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万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据万方数据中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识作者：陈佰义， 何礼贤， 胡必杰， 倪语星， 邱海波， 石岩， 施毅， 王辉， 王明贵， 杨毅， 张菁， 俞云松作者单位：陈佰义(中国医科大学第一附属医院, 沈阳,110001)， 何礼贤,胡必杰(复旦大学附属中山医院)， 倪语星(上海交通大学附属瑞金医院)， 邱海波,杨毅(东南大学附属中大医院)， 石岩(北京协和医院)， 施毅(南京军区总医院)， 王辉(北京大学人民医院)， 王明贵,张菁(复旦大学附属华山医院)， 俞云松(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)刊名：中华医学杂志英文刊名：National Medical Journal of China年，卷(期)：2012,92(2)被引用次数：31次1.Peleg AY;Seifert H;Paterson DL Acinetobacter baumannii:emergence of a successful pathogen[外文期刊] 2008(3)2.Falagas ME;Koletsi PK;Bliziotis IA The diversity of definitions of multidrug-resistant (MDR) and pandrug-resistant (PDR)Acinetobacter baumannii and Pseudomonas aeruginosa 20063.Paterson DL;Doi Y A step closer to extreme drug resistance (XDR) in gram-negative bacilli 20074.Falagas ME;Karageorgopoulos DE Pandrug resistance (PDR),extensive drug resistance (XDR),and multidrug resistance (MDR) among Gram-negative bacilli:need for international harmonization in terminology 20085.Zhou H;Yang Q;Yu YS Clonal Spread of Imipenemresistant 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中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识作者：陈佰义何礼贤胡必杰倪语星邱海波石岩施毅王辉王明贵杨毅张菁俞云松【编者按】鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌。
鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”。
由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。
为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平，遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长，由《中华医学杂志》组织，32位国内知名专家共同发起，12位专家执笔，邀请全国326位专家参与，历时7个多月，召开了12场专题讨论会，得到了卫生部行业基金（《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》，编号201002021）的支持，经过充分的意见搜集和讨论，最终达成了这份《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。
共识荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验，是规范鲍曼不动杆菌感染诊治和防控的指导性文件。
该共识的制定和提出，将对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范，有助于改善我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控现状，有助于保障医疗质量和医疗安全，保障广大患者的生命安全和健康权益。
原中华医学会会长、著名呼吸病专家钟南山院士在专家共识的制订过程中，给予了精心指导和极大的帮助，专门题词寄语：“合理用药，预防不动杆菌耐药”。
由于鲍曼不动杆菌的自身特点，鲍曼不动杆菌感染诊治和防控仍有许多问题没有解决，需要广大专家的积极探索，积累经验和循证医学证据，不断完善专家共识。
一、概述：共识目的和意义鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识一、本文概述《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》是一份集结了我国医学领域专家智慧的重要文献。
本共识旨在全面、系统地阐述鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗及防控策略，为临床医生提供科学、实用的指导建议，以期提升我国对该类感染的认识和应对能力。
鲍曼不动杆菌作为一种常见的条件致病菌，近年来在医院感染中的发生率呈上升趋势，已成为临床治疗的棘手问题。
因此，本共识的发布对于规范我国鲍曼不动杆菌感染的诊治流程，降低感染率，保障患者安全具有重要意义。
在本文中，我们将首先介绍鲍曼不动杆菌的生物学特性、感染流行病学及其所致疾病的临床表现。
随后，我们将重点阐述鲍曼不动杆菌感染的诊断方法，包括实验室检测、影像学检查等，并提出诊断标准和鉴别诊断要点。
在治疗方面，我们将讨论抗菌药物的选择原则、治疗方案及调整策略，强调个体化治疗的重要性。
本共识还将关注鲍曼不动杆菌感染的预防与控制措施，包括医院感染管理、抗菌药物合理使用、环境消毒等方面的内容。
通过本共识的发布，我们期望能够为临床医生提供一份全面、实用的参考指南，帮助他们在面对鲍曼不动杆菌感染时能够做出科学、合理的决策，提高患者的治疗效果和生活质量。
我们也希望借此机会推动我国医学界在感染性疾病领域的交流与合作，共同为提升我国医疗水平、保障人民健康贡献力量。
二、诊断中国鲍曼不动杆菌感染的诊断主要基于临床表现、实验室检查和微生物学检测。
临床表现多样，可能包括发热、咳嗽、呼吸困难等，取决于感染部位和患者的整体健康状况。
实验室检查如血常规、生化检查等可提供一定的线索，但往往无特异性。
微生物学检测是确诊的关键。
通常，需要通过采集患者的痰液、血液、尿液等样本进行培养和鉴定。
在培养过程中，应特别注意厌氧环境的控制，因为鲍曼不动杆菌是一种兼性厌氧菌。
若培养出鲍曼不动杆菌，应进一步进行药敏试验，以确定最佳治疗方案。
诊断过程中，还应注意与其他常见病原体感染的鉴别，如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等。
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识一、概述：共识目的和意义鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。
多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素；广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指仅对1～2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株；全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii，PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株[2-4]。
目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑，制定针对该问题的权威共识将能规范并提高我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。
二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌之一。
根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家教学医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌[5]。
鲍曼不动杆菌具有在体外长期存活能力，易造成克隆播散[6]。
鲍曼不动杆菌感染危险因素包括：长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等[7]。
鲍曼不动杆菌感染常见于危重患者，常伴有其他细菌和/或真菌的感染[8]。
鲍曼不动杆菌感染患者病死率高[9]，但目前缺乏其归因病死率的大规模临床研究。
鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等[7]。
鲍曼不动杆菌院内感染最常见的部位是肺部，是医院获得性肺炎（HAP）、尤其是呼吸机相关肺炎（V AP）重要的致病菌。
2010年CHINET监测提示不动杆菌占所有呼吸道标本分离的革兰阴性菌的19.4%，其中鲍曼不动杆菌占17.5%；位于脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性菌的第一位，分离率为7.2%；占血流感染革兰阴性菌的3.9%；伤口脓液分离革兰阴性菌的7.2%；尿液分离革兰阴性菌的2.7%。
不动杆菌占腹腔感染分离菌的4.2% [10]。
鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺炎（CAP）主要见于澳洲和亚洲的新加波及香港、台湾等国家和地区[11]。
国外也有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、皮肤软组织感染的个例报道[11]，我国大陆未见报道。
鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。
国外研究发现多粘菌素E 的敏感性最高[12]；我国缺乏多粘菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低为10.8％[5]，其次是头孢哌酮/舒巴坦和米诺环素。
2010年中国CHINET监测网数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率为30.7%、米诺环素次之为31.2%，其他药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星等抗菌药物的耐药率均在50%以上。
鲍曼不动杆菌耐药率存在地区差异，临床医生应了解当地耐药监测结果。
鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有[1]：1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β内酰胺酶；②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。
鲍曼不动杆菌基因组显示[13]，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。
三、感染病原学诊断鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植[7]。
临床采集各类标本时应当尽可能避免污染。
⑴在采集血液、脑脊液等体液标本时，应进行严格的皮肤消毒、避免污染。
血培养应当严格按照规范进行。
⑵采集呼吸道标本时，应充分告知患者留样方法和要求、必要时采用气管镜下防污染毛刷采样，尽量提高呼吸道分泌物标本质量。
临床微生物实验室要严格把握痰标本的质量，痰标本接种前应进行革兰染色镜检，判断痰标本是否合格，同时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细菌的染色和形态。
呼吸道标本的半定量、定量细菌培养能够为临床提供重要参考价值。
⑶对于鲍曼不动杆菌皮肤感染由于取材易被皮肤正常菌群污染，甚至出现多种细菌并存的培养结果，病变部位取样应注意采用不同的方法：①浅表、开放性脓庖和创口感染: 清创后，使用拭子在创口涂抹即可；②蜂窝织炎和丹毒：穿刺针抽吸组织取样；但不易获取，培养阳性率较低；③复杂性皮肤软组织感染：用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方法取深层组织进行培养，不能用创口拭子进行培养。
鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌，单个或成对排列，专性需氧，触酶阳性，氧化酶阴性，动力阴性，容易与其它非发酵菌区别。
需要注意的是，鲍曼不动杆菌革兰染色不易脱色，尤其是血培养阳性标本直接涂片染色，易染成革兰阳性球菌。
根据 DNA杂交技术，不动杆菌分为25个DNA同源群（或基因型）[14]。
但临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用分子生物学方法[15-18]。
目前，临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统（如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等）鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。
因此，目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群”。
“鲍曼不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。
根据美国临床标准化委员会CLSI规定[19]，不动杆菌属菌种抗菌药物敏感试验可采用K-B纸片扩散法或MIC法。
对于XDRAB 或PDRAB菌株建议采用MIC法测定药物敏感性，给临床提供更有价值的用药参考。
对于XDRAB或PDRAB感染，推荐根据临床需要进行联合药敏试验，如琼脂棋盘稀释法可精确判断两药是否有协同、相加或拮抗作用，但该方法较为繁琐；也可采用K-B法，将待测药敏纸片放臵相邻、距离合适的位臵，次日观察两个纸片间抑菌圈是否有扩大；或用Etest法，把Etest条在合适的位臵交叉叠放，可粗略观察药物间是否有协同作用。
联合药敏方案主要选择以含舒巴坦的合剂或多粘菌素E为基础的联合。
四、感染治疗（一）鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。
主要原则有：①根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；②联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB 感染常需联合用药；③通常需用较大剂量；④疗程常需较长；⑤根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；⑥肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整；⑦混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；⑧常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。
（二）治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物1. 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂与β内酰胺类抗生素的复合制剂：因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。
对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天，对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药[20, 21]。
肾功能减退患者，需调整给药剂量。
1）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。
对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。
2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。
严重感染患者与其他抗菌药物联合。
3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。
2. 碳青霉烯类抗生素：临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。
亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注。
中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h。
PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2～3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究[22]。
3. 多粘菌素类抗生素：分为多粘菌素B及多粘菌素E （colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。
可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。
国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg～5mg/kg或每天200万U~400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴[21, 22]。
该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。
另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物[23]。
国内该类药物的临床应用经验少。
4. 替加环素（tigecycline）：为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。
对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性，早期研究发现其对全球分离的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆菌的MIC90为2mg/L [24]。
近期各地报告的敏感性差异大，耐药菌株呈增加趋势，常需根据药敏结果选用[25]。
