领取基本医疗保险个人账户方式申请表

异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系号码：
联系方式：
居住地质：
户口所在地：
二、申请人就医情况
就医地点：
就医原因：
就医时间：
就医医院名称：
就医医生姓名：
就医诊断：
就医费用：
三、申请人与就医地的关系证明
关系证明材料附件：
1.申请人与就医地居民的证明文件原件复印件；
2.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料原件复印件；
3.其他相关证明材料原件复印件（如结婚证、出生证明等）。

四、申请人的银行账户信息
开户银行名称：
所属支行名称：
银行账户户主姓名：
银行账户号码：
五、申请人的保险情况
保险公司名称：
保险合同编号：
保险生效日期：
保险期限：
保险费用：
附件：
1.申请人联系复印件；
2.申请人户口本复印件；
3.申请人与就医地居民的相关证明复印件；
4.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料复印件；
5.其他相关证明材料复印件（如结婚证、出生证明等）。

法律名词及注释：
1.异地居住人员：指因工作、求学、安置、投资等原因在非户籍所在地居住的人员。

2.医疗保险：指国家提供的，用以保障公民因疾病、医疗事故或年老体弱所致的医疗费用的保险制度。

3.就医地：指申请人所在的非户籍所在地的就诊地点。

4.关系证明文件：指证明申请人与就医地居民之间关系的文件，如结婚证、亲属关系证明等。

领取医保个人账户余额授权委托书
尊敬的医保部门：
本人（姓名），（身份证号码），是参加了贵单位提供的城镇职工基本医疗保险的参保人员。

在此，我特此委托我的亲属（姓名），（身份证号码），作为我的授权代表，代我领取医保个人账户余额。

本人因（原因），不便亲自前往医保部门办理领取医保个人账户余额的手续，特此委托上述亲属代为办理。

本人对亲属的委托行为表示充分授权，并对其代办行为承担一切法律责任。

授权代表在代领医保个人账户余额时，应向贵单位提供以下材料：
1. 本人的身份证复印件；
2. 授权代表的身份证复印件；
3. 授权委托书原件；
4. 其他贵单位要求提供的相关材料。

授权代表在代领医保个人账户余额时，应保证所提供的材料真实、完整、有效。

如因材料不真实、不完整、无效或其他原因导致无法办理领取手续，本人愿意承担相应责任。

授权代表在代领医保个人账户余额后，应将领取的款项及时、足额支付给本人。

如授权代表未按约定支付款项，本人有权依法追究其法律责任。

本授权委托书自签署之日起生效，有效期至授权代表办理完毕领取医保个人账户余额手续之日止。

特此委托！
授权人：（签名）
日期：年月日。

员工医疗保险申请表
员工医疗保险申请表
尊敬的员工，
为了确保您的健康和福利，我们提供了员工医疗保险计划。

请您填写以下申请表，以便我们为您办理医疗保险。

个人信息：
1. 姓名：
2. 员工编号：
3. 联系电话：
4. 电子邮箱：
5. 家庭住址：
家庭成员信息：
请提供您的家庭成员的以下信息：
1. 姓名：
2. 与员工的关系：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 是否需要加入医疗保险计划：
医疗保险计划选择：
请选择您希望加入的医疗保险计划（请在方框内打勾）：
1. 基本医疗保险计划：
- 保险费用：每月XX元
- 医疗保险范围：包括基本医疗费用和住院费用
2. 综合医疗保险计划：
- 保险费用：每月XX元
- 医疗保险范围：包括基本医疗费用、住院费用和特殊医疗费用（如手术费用、特殊治疗费用等）
申请理由：
请简要说明您加入医疗保险计划的理由和期望的保险福利：
注意事项：
1. 请确保填写的信息准确无误，以便我们为您办理医疗保险。

2. 请在申请表上签字确认填写的信息真实有效。

3. 请将填写好的申请表提交给人力资源部门。

感谢您的配合！如有任何疑问，请随时与我们联系。

人力资源行政专家
日期：。

西城区社保中心：我单位职工（）正确公民身份证号码（）在现社保系统中存在以其它身份证号码缴纳的基本医疗保险账户，经我单位核实及职工本人确认，账户均属同一职工，现申请将其基本医疗保险账户进行合并。

其它身份证号码及对应姓名：职工确认：申请单位：（公章）年月日办理流程：第一步、核实有无重复缴费情况。

注：若存在重复缴费需按相关流程先行办理退费手续。

第二步、社保登记科业务窗口办理原身份证号码改派号手续。

1.审核申报材料，确认此多个身份证号码确属同一人；2.申报单位需填报《北京市社会保险个人信息变更登记表》。

改派后登记身份证号码为（）社保经办人：（）第三步、将此申请表及相关证明材料交至账户业务窗口，由账户业务窗口报市中心审核。

注：1.办理时需依实际情况由申报单位提交可证明多个身份证号码为同一人的证明材料（需两份分别在第二及第三步办理时提交）。

如：公安部门变更身份证号码的证明；以错误身份证号码缴费单位的证明等。

2.该职工其他身份号码的医保账户在需在西城区（可为减员状态），若需增减员请填报相应表格。

西城区社保中心：我单位职工（张三）正确公民身份证号码（110102XXXXXXXXXXX2）在现社保系统中存在以其它身份证号码缴纳的基本医疗保险账户，经我单位核实及职工本人确认，账户均属同一职工，现申请将其基本医疗保险账户进行合并。

其它身份证号码及对应姓名：张三110102XXXXXXXXXXX4职工确认：张三申请单位：（公章）XXXX年XX月XX日办理流程：第一步、核实有无重复缴费情况。

注：若存在重复缴费需按相关流程先行办理退费手续。

第二步、社保登记科业务窗口办理原身份证号码改派号手续。

1.审核申报材料，确认此多个身份证号码确属同一人；2.申报单位需填报《北京市社会保险个人信息变更登记表》。

改派后登记身份证号码为（998102XXXXXXXXXXX4）社保经办人：（XXX ）第三步、将此申请表及相关证明材料交至账户业务窗口，由账户业务窗口报市中心审核。

成都市职工参加社会保险申请表成都市职工参加社会保险申请表个人基本信息：1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.现住址：6.联系方式：7.入职日期：8.所在单位：9.单位地质：申请参加社会保险类型：1.社会养老保险：- 参保时间：- 缴费基数：- 养老保险账户号： - 养老保险参保单位：2.基本医疗保险：- 参保时间：- 缴费基数：- 缴费比例：- 医疗保险账户号： - 医疗保险参保单位：3.工伤保险：- 参保时间：- 缴费基数：- 缴费比例：- 工伤保险账户号： - 工伤保险参保单位：4.失业保险：- 参保时间：- 缴费比例：- 失业保险账户号： - 失业保险参保单位：申请材料：1.联系复印件：2.入职证明：3.缴费证明：4.其他相关证明材料：附件：1.社会养老保险法：- 注释1：- 注释2：2.基本医疗保险法：- 注释1：- 注释2：3.工伤保险法：- 注释1：- 注释2：4.失业保险法：- 注释1：- 注释2：请在填写完上述信息后，将申请表和所需材料一并提交至相关部门办理。

附注：1.社会养老保险法：社会养老保险法是我国用于保障职工老年生活的法律。

根据该法，参保人应按规定时间和缴费基数缴纳养老保险费用，并将其个人账户内的养老保险金用于退休后的生活保障。

2.基本医疗保险法：基本医疗保险法是我国用于保障职工医疗费用的法律。

根据该法，参保人应按规定时间和缴费基数缴纳医疗保险费用，并享受医疗保险的待遇。

3.工伤保险法：工伤保险法是我国用于保障职工因工受伤或患职业病而获得医疗救治、工伤补助和康复服务的法律。

根据该法，参保人在工作过程中发生工伤，可以享受工伤保险的待遇。

4.失业保险法：失业保险法是我国用于保障职工失业后生活保障的法律。

根据该法，参保人在失业期间可以享受失业保险金的待遇。

尊敬的医保部门：
您好！我是XXX，现年45岁，因患有慢性疾病，长期需要药物治疗。

为了减轻家庭经济负担，保障我的基本医疗需求，我特此向贵部门申请加入基本医疗保险。

首先，请允许我简要介绍一下我的病情。

我患有高血压病史已有10年，近年来病情逐渐加重，经常出现头痛、眩晕等症状。

此外，我还患有糖尿病，需要定期注射胰岛素并进行药物治疗。

这些疾病不仅给我的身体带来了痛苦，也给家庭带来了沉重的经济负担。

作为一名普通劳动者，我一直积极参加工作，努力为社会做出贡献。

然而，高昂的医疗费用让我感到力不从心。

我曾尝试通过商业医疗保险来解决医疗问题，但高昂的保费让我难以承受。

在此背景下，我希望能够加入基本医疗保险，以便获得一定的医疗费用报销，减轻家庭经济负担。

我相信，在我国的医疗保障体系下，我的基本医疗需求能够得到满足。

同时，我也深知医疗保险的重要性。

通过参加医疗保险，不仅可以降低个人的医疗风险，还可以提高整个社会的医疗保障水平。

因此，我郑重向贵部门提出申请，希望批准我加入基本医疗保险。

为了便于贵部门审核我的申请，我特此提供以下材料：
1. 我的身份证复印件；
2. 近期医院出具的病情诊断书；
3. 近一年的医疗费用单据；
4. 医疗保险申请表。

在此，我真诚希望能够得到贵部门的支持和帮助。

我相信，在医疗保险的保障下，我能够更好地治疗疾病，重返工作岗位，继续为社会做出贡献。

最后，感谢贵部门对我的申请予以关注，期待您的回复。

此致
敬礼！
申请人：XXX
年月日。

办理退休医疗保险申请填写审核领取退休医疗保险是为了保障退休人员在享受安稳晚年生活的同时，能够得到及时有效的医疗保障。

为了顺利办理退休医疗保险申请并成功领取，下面将详细介绍申请表的填写和审核流程。

一、申请表的填写1. 个人信息部分：（1）填写姓名：请填写申请人的真实姓名，务必与身份证上的姓名保持一致。

（2）填写性别：请填写申请人的性别，选择男性或女性。

（3）填写出生日期：请根据身份证上的出生日期填写，要注意正确填写年、月、日。

（4）填写身份证号码：请填写申请人的身份证号码，务必保证准确无误。

2. 家庭信息部分：（1）填写配偶姓名：如果申请人有配偶，请填写配偶的真实姓名。

（2）填写子女信息：如果有子女，请填写子女的姓名、出生日期等相关信息。

3. 工作信息部分：（1）填写工作单位：请填写申请人最后一份工作的单位名称。

（2）填写工作年限：请填写申请人在最后一份工作单位工作的年限。

4. 申请部分：在申请部分，请在指定的方框内勾选相应选项或填写相关信息，如是否患有特定疾病、有无特殊医疗需求等。

5. 银行信息部分：（1）填写银行卡号：请填写用于领取退休医疗保险待遇的银行卡号。

（2）填写开户银行：请填写银行卡所属的开户银行名称。

二、申请表的审核流程1. 申请表的递交：将填写完整的申请表格与相关材料（如身份证复印件、退休证书等）一同递交至所在城区的退休医疗保险办公室。

2. 材料审核：退休医疗保险办公室将对申请表格及相关材料进行审核，核对个人信息的准确性和完整性。

3. 填写遗漏或错误的补正：如果申请表格中有遗漏或错误的部分，办公室将通知申请人前来进行补正，或提供正确的资料。

4. 医保参保资格审核：退休医疗保险办公室将对申请人进行医保参保资格的审核，包括年龄、参保年限等方面。

5. 医保待遇审核：退休医疗保险办公室将对申请人的医保待遇资格进行审核，包括享受的医疗保障范围、医疗费用报销比例等。

6. 结果通知与领取：退休医疗保险办公室将通过电话或信函等方式通知申请人审核结果，如果审核通过，申请人可前往指定银行领取退休医疗保险待遇。