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实验动物福利伦理审查表此处供IACUC使用：AP#批准日期终止日期1) 为节省审批时间和节约纸张，请认真填写后将本审查表电子版发送至北京脑科学与类脑研究中心实验动物福利伦理委员会秘书沈鹏的工作邮箱（）。
2) 接收后将由IACUC秘书进行格式审查，假如符合要求，将递交给IACUC委员会进行审阅，不符合要求则退回重新提交。
IACUC秘书将收集修改意见反馈给申请者。
全部审阅过程至少需要4周。
3) 研究计划被批准后，PI签字后正式生效。
请递交一式两份纸质版到实验动物中心地下室1B026房间（临时）订购动物。
A. 管理信息：初次申请3年复审，请填写已有的研究计划号：列出在本计划中所有动物实验操作人员：注：职责可为课题设计、主要操作、辅助操作、手术操作、小鼠管理等B. 实验研究的目的：以一般非生物医学背景人员为对象，简述研究目的，以及对人类或动物的健康与解决的科学问题。
一般只需要以非科学术语描述做什么以及做这个实验的必要性。
C. 危险试剂或感染性试剂：本计划不使用任何有害物质本计划使用有害物质，假如使用危险试剂包括下列几个范畴：1. 放射性性物质2. 致癌物/致突变物3. 感染物质4. 重组DNA5. 肿瘤等细胞系6. 组织或抗血清7.麻醉剂镇痛剂8.其它有害物质1.请详细描述具体的试剂名称、拟使用剂量，以及给药或使用方式：2. 请详细描述对人或动物的潜在毒性、并简述安全操作和处理受污染动物及材料的方法及程序：D.大鼠动物种类：手术室E. 疼痛（Pain）或紧迫（Distress）反应的级别评价及预防与减轻：1. 疼痛或紧迫反应的级别评价（参考美国农业部（USDA）分类标准）USDA-C类 -实施实验的动物没有疼痛、紧张或轻微或一过性的疼痛、紧张USDA-D类 -实验过程中有疼痛和紧张，但实施合适的麻醉、镇痛、镇静措施USDA-E类 -实验过程中有疼痛和紧张，但麻醉、镇痛、镇静的应用会影响实验结果是否2. 是否有采取预防与减轻疼痛或紧迫反应的措施：假如是，请说明：D类疼痛需要选择镇痛剂来避免动物手术操作过程中的痛苦：是否是否有更好的避免疼痛或紧迫操作的方法：假如是，请说明：F. 是否存在禁食、禁水（手术前的禁食除外）是否假如是，请说明禁食、禁水的时间长度：G. 是否使用特殊饲料：是否假如是，请告知饲料生产厂家的名称、饲料灭菌处理方法，饲料到货前是否提供灭菌证明，若提供不了，如何保证饲料的安全。
动物中心实验动物福利与伦理审查表范文全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：动物中心实验动物福利与伦理审查表范文在动物实验研究中，保障动物的福利和尊严是至关重要的。
为了确保动物实验的合法性和道德性，各个动物中心都需要进行动物福利与伦理审查。
下面是一份关于动物中心实验动物福利与伦理审查表的范文：一、基本信息：1. 动物实验项目名称：2. 主要研究人员姓名：3. 研究机构名称：4. 审查日期：二、项目背景和目的：1. 项目背景简介：2. 研究目的和预期成果：3. 研究对动物的影响和潜在风险：三、动物选择与数量：1. 动物种类：2. 动物来源：3. 动物数量：4. 动物饲养环境和条件：四、动物实验程序：1. 动物实验过程描述：2. 动物处理和操作方法：3. 动物实验的持续时间：五、动物福利保障：1. 动物饲养管理：- 饲养环境和设施：- 饲养和饲料标准：- 动物健康监测：2. 动物实验操作：- 动物麻醉和手术管理：- 动物痛苦和苦难的减轻：- 动物实验结束后的处理：3. 实验结束后的处理：- 动物放归或安乐死：- 动物实验结果报告：六、伦理与道德考虑：1. 伦理委员会的审查和批准：2. 动物实验伦理原则遵守：七、其他相关事项：1. 动物实验的法律合规情况：2. 实验过程中出现的问题和意外情况的处理方式：八、审查结论：1. 动物实验的合法性和道德性评估：2. 建议的改进和完善措施：以上是动物中心实验动物福利与伦理审查表的范文，希望有助于您的动物实验研究工作。
希望在动物实验研究中，我们始终保持对动物的尊重和关爱，合理利用动物资源，促进科学的发展和人类的福祉。
感谢您的关注和配合！第二篇示例：动物实验是科学研究中不可或缺的一部分，然而动物福利和伦理审查在动物实验中也变得愈发重要。
为了保护动物的权益和福利，各国纷纷制定了相关政策和法规，其中就包括动物中心实验动物福利与伦理审查表。
本文将针对这一议题展开讨论。
动物中心实验动物福利与伦理审查表是什么？这是一个用来评估动物实验中动物福利状况和伦理合规性的记录表格。
一、协议双方甲方（实验动物供应方）：名称：________________________地址：________________________联系人：_____________________联系电话：_____________________乙方（实验动物使用方）：名称：________________________地址：________________________联系人：_____________________联系电话：_____________________二、协议内容1. 实验动物供应（1）甲方负责向乙方提供符合国家相关法规和标准的实验动物，保证动物的健康、合格。
（2）乙方在实验前需向甲方提出实验动物的需求，包括种类、数量、使用时间等。
（3）甲方在接到乙方需求后，根据实际情况及时安排供应。
2. 实验动物使用（1）乙方在实验过程中应严格按照实验方案进行操作，确保实验动物的安全。
（2）乙方应定期对实验动物进行观察，发现异常情况及时报告甲方。
（3）实验结束后，乙方应将实验动物归还甲方，并填写实验动物使用记录表。
3. 费用结算（1）实验动物费用按实际供应数量计算，甲方在实验动物供应后向乙方开具发票。
（2）实验动物费用包括：实验动物购置费、饲养费、运输费等。
（3）乙方在收到甲方开具的发票后，应及时支付实验动物费用。
4. 协议期限本协议自双方签字之日起生效，有效期为____年。
期满后，如双方无异议，可续签本协议。
5. 违约责任（1）如甲方未能按约定时间提供实验动物，应向乙方支付违约金，违约金为实验动物总费用的____%。
（2）如乙方未按时支付实验动物费用，应向甲方支付违约金，违约金为实验动物总费用的____%。
（3）如任何一方违反本协议约定，导致对方遭受损失的，应承担相应的法律责任。
6. 争议解决双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
吉林实验动物生产、使用许可证检申请表、审查及现场核查事项、审批登记表、申请书(一)吉林实验动物生产、使用许可证涵盖了申请表、审查及现场核查事项、审批登记表和申请书等内容。
对于研究者而言，这是进行实验动物研究不可或缺的合法资质，以下将就各个方面进行阐述。
一、申请表申请表作为申请吉林实验动物生产、使用许可证的必须要填写的表格，其主要目的是方便研究者提交相关信息，包括课题名称、研究目的、研究依据等。
这些信息能够为实验动物的管理及后续审批提供必要的参考与依据。
二、审查及现场核查事项实验动物管理需要进行严格监管，审查及现场核查是其中的重要环节。
在运营过程中，实验动物管理工作应该要做到规范、科学、合法，加强配套设施建设，确保动物健康，保证实验数据的真实性与可靠性。
因此，在审查及现场核查过程中，翔实记录动物数量，品种，动物健康状况等信息，以便掌握整个生产使用的实验动物情况，为后续审批做好充分准备。
三、审批登记表审批登记表是实验动物管理人员对实验动物数量的掌控与审核的重要环节。
在进行实验动物生产及使用之前，需要进行审批登记。
经过审核，管理员可以知晓研究者的实验目的和动物的数量。
审核完毕后，管理员可以对申请进行同意或者驳回。
而实验动物的生产和使用工作必须严格遵守国家法律，为了自身利益及合法化过程，这个环节非常重要。
四、申请书申请书是吉林实验动物生产、使用许可证的申请必填的内容之一，其主要目的是描述项目研究的必要性和可行性，同时说明研究中涉及的实验动物种类与数量，以及动物福利保护措施等内容。
申请书作为全面性材料，需保证详尽性及准确性。
综上所述，申请表、审查及现场核查事项、审批登记表、申请书等内容都是影响吉林实验动物生产、使用许可证审核通过的重要因素。
在申请之前，需要拟定详细的计划，严格按照实验动物管理法规进行合法操作。
因此，在实验动物的生产和使用过程中，如有任何违法情况，将付出相应的法律代价。
合法合规地进行实验动物研究，是科学研究人员的责任和义务。
南京医科大学医药动物实验基地（江宁校区）动物饲养中心
外来实验动物生物净化需求登记表
江宁校区动物中心即将投入使用，按照SFP动物房的使用要求，外来实验动物需进行生物净化后方可进入。
目前可操作的生物净化方式有两种，一是现期进行胚胎冻存，届时直接进行复苏、移植；二是动物房投入使用后，外来实验动物进行交配，取剖腹产。
为保证校内各课题组现有的实验动物平稳过渡，现对外来实验动物迁移需求进行登记和需求意见征集。
项目负责人：
电话：
邮箱：
拟迁移动物情况
I 品种和品系：等级：
来源：实验动物生产许可证号：
实验动物使用许可证号：
拟采用的净化方式：1、胚胎冻存2、交配繁育净化费用：1、课题组自付2、学校统一支付
拟迁移动物情况
II 品种和品系：等级：
来源：
实验动物生产许可证号：
实验动物使用许可证号：
拟采用的净化方式：1、胚胎冻存2、交配繁育净化费用：1、课题组自付2、学校统一支付
拟迁移动物情况
III 品种和品系：等级：
来源：
实验动物生产许可证号：
实验动物使用许可证号：
拟采用的净化方式：1、胚胎冻存2、交配繁育净化费用：1、课题组自付2、学校统一支付......................................................。
全国药检系统实验动物使用和生产情况调查表（公章）___________________ （签字） ___________________ （签字） ___________________中国食品药品检定研究院制二零一一年三月填表说明机构名称： 负责人: 填表人: 填表时间： 联系电话： 机构网址：1、由中国食品药品检定研究院组织，对全国药检系统实验动物基础数据进行调查，其目的是为制定药检系统实验动物条件保障工作发展规划提供依据和参考。
本次调查的数据仅作为数据的统计、分析和编写调研报告之用。
我们对调查表中涉及到单位和个人相关信息严格保密。
调研报告中不披露单位名称和个人信息。
2、本次调查对象包括各省、自治区、直辖市、计划单列市（食品）药品检验所，各口岸药品检验所，总后、武警药品检验所，各有关医疗器械检验机构。
3、仅开展动物实验的单位填写表1〜6;仅开展实验动物生产的单位填写表7〜11;既开展动物实验、也开展实验动物生产的单位填写表1〜11;既不开展动物实验、也不开展实验动物生产的单位仅填写表1 中的部分内容。
4、本次调查内容覆盖范围广，但因各地区实验动物工作发展水平不同，本调查表所列选项不可能全部涵盖各种情况。
如选项不能涵盖，请详细填写“其他”栏。
如有必要，可以另作说明。
表1机构情况表2动物实验部门情况注1:如动物实验部门独立设置，贝y直接填写其名称；如隶属于其它业务部门，则填写该部门名称。
注2:如动物实验部门独立设置，贝V直接填写部门负责人姓名；如隶属于其它业务部门，则填写该部门负责人姓名。
表3 2010年实验动物使用情况（注：遗传修饰动物单独统计；未列明的品系请在空白处自行添加）注3 :填写“普通级”、“清洁级”、“级”或“无菌级”表4 2010年品系缺乏情况（注：实验有需求，但国内没有生产，或买不到）表5 “十二五”期间实验动物资源需求情况表6动物实验部门管理情况及常见问题注4:如果实验动物管理委员会履行动物实验福利和伦理审查的职责则，也在此打“V”。
天津医科大学实验动物使用审查表
填写说明
一、根据天津医科大学实验动物管理和使用委员会要求,2021年开始不在天津医科大学动物实验平台进行全程动物实验的不予审查,动物伦理审查收取审查费。
二、进驻动物实验平台进行实验前填写动物伦理审查表，该表代替动物实验申请书。
三、各种费用计算按填写内容进行核定，按规定执行。
四、按规定未交齐动物实验期间费用的不给予动物伦理审查结论。
五、仔细看申请书填写要求，并按要求详细填写内容。
六、动物实验期间设施兽医有权对动物实验进行检查，凡发现实验和申请书不符的情况，兽医有权终止实验，责令项目人补充或完善动物福利伦理审查。
七、实验动物使用和管理委员会审查意见页中项目基本情况由项目人填写，并应和申请书中的一致。
八、如果项目人对审查意见有英文需求，可在审查意见中参照现有格式提供中英对照。
九、动物伦理审查不接受电话咨询。
十、初审合格的申请表以“当前年月（如：202101）-项目名称-项目人-项目单位”格式提交到IACUC@邮箱。
未经初审合格不要提交。
十一、正式提交不提交填写说明页
天津医科大学实验动物使用审查表2021年动物实验版(代动物实验申请书)
实验动物使用和管理委员会审查意见（2021年动物实验版）
项目基本情况
编号：TMUaMEC 2021001。
实验动物中心动物实验申请表
受理编号：
非手术项目请删除此页
动物手术申请单
在医学创新研究部实验动物中心开展实验请删除此页
动物实验条件
实验经费预算
注意事项：
1.认真完整填写本表，提交一式两份（双面打印）供审查。
审查通过后，1份
自己保留，另外1份和电子版提交动物中心备案。
填写动物手术申请单的项目，需要增加一份提交动物手术室。
受理编号和批准文号由伦理委员会人员填写。
2.审批通过后，请将本表送到相应饲养区域进行扫描备案，熟悉《实验人员须
知》后，方可开展实验。
3.未提交本表或审核未通过者不得在本中心开展实验。
实验内容与申请内容不
一致时，需要重新申请审批。
全国药检系统实验动物使用和生产情况调查表机构名称：（公章）负责人：（签字）填表人：（签字）填表时间：联系电话：机构网址：中国食品药品检定研究院制二零一一年三月填表说明1、由中国食品药品检定研究院组织，对全国药检系统实验动物基础数据进行调查，其目的是为制定药检系统实验动物条件保障工作发展规划提供依据和参考。
本次调查的数据仅作为数据的统计、分析和编写调研报告之用。
我们对调查表中涉及到单位和个人相关信息严格保密。
调研报告中不披露单位名称和个人信息。
2、本次调查对象包括各省、自治区、直辖市、计划单列市（食品）药品检验所，各口岸药品检验所，总后、武警药品检验所，各有关医疗器械检验机构。
3、仅开展动物实验的单位填写表1～6；仅开展实验动物生产的单位填写表7～11；既开展动物实验、也开展实验动物生产的单位填写表1～11；既不开展动物实验、也不开展实验动物生产的单位仅填写表1中的部分内容。
4、本次调查内容覆盖范围广，但因各地区实验动物工作发展水平不同，本调查表所列选项不可能全部涵盖各种情况。
如选项不能涵盖，请详细填写“其他”栏。
如有必要，可以另作说明。
表1 机构情况表2 动物实验部门情况注1：如动物实验部门独立设置，则直接填写其名称；如隶属于其它业务部门，则填写该部门名称。
注2：如动物实验部门独立设置，则直接填写部门负责人姓名；如隶属于其它业务部门，则填写该部门负责人姓名。
表3 2010年实验动物使用情况（注：遗传修饰动物单独统计；未列明的品系请在空白处自行添加）注3：填写“普通级”、“清洁级”、“SPF级”或“无菌级”。
表4 2010年品系缺乏情况（注：实验有需求，但国内没有生产，或买不到）表5 “十二五”期间实验动物资源需求情况表6 动物实验部门管理情况及常见问题注4：如果实验动物管理委员会履行动物实验福利和伦理审查的职责则，也在此打“√”。
表7 实验动物生产部门情况调查表注5：如实验动物生产部门独立设置则直接填写其名称，如隶属于其它业务部门，则填写该部门名称。
生物实验室使用记录表
一、实验标题：
二、实验目的：
三、实验日期：
四、实验者姓名：
五、实验设备使用情况
1. 设备名称：
2. 设备型号：
3. 使用时间：
4. 使用目的：
5. 设备状态：
6. 注意事项：
六、实验试剂使用情况
1. 试剂名称：
2. 试剂浓度/含量：
3. 使用量：
4. 使用目的：
5. 储存条件：
6. 注意事项：
七、实验操作步骤及结果
1. 实验步骤：
2. 实验结果：
3. 实验照片或其他媒介素材：
八、数据处理及分析
1. 数据来源：
2. 数据处理方法：
3. 数据分析结果：
4. 数据图表或可视化展示：
九、实验结论
十、实验异常情况记录
1. 异常情况描述：
2. 异常原因分析：
3. 异常处理措施：
4. 异常结果影响：
十一、备注。
