
家长（法定监护人）签字：班主任签字：
学健康档案表
学校：建档日期：年月日
学
生基本资源自料编号：姓名性别民族
出生年月日：年月日
身分证号码：
年级班级
籍贯：省县（市区）
乡（镇）村（居委会）
组。
通讯地址：
身高：体重：血压：
肺活量：视力：左右：
父亲姓名：
联系方式：
母亲姓名：
联系方式：
其它监护人：
联系电话：
家长是否与学生同住一处，请在“□”内打√:
首次发生时间
目前状况
□ 心脏病□ 高血压□ 癫痫
□ 肾病□ 脑炎□ 糖尿病
□ 贫血□ 白血病□ 血友病
□ 精神疾病□ 甲亢□ 输血史
□ 结核病□ 胃溃疡□ 哮喘病
□ 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）
□其它--请注明疾病名称
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□ 手术史手术名称：
年月日
□仍治疗中
□己痊愈
□药物或食物过敏史
□是□否
学
生
健
康
史
一、你现在的身体状况如何？请在对应的“□”内打“√’。
□健康 □重大疾病□重大伤害□特殊疾病
二、能否从事体育锻炼，请在对应的“□”内打“√“。
□能 □可以从事非剧烈体育运动 □不能从事任何体育运动
二、你的孩子现在或曾有下列病症吗？
请在“□”内打√。未做选择视为无病史。
既往病史和现病史