领取基本医疗保险个人账户方式申请表

定点药店基本医疗保险个人账户结算办事指南一、适用范围XX区定点药店基本医疗保险个人账户结算的事项概况、法定依据、申请条件、申请材料、办理流程、及依据.适用于XX区定点药店基本医疗保险个人账户结算事项办理.二、事项概况三、法定依据事项办理应遵循《**市城镇职工基本医疗保险办法》。

四、申请条件应为在XX区范围内的定点药店。

五、申请材料申请材料应包括**市二版系统生成文件．六、办理流程1、申请人应持申请材料向区人社局医保大厅窗口或XX乡镇人社局设立的分中心窗口提出申请，经工作人员初审通过，当场受理;不符合受理条件的,当场一次性告知申请人应当补正的全部材料。

2、医保经办人应核定资料并打印本月费用结算单，交由科室负责人及分管领导审批和签字确认。

3、药店经办人应在区人社局社保大厅医疗保险窗口或XX乡镇人社局设立的分中心窗口领取签字XX后的结算单并签字确认,业务办结。

七、及依据无。

XX定点医疗机构住院医疗费用结算办事指南一、适用范围XX区定点医疗机构住院医疗费用结算的事项概况、法定依据、申请条件、申请材料、办理流程、及依据。

适用于XX区定点医疗机构住院医疗费用结算事项办理。

二、事项概况三、法定依据《**市城镇职工基本医疗保险办法》；《**市城乡居民基本医疗保险暂行办法》。

四、申请条件应为在XX区范围内的定点医疗机构。

五、申请材料1、定点医疗机构住院费用结算申请单;2、申请时间段内每个住院患者的报销、出院证、费用清单，特殊检查报告;３、单位非经营性。

六、办理流程1、定点医疗机构经办人应持申请材料向区医疗保险事业XX提出申请，经工作人员在30日按规定审核通过后,打印定点医疗机构住院费用拨付单，由科室负责人及分管领导签字后到XX拨付。

2、经办人审核申请资料后应打印《定点医疗机构住院费用拨付单》，由科室负责人及分管领导审批签字后拨付。

3、工作人员应在窗口发件,办结业务。

七、及依据无.XX手术费支付审核办事指南一、适用范围XX区手术费支付审核的事项概况、法定依据、申请条件、申请材料、办理流程、及依据。

领取医保个人账户余额授权委托书
尊敬的医保部门：
本人（姓名），（身份证号码），是参加了贵单位提供的城镇职工基本医疗保险的参保人员。

在此，我特此委托我的亲属（姓名），（身份证号码），作为我的授权代表，代我领取医保个人账户余额。

本人因（原因），不便亲自前往医保部门办理领取医保个人账户余额的手续，特此委托上述亲属代为办理。

本人对亲属的委托行为表示充分授权，并对其代办行为承担一切法律责任。

授权代表在代领医保个人账户余额时，应向贵单位提供以下材料：
1. 本人的身份证复印件；
2. 授权代表的身份证复印件；
3. 授权委托书原件；
4. 其他贵单位要求提供的相关材料。

授权代表在代领医保个人账户余额时，应保证所提供的材料真实、完整、有效。

如因材料不真实、不完整、无效或其他原因导致无法办理领取手续，本人愿意承担相应责任。

授权代表在代领医保个人账户余额后，应将领取的款项及时、足额支付给本人。

如授权代表未按约定支付款项，本人有权依法追究其法律责任。

本授权委托书自签署之日起生效，有效期至授权代表办理完毕领取医保个人账户余额手续之日止。

特此委托！
授权人：（签名）
日期：年月日。

广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表城居免缴人员（由民政或残联街道部门 工作人员填写，可多选， 请打V ）*参加城乡居民社会医疗保险年度★如新生儿从出生到办理参保登记时跨 2018、2019两个年度的, 需在出生次月起 6个月内（指自然月）同时参加 2018、 2019 两个年度的城乡居民医保并缴费到账，方可追溯待遇。

新生儿监护人签名：_ —*银行扣费账户信息★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以 确保银行扣费成功。

因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户， 或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂失、 锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医保经办 机构不承担任何责任。

“ * ”、“ -”等字符请勿填写。

□光大银行 □农业银行□广州银行□建设银行 □工商银行□广发银行 □中国银行□交通银行□招商银行 □广州农商银行所属区（单位填写）：所属单位社保编号（单位填写）所属单位名称（单位填写）*姓名 *证件类型 *证件号码 学籍号（在校中小学生必填）*性别 *户籍所属区 *户口所在地 *居住地址基本信息 *个人身份（单选，请打V ）□身份证 □护照□港澳台通行证个人（社保）编号□其他（请注明□男 □女 （国籍）*民族 *户口性质市区*出生日期□本地非农业户口街道/镇□本地农业户口合作社居委/村*手机号码（如有变更，请及时前来修改）□学龄前儿童（未满6周岁本市户籍儿童）□其他未成年人（6周岁至18周岁的本市户籍非在校就读居民）□中小学生（在本市中小学校全日制就读学生 ）□城镇非从业居民（男满18周岁至60周岁，女满18周岁至55周岁的本市户籍非从业居民） □老年居民（男年满60周岁以上，女年满55周岁以上的本市户籍居民）第一联业务受理部门留存□最低生活保障对象 □低收入困难家庭成员 □孤儿 □城镇“三无”人员□农村五保供养人员 □社会福利机构收养的政府供养人员 □持证重度残疾人□持证三、四级残疾人□享受抚恤补助的优抚对象 □因公牺牲或病故人民警察的遗属□持证计划生育特殊困难家庭成员□ 2018年城乡居民医保年度 （2018.01 — 2018.12） □ 2019年城乡居民医保年度 （2019.01 — 2019.12）如为出生6个月内的新生儿，选择是否追溯从出生之日至今的医保待遇？ □是□否户名： 开户行： 银行账号：第二联参保人留存*选择社保卡发卡银行（如已领取社保卡则无需选择）【填表说明】1. 本申请表用于本市户籍居民以个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。

2-城镇职工基本医疗保险参保登记表2-城镇职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.联系方式：6.现住址：7.户籍所在地：8.最高学历：9.婚姻状况：10.紧急联系人姓名：11.紧急联系人方式：二、参保信息1.参保单位名称：2.单位社会统一信用代码：3.参保单位联系方式：4.单位地质：5.参保时间：6.参保类型：●城镇职工基本医疗保险●大额医疗费用补充保险●生育保险●职工意外伤害保险●门诊统筹●其他三、医疗服务人员选择1.选择医疗机构类型：●综合医院●中医院●社区卫生服务中心●诊所2.选择医疗服务人员：●一级医生●二级医生●三级医生●护士●医技人员四、参保缴费方式1.缴费方式：●基本医疗保险费用由单位代缴●基本医疗保险费用由个人缴纳●其他2.缴费比例：●单位缴费比例：●个人缴费比例：五、保险待遇及报销范围1.住院费用报销比例：2.门诊费用报销比例：3.特殊疾病的特殊待遇：●门特病种●慢病管理●重大疾病补充医疗保险●其他六、申请附属文件清单1.联系复印件：2.学历证明复印件：3.婚姻证明复印件：4.参保单位介绍信：5.其他相关证明材料：附件：1.附件1：参保单位介绍信2.附件2：相关证明材料法律名词及注释：1.城镇职工基本医疗保险：指在城镇就业的职工及其家属参加的基本医疗保险制度。

2.大额医疗费用补充保险：为了解决基本医疗保险报销比例不足以覆盖高额医疗费用的问题，可以额外购买的一种保险，用于补充基本医疗保险的报销比例。

3.生育保险：为女职工在生育期间提供医疗保障的一项保险制度。

4.职工意外伤害保险：为职工在工作期间发生意外事故导致伤害或残疾提供医疗保障的一项保险制度。

5.门诊统筹：将门诊医疗费用纳入统一管理，通过门诊统筹基金实现门诊费用报销的一种医保政策。

本文档涉及附件：1.参保单位介绍信2.相关证明材料。

领取基本医疗保险个人账户方式申请表社会保险登记证编码：110105015647
基本医疗保险个人帐户资金领取
方式邮政寄送（）
邮政储蓄（）
开户邮局局名存折主帐号
开户邮局邮政
编码
姓名身份证号码长期工作或长期居住地地址工作或居住地邮政编码
唯一号业务部联系电话参保人本人签字（盖章）
填表说明：
1、此表为长期驻外和退休异地安置人员填写，一式三份，两份寄给您所在单位，一份自留备查（今后如果调整领取方式或者修改表内的有关信息，可按此表的格式填写寄给您所在单位）。

2、选择“邮政寄送”方式的，有关“开户邮局局名、存折主帐号、开户邮局邮政编码”栏目不填；
选择“邮政储蓄”方式的，表内的所有栏目内容均必须填写。

3、选择“邮政储蓄”方式的，姓名一栏填写应与开户户名一致。

4、请使用钢笔或者签字笔填写此表，注意字迹工整清楚，请勿修改涂抹。

异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表一.个人基本信息1. 姓名：2. 联系号码：3. 出生日期：4. 性别：5. 方式号码：6. 家庭住址：7. 邮箱：二.参保信息1. 参保地点（城市/区县）：2. 参保时间：3. 参保单位/个体经营者/自由职业者/无业：三.异地居住证明（请提供以下其中一种证明材料）1. 户口本：2. 私人住宅租赁合同：3. 房产证明：4. 异地居住地社区居住证明：四.申请理由1. 异地居住原因：2. 是否与家人分居：3. 婚姻状况：4. 是否有未成年子女：5. 家庭经济状况：五.就医情况1. 主要疾病名称及诊断：2. 医院/医生名称：3. 就诊时间段：4. 就诊地点（城市/区县）：5. 就诊费用明细：六.申请附件1. 异地居住证明材料（请在相应选项前打勾）：（）户口本（）私人住宅租赁合同（）房产证明（）异地居住地社区居住证明2. 其他支持材料（请在相应选项前打勾）：（）疾病诊断证明（）医院门诊病历（）住院病历（）费用发票或凭证七.法律名词及注释1. 参保地点：指参保人所在的城市或区县。

2. 异地居住证明：根据异地居住地的要求，需要提供户口本、租赁合同、房产证明或社区居住证明等证明材料，以证明申请人在异地居住。

3. 疾病诊断证明：通过医生的诊断，确认申请人的疾病名称和诊断结果的证明文件。

4. 医院门诊病历：记录申请人在门诊就诊时的病历文件，包括诊断结果、医嘱等信息。

5. 住院病历：记录申请人在住院期间的病历文件，包括入院记录、出院记录、手术记录等信息。

6. 费用发票或凭证：用于证明申请人就医期间产生的费用，包括医药费、检查费、手术费等的发票或相关凭证。

基本医疗保险关系转移接续联系函
（此表由转入地社会保险经办机构填写并提供给转出地社会保险经办机构）
编号：
原在你处的参保人员，因流动就业等原因，现申请将其基本医疗保险关系转移至我处。

若无不妥，请按相关规定办理转移手续。

经办人（签章）：转入地社会保险经办机构名称（章）：
联系电话：日期：年月日
注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。

②本函一式两联。

一联发给转出地经办机构，一联转入地经办机构留存。

西城区社保中心：我单位职工（）正确公民身份证号码（）在现社保系统中存在以其它身份证号码缴纳的基本医疗保险账户，经我单位核实及职工本人确认，账户均属同一职工，现申请将其基本医疗保险账户进行合并。

其它身份证号码及对应姓名：职工确认：申请单位：（公章）年月日办理流程：第一步、核实有无重复缴费情况。

注：若存在重复缴费需按相关流程先行办理退费手续。

第二步、社保登记科业务窗口办理原身份证号码改派号手续。

1.审核申报材料，确认此多个身份证号码确属同一人；2.申报单位需填报《北京市社会保险个人信息变更登记表》。

改派后登记身份证号码为（）社保经办人：（）第三步、将此申请表及相关证明材料交至账户业务窗口，由账户业务窗口报市中心审核。

注：1.办理时需依实际情况由申报单位提交可证明多个身份证号码为同一人的证明材料（需两份分别在第二及第三步办理时提交）。

如：公安部门变更身份证号码的证明；以错误身份证号码缴费单位的证明等。

2.该职工其他身份号码的医保账户在需在西城区（可为减员状态），若需增减员请填报相应表格。

西城区社保中心：我单位职工（张三）正确公民身份证号码（110102XXXXXXXXXXX2）在现社保系统中存在以其它身份证号码缴纳的基本医疗保险账户，经我单位核实及职工本人确认，账户均属同一职工，现申请将其基本医疗保险账户进行合并。

其它身份证号码及对应姓名：张三110102XXXXXXXXXXX4职工确认：张三申请单位：（公章）XXXX年XX月XX日办理流程：第一步、核实有无重复缴费情况。

注：若存在重复缴费需按相关流程先行办理退费手续。

第二步、社保登记科业务窗口办理原身份证号码改派号手续。

1.审核申报材料，确认此多个身份证号码确属同一人；2.申报单位需填报《北京市社会保险个人信息变更登记表》。

改派后登记身份证号码为（998102XXXXXXXXXXX4）社保经办人：（XXX ）第三步、将此申请表及相关证明材料交至账户业务窗口，由账户业务窗口报市中心审核。

尊敬的医保部门：
您好！我是XXX，现年45岁，因患有慢性疾病，长期需要药物治疗。

为了减轻家庭经济负担，保障我的基本医疗需求，我特此向贵部门申请加入基本医疗保险。

首先，请允许我简要介绍一下我的病情。

我患有高血压病史已有10年，近年来病情逐渐加重，经常出现头痛、眩晕等症状。

此外，我还患有糖尿病，需要定期注射胰岛素并进行药物治疗。

这些疾病不仅给我的身体带来了痛苦，也给家庭带来了沉重的经济负担。

作为一名普通劳动者，我一直积极参加工作，努力为社会做出贡献。

然而，高昂的医疗费用让我感到力不从心。

我曾尝试通过商业医疗保险来解决医疗问题，但高昂的保费让我难以承受。

在此背景下，我希望能够加入基本医疗保险，以便获得一定的医疗费用报销，减轻家庭经济负担。

我相信，在我国的医疗保障体系下，我的基本医疗需求能够得到满足。

同时，我也深知医疗保险的重要性。

通过参加医疗保险，不仅可以降低个人的医疗风险，还可以提高整个社会的医疗保障水平。

因此，我郑重向贵部门提出申请，希望批准我加入基本医疗保险。

为了便于贵部门审核我的申请，我特此提供以下材料：
1. 我的身份证复印件；
2. 近期医院出具的病情诊断书；
3. 近一年的医疗费用单据；
4. 医疗保险申请表。

在此，我真诚希望能够得到贵部门的支持和帮助。

我相信，在医疗保险的保障下，我能够更好地治疗疾病，重返工作岗位，继续为社会做出贡献。

最后，感谢贵部门对我的申请予以关注，期待您的回复。

此致
敬礼！
申请人：XXX
年月日。