鱼骨图分析法2016方案
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不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位(主要) 未做患者跌倒风险评估(主要) 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要) 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位(主要) 未做患者跌倒风险评估(主要) 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要) 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
医院医疗设备不良事件
鱼骨图分析
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
医院医疗设备不良事件监测分析我院不良事件通过近年来的监测分析,情况如下:事件多发生在穿刺器材类,体外管道类耗材(数量见历年分析报告),医用设备类出现问题相对较少,根据分析报告统计情况,耗材类发生事件的原因均为产品质量问题,不乏国家知名厂家产品已上报监测中心,设备类发生的原因分析情况基本均为使用年限较长,为进一步控制不良事件的发生,追溯分析如下,以便直观醒目指导日常工作。
医学工程部
2016年12月27日
2。
医院不良事件分析科室:内二科床号:23床姓名:朱太文性别:男年龄:71岁住院号:3300421、入院时间:2016年5月15日发生时间:2016年6月6日14:062、值班人员:护士:马平医生:3、不良事件类型:老年病人跌倒4、不良事件发生前诊断:原发性高血压多发腔隙性脑梗塞老年性痴呆56、不良事件发生前采取的特殊预防措施:跌倒评分9分,已告知跌倒的风险,并告知病人及家属住院期间不能离院,并在入院宣教时签订了离院责任书。
7、不良事件发生地点:病房床旁8、目击者:规培生胡医生9、不良事件发生经过:患者中午安静休息,于14:06规培医生给通病房的22床安置动态血压时,发现23床隔帘后有响动,拉开帘子后发现患者跌坐在地,当时患者家属在床尾打盹,经医生查体和询问均未发现不适未。
10、不良事件发生时处理方法:再次给家属及患者加强宣教,加强评估到位,加强对病房的巡视。
跌倒评分9分,悬挂床头警示牌,告知家属留陪,安置防护措施。
11、不良事件发生后处理方法:(1)全科室护士参与讨论(2)加强跌倒高危因素病人的安全管理(3)加强防跌倒措施细节管理,仔细评估患者的依从性,加强防跌倒的健康宣教,做到有效宣教,有效管理。
(4)提高跌倒高危患者及家属参与防跌倒管理的积极性。
12、科室是否发生过类似事件:是13、讨论分析:按照鱼骨头分析图进行分析报告人:余前秀护士长:陈燕报告时间:2016年6月7日原因分析:整改措施:1、反复强调防跌倒的重要性,履行告知义务并签字。
放置警示标牌,加强巡视及心理护理,注意环境管理(P)2、组织学习跌倒的危险因素(D)3、加强检查,质控组长对新出现的问题不断补充防范措施,并指导落实。
(C)4、根据检查结果,不断总结经验和不足,并作为下一PDCA循环的动力和依据。
(A)讨论:杨秀华:用了泡沫垫床栏不够高,加强评估到位,加强对陪护的指导,护士加强巡视。
余前秀:病人年龄大及疾病本身因素,都是跌倒的原因。
不良事件原因分析图鱼
骨图
文件管理序列号:[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程 未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位(主要) 未做患者跌倒风险评估
(主要)
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要) 健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。
不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位(主要)未做患者跌倒风险评估(主要)
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位(主要)健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。