老年高血压
20世纪90年代高血压治疗的重要进展之一,随着社会老年化的加快,社区老年人群中高血压患病率也在不断增加。
它最大的危害在于对全身血管造成长期超极限的额外压力，导致血管的脆性损伤，最终引起血管的破裂、堵塞。资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%，而中老年人的患病率则高达39%。在导致心脑血管意外的危险因素中，吸烟、高血压、高胆固醇血症排在前三位，而对于脑中风，高血压的危害性更是仅次于吸烟，名列第二。我国抽样调查结果显示，现有高血压患者超过1亿人。老年人高血压的患病率高达50%左右，据此统计我国老年人高血压人数高达5000万。每年因高血压导致的心、脑、肾脏疾病而死亡的人数近1200万。心血管疾病是引起死亡的主要原因，高血压作为一个重要的危险因素参与心脑血管事件的发生。因此，关爱老年人健康，就不能忽视老年患者高血压的防治。
那老年高血压的定义是什么呢？
是指年龄>60岁,未服抗高血压药得情况下,动脉血压持续或非同日3次以上超过高血压的诊断标准,即收缩压>140mmhg（18.7kPa）和（或）舒张压〉90mmhg(12.0kPa)者定义为老年高血压。
老年高血压患病率很高，约占50%，其中多数为单纯收缩期高血压，常见原因有下列几种：
⑴老年人喜食含钠高的食品，因为老年人味觉功能减退。
⑵老年人腹部脂肪堆积和向心性肥胖容易发生高血压。
⑶老年人存在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症。
⑷老年人的交感神经活动性高，血中肾上腺素水平较高，但不易排出。
⑸老年人血管弹性降低，血管内膜增厚，常伴有动脉粥样硬化，此为老年人收缩期高血压的主要原因。
⑹老年人肾脏排钠能力降低。
⑺焦虑，紧张，痛苦，愤怒及情绪的压抑，也是老年人高血压的重要因素。
老年人高血压病的临床特点是什么？
老年高血压以收缩压升高为主，舒张压正常或降低。
1.易诱发心力衰竭，老年高血压部分是由年轻时期延续下来的。随着收缩压增高，左心室后负荷心脏作功。心肌肥厚以及心脏收缩功能减低比较明显，故易诱发心力衰竭。 2.血压不稳定、昼夜节律发生变化，一日内收缩压上下波动要达40mmHg，血压变化受情绪影响，可发现夜间血压显著下降。
・继续教育园地・老年高血压的管理李世军关键词：高血压；衰老；心肌梗死；抗高血压药；膳食，限钠；膳食疗法
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９‐０１２６．２０１４．０６．０３４作者单位：１００８５３北京，解放军总医院南楼心血管一科 衰老是人的生命过程中不可避免的自然现象，衰老会造成人生理功能下降，甚至引发疾病。从事老年病学的医务人员发现，老年高血压患者的患病率很高。美国高血压预防、检测、评估及治疗联合委员会第七次报告（ＪＮＣ７）指出，年龄＞６５岁的老年人群中，有＞２／３的人患有高血压。我国年龄≥６０岁人群高血压的患病率为４９％，显著高于中青年人群，平均每２位老年人就有１人患高血压。同时，这一人群也是血压控制率最低的人群。尽管老年高血压的治疗应该遵循高血压治疗的一般原则，但是许多人质疑对老年患者进行严格控制血压的安全性和价值。那么，什么情况下高血压会对年龄＞６５岁的老年人造成危害？什么是老年人“理想的血压”？什么情况下降低血压，危险性会超过益处？什么是最好的老年高血压治疗策略？现从衰老的生理变化、高血压定义、体位性低血压相关性、高血压非药物与药物管理，以及继发性高血压管理等方面进行阐述。１ 衰老对心血管系统的影响年龄相关的解剖和生理变化是独立于疾病发生的，这些变化使人易于发生疾病。心血管系统变化是随着衰老而出现的，这有助于我们理解老年人发生高血压的原因。增龄变化对老年高血压患者左心室射血分数和每搏心输出量影响较小，所以静息心输出量基本保持不变。尽管运动时心率和收缩反应迟钝，但是通过Ｆｒａｎｋ‐Ｓｔａｒｌｉｎｇ机制，心脏收缩末和舒张末容积增加，故心输出量仍然可以维持正常。此外，射血时间延长和年龄相关的血管肥厚和僵硬度变化，会使收缩压和脉压增加。单纯收缩期高血压（ｉｓｏｌａｔｅｄｓｙｓｔｏｌｉｃｈｙｐｅｒ‐ｔｅｎｓｉｏｎ，ＩＳＨ）和脉压增大，可引起心脏负荷增加，舒张期冠状动脉灌注减少，终末器官压力增加，使老年患者容易发生心肌梗死、脑卒中和肾功能衰竭。最后，压力感受器会随着年龄增大而出现反应迟钝的现象，这种变化会损害血管的调节功能，产生位置性低血压、餐后低血压或过高的血压峰值。总之，年龄相关的心血管变化会导致舒张性心力衰竭，增加收缩压和脉压，以及压力感受器变化，这些均会影响老年高血压患者的血压管理。２ 老年高血压定义与降压目标ＪＮＣ７高血压定义为收缩压≥１４０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）和（或）舒张压≥９０ｍｍＨｇ，每次测量血压２次以上，２次随访需要间隔数周，随访至少２次。根据１９９９年ＷＨＯ／国际高血压学会高血压防治指南，年龄≥６０岁、血压持续或３次以上非同日坐位收缩压≥１４０ｍｍＨｇ和（或）舒张压≥９０ｍｍＨｇ，定义为老年高血压。若收缩压≥１４０ｍｍＨｇ，舒张压＜９０ｍｍＨｇ，则定义为老年ＩＳＨ。长期以来，高血压被认为是脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、外周血管病、主动脉夹层、心房颤动和终末期肾病重要的、可治疗的危险因素。在２０世纪５０年代，舒张压被认为是最重要的心血管疾病危险的决定因素。但是，后来的弗莱明翰心脏研究和多重危险因素干预试验研究结果证明，与舒张压相比较，收缩压是评估心血管疾病危险更好的预测因子，特别是老年患者。以往试验证明，当收缩压每降低２０ｍｍＨｇ或收缩压降低至１１５ｍｍＨｇ时，舒张压每降低１０ｍｍＨｇ或降至７５ｍｍＨｇ时，年龄＞６０岁老年患者心血管死亡危险会下降２倍，＞８０岁的高血压患者，也会有明显的心血管获益。但是，需要注意的是，任何年龄组当血压降至＜１１５／７５ｍｍＨｇ时，患者获益的证据较少甚或缺乏确切证据。对弗莱明翰全因和心血管死亡资料的再分析显示，在收缩压达到第８０个百分位数之前，与死亡危险没有相关性，但在达到第８０个百分位数之后，收缩压增加与死亡呈直线相关。这一结果表明，大多数人（尤其是老年人）是不必过度降压治疗的。老年高血压试验欧洲工作组将年龄＞６０岁老年患者，随机分为利尿剂治疗组或安慰剂治疗组，结果显示，积极治疗组患者，总死亡率、心血管和非心血管死亡率较安慰剂组患者明显降低。Ｈｅｌｓｉｎｋｉ老年研究和国际维拉帕米／群多普利研究（ＩＮＶＥＳＴ）结果表明，血压控制的Ｊ型死亡曲线，对老年高血压患者严格降压治疗的恰当性也提出质疑。ＩＮＶＥＳＴ试验系用于调查２项高血压合并冠心病治疗策略的研究，该研究包括许多年龄≥８０岁的患者，对该组患者再次分析的目的是评估严格控制血压对老年患者的影响。这些资料表明，老年患者血压＜１３０／７０ｍｍＨｇ时，需要非常慎重，要考虑发生高危不良心血管事件危险，降压的目标需要考虑到患者的年龄和并发疾病。ＪＮＣ７基于前瞻性研究结果，建议高血压患者血压应降至＜１４０／９０ｍｍＨｇ，对于合并糖尿病或慢性肾病的患者，血压要降至＜１３０／８０ｍｍＨｇ。但ＪＮＣ８指南认为，旧版指南中的上述建议缺乏充分依据，对心血管风险水平增高的高血压患者，进行更为严格的血压控制，可能不会使患者有更多获益。新指南仅根据年龄对降压目标值进行了区分：年龄≥６０岁的患者血压目标值为＜１５０／９０ｍｍＨｇ。如果年龄≥６０岁的患者收缩压降至＜１４０ｍｍＨｇ，但是耐受性很好，没有副作用，并且不影响生活质量，治疗方案不需要调整。年・０７６・中华老年心脑血管病杂志２０１４年６月第１６卷第６期 ＣｈｉｎＪＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ，Ｊｕｎ２０１４，Ｖｏｌ１６，Ｎｏ．６龄＜６０岁者（≥１８岁）的患者血压目标值为＜１４０／９０ｍｍＨｇ。糖尿病和慢性肾病患者的降压目标值同样为＜１４０／９０ｍｍＨｇ。根据２０１３年欧洲高血压指南，对于初始收缩压＞１６０ｍｍＨｇ老年高血压患者，收缩压应降至１４０～１５０ｍｍＨｇ；根据年龄是否＞８０岁，指南做了进一步推荐：＜８０岁的患者指南建议将收缩压降至＜１４０ｍｍＨｇ；＞８０岁的患者指南建议将收缩压应降至１４０～１５０ｍｍＨｇ。３ 继发性高血压大多数老年高血压患者是原发性高血压。部分患者高血压存在明确的、可纠正的因素，也即继发性高血压。ＥｄｗａｒｄＯｎｕｓｋｏ建立了一个简单的、便于记忆的继发性高血压诊断图表，即ＡＢＣＤＥ简表。Ａ：准确的诊断；阻塞性呼吸睡眠暂停综合征；醛固酮增多症；Ｂ：肾动脉杂音（提示肾动脉狭窄）；肾功能恶化（肾实质疾病）；Ｃ：儿茶酚胺过多（嗜铬细胞瘤，过度应激）；主动脉缩窄；库兴综合征；Ｄ：药物（非甾体类抗炎药物）；酒精摄入；雌激素；抗充血药；Ｅ：红细胞增多症；内分泌失调（甲状腺素、甲状旁腺素、生长激素失调）。要确保血压袖带型号正确，除了测量坐位血压以外还要测量站立血压。老年患者假性高血压是很常见的，大多由年龄相关的动脉粥样硬化和血管改变引起。假性高血压患者处于心血管疾病高度危险之中，他们很可能发生因血压过度降低而带来的副作用。当我们考虑假性高血压时，应该进行Ｏｓｌｅｒ手法检测，尽管这种方法的敏感性和特异性不高。此外，白大衣高血压在老年患者也是很常见的，动态血压监测对于防止血压过度降低是很必要的。老年高血压评估：要从整个病史开始，包括爱泼沃斯嗜睡量表、有无阻塞性呼吸睡眠暂停综合征、回顾所有处方药物和非处方药物、烟草和酒精摄入定量。体格检查：应侧重心血管系统检查，包括脉搏、血管杂音和眼底情况。实验室评估：其顺序是基于病史和体格检查的结果，但通常包括肾功能、全血细胞计数、尿液分析、甲状腺激素水平和１２导联心电图分析。继发性高血压治疗：主要是纠正潜在的原因和抗高血压药物的使用。４ 体位性低血压与餐后低血压正常情况下，年龄相关的心血管改变和疾病均会导致老年患者产生体位性低血压。餐后低血压和体位性低血压可能不易辨别。这是老年高血压管理中需要慎重考虑的另一个原因。体位性低血压与多种不良后果有关，包括反复的跌倒和心血管及全因死亡危险增加。虚弱的老年人发生体位性低血压的危险是最高的。每例患者均应测量站立血压，以除外体位性低血压。抗高血压药物应该在几周之内缓慢滴定剂量，经常坚持家测血压。可考虑停用那些会引起体位性低血压的其他药物，并应用非药物干预措施，如避免低盐饮食、过度疲劳和快速站立。餐后低血压，是由于进餐后引起血管舒张的降钙素基因相关肽释放增加所致，餐后低血压往往与有关跌倒并可使生存率降低。对于反复晕厥或跌倒的患者（特别是在清晨），进行餐后低血压检查是重要的，因为这种情况很适宜接受葡萄糖苷酶抑制剂治疗，这种药物会减慢血管舒张激素的释放。５ 老年高血压的非药物管理ＪＮＣ７建议，当首次发现高血压时，就应进行生活方式干预，而不考虑药物治疗。这些干预措施包括减轻体重（体重每降低１０ｋｇ，收缩压可降低５～２０ｍｍＨｇ）及高血压膳食防治法，即ＤＡＳＨ（ＤｉｅｔａｒｙＡｐｐｒｏａｃｈｅｓｔｏＳｔｏｐＨｙｐｅｒｔｅｎ‐ｓｉｏｎ）饮食计划，收缩压可降低８～１４ｍｍＨｇ，同时还须适度酒精摄入，收缩压可降低２～４ｍｍＨｇ。但是，支持这一建议的大多数试验缺乏老年人资料。在一项针对年龄在６０～８０岁的老年患者完成的随机试验中，评估了降低体重、限制盐摄入对血压控制和心血管后果的作用。在老年人非药物干预试验中，入选平均年龄６６．５岁接受药物治疗的老年高血压患者，随机将他们分为普通药物治疗和在营养学专家及运动专家指导下进行限制盐摄入（＞１．８ｇ／ｄ）和（或）体重降低（≥４．５ｋｇ）。在非药物干预组患者中，很大一部分人能够成功的停用降压药物，２组间心血管事件发病率差异无统计学意义。在６０～６９岁限制盐摄入的患者，血压降低的平均值与普通治疗组显著不同。在７０～８０岁的患者血压降低的平均值２组间差异无统计学意义。老年高血压患者存在年龄相关的动脉僵硬度改变，非药物干预可减轻动脉僵硬度从而降低血压。能够改善动脉结构的饮食方法中包括蒜粉：即５０～８０岁的健康人，平均７年间每天摄入３００～９００ｍｇ大蒜片；亚油酸每天摄入２０ｇ亚麻油的人造黄油产品，共４周；鱼油：基于１０个胶囊鱼油对比橄榄油６周的交叉设计研究；膳食同种细胞溶解素：规律摄入植物雌激素。对老年高血压患者，建议进行规律的有氧运动，全麦饮食，水果、蔬菜和中度酒精摄入。推荐老年患者饮食限制或体重降低时必须谨慎，特别是那些衰老和骨质疏松的患者。６ 老年高血压患者药物管理当调整生活方式不能使血压降至目标值时，应该考虑应用药物治疗。选择降压药物时，会受到多种因素影响，包括药物价格、服药是否方便（最好１／ｄ给药）、患者耐受性以及其他合并疾病。此外，还应谨慎应用多种药物联合降压治疗，因为多种药物联合应用时，药物间的相互作用会增加，服药依从性下降。一项研究显示，８２％接受了≥６种药物联合治疗的老年患者，均出现药物间的相互作用。最近３０多年来，有许多关于老年患者多种药物联合应用的安全性和有效性研究。多个试验获得的血压目标值较ＪＮＣ７推荐的高，但仍然显示出降压治疗的益处。２０１０年的一项研究荟萃分析了１５项临床试验，入选患者平均年龄为６３～８４岁，分别报道了≥６０岁年龄组和≥８０岁年龄组心血管事件发病率和病死率资料。其中＞７０％的试验，应用噻嗪类利尿剂作为一线降压药物。所有年龄组患者的心血管发病率显著降低。≥６０岁年龄组患者的脑血管死亡率显著减少，但是≥８０岁年龄组患者脑血管病死率无明显变化（表１）。ＪＮＣ７推荐噻嗪类利尿剂作为初始治疗药物，血管紧张素转换酶抑制剂（ＡＣＥＩ）、血管紧张素受体拮抗剂（ＡＲＢ）、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（ＣＣＢ）也可作为初始降压药物。然而，尽管有ＪＮＣ７的建议和有力证据，但噻嗪类利尿剂作为初始降压药物在临床应用中仍然很少。有证据显示，所有年・１７６・中华老年心脑血管病杂志２０１４年６月第１６卷第６期 ＣｈｉｎＪＧｅｒｉａｔｒＨｅａｒｔＢｒａｉｎＶｅｓｓｅｌＤｉｓ，Ｊｕｎ２０１４，Ｖｏｌ１６，Ｎｏ．６
老年高血压治疗原则
对于55—79岁患者和80岁以上患者，降压治疗的目标血压均为SBP≤140mmHg，对于55—79岁患者，应将血压严格控制在SBP≤140mmHg，但对于80岁以上患者，如患者耐受良好，血压控制在SBP140—145mmHg也可以接受。
生活方式改善
无合并症 有合并症 血压上未达标
开始药物降压
高血压1级
SBP:140-159mmHg或DBP:90-99mmHg
ACEI,ARB,钙拮抗剂，利尿剂，单药或联合 高血压2级
SB:≥160mmHg或
DBP:≥90mmHg
大多患者需联合应用两种降压药物才能达标。联合使用氨氯地平和ACEI/ARB可能优于与利尿药的联用，但两种方案均可选用。 起始药物选用（需联合）
—噻嗪利尿剂,βblockers
ACEI,ARB,钙拮抗剂，醛固酮受体拮抗剂
—βblockers ACEI,ARB,醛固酮受体拮抗剂
—噻嗪利尿剂,βblockers
ACEI,钙拮抗剂
—βblockers,钙拮抗剂
—βblockers，ACEI,ARB,
噻嗪利尿剂，钙拮抗剂
—ACEI,ARB,钙拮抗剂，噻嗪利尿剂，βblockers
—ACEI,ARB
—噻嗪利尿剂，ACEI,ARB
钙拮抗剂
—调控血压 合并疾病
—心力衰竭
—心肌梗死后
—冠心病
—心绞痛
—主动脉瘤
—糖尿病
—慢性肾病
—卒中二级预防
—早期痴呆
血压上未达标
调整降压药剂量，加用其他种类药物直到血压达标
请高血压专科医生会诊
老年高血压
1老年高血压的特点
11收缩压增高，脉压增大〔2〕
随着增龄，大动脉中层弹力纤维减少，胶原含量增多，中层钙质沉着，内膜纤维斑块形成使动脉管腔变窄、腔/壁比值和管腔面积下降，血管硬度增高，弹性下降，使得收缩期血液流入时压力更高。另外动脉硬化引起脉搏波增大和波反射提前到达，反射波落在大动脉压力波的时相从舒张期提前到收缩期，导致迟发的收缩期波峰出现，严重时反射波压力可超过40mmHg。而且大动脉舒张期压力失去了反射波的协同作用，衰减加速，舒张压下降。收缩压增高，舒张压下降，导致脉压增大，而脉压增大与脑卒中、心肌梗死的发生密切相关。
12血压变异性大、易发生低血压
老年人因为压力感受器调节血压敏感性减退，动脉壁硬度增加，顺应性下降，造成昼夜、季节和体位变化时血压波动较大，收缩压尤其明显。在变动体位时（从蹲位到站位或起床后由卧位到站位）如速度偏快，可发生头昏甚至跌倒，通常此时收缩压下降超过20mmHg或平均动脉压降低10%以上，称体位性低血压。另外随着年龄的增加，人体激素包括血浆肾素、血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）及醛固酮的水平下降，β受体敏感性也降低，通过神经体液机制调节有效血容量的水平差，容易发生低血容量性低血压。故要求医护人员不能以1次血压测量结果来判定血压是否正常，如患者有不适感觉应随时监测血压。
13合并症及并发症多
老年高血压患者常合并糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、肥胖症等，所以动脉粥样硬化进展快。老年高血压患者若血压长期控制不理想，易引起多种并发症，如：心肌肥厚、心绞痛、心肌梗死、脑卒中、肾功能异常、间歇性跛行等，其心血管病死亡率以及总死亡率显著高于同龄正常人。 即普通袖带式血压计所测血压值明显高于动脉内血压直接测量数值，其原因与动脉粥样硬化相关。一般有以下2种情况：第一种情况为直接测压完全正常，但袖带测压高于正常，如果发现老年人血压读数高，但无靶器官受累，周围血管触诊时缺乏弹性感，应怀疑假性高血压；第二种情况为直接测压高于正常，但袖带测压更高，临床上如发现肱动脉、桡动脉触诊有条索感，X光胸片提示主动脉强直、僵硬、钙化者，可能袖带式血压计所测血压并非患者真实的血压。此时可用Osler法〔3〕鉴别假性高血压：先触知患者肱动脉或桡动脉，再将气袖加压至超过收缩压10～20mmHg，此时若能触知肱动脉或桡动脉者为Osler阳性，提示患者有显著动脉粥样硬化，其血压计所测值可高于动脉内实测值约10～15mmHg左右。
