脓毒症与感染性休克治疗指南

2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南2022年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南根据新的定义，将脓毒症定义为因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。

脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有较高的病死率。

每年全球有数百万人罹患脓毒症，其中1/4或更多的患者死亡。

与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，及时识别与恰当处理脓毒症患者可改善预后。

拯救脓毒症运动（SSC）自2022年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2022年、2022年进行更新，2022年的更新于2022年1月正式发布。

本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。

本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐那么为最正确实践声明（BPS）。

具体的推荐内容如下：一、初始复苏1.脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。

2.对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3小时内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。

3.在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。

4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。

5.建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。

6.对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg（1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。

7.乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。

二、脓毒症筛查与质量改良本指南推荐在医院内设立脓毒症筛查流程，并对筛查结果进行质量改良（强推荐，低证据质量）。

同时，建议开展脓毒症教育活动，提高医务人员对脓毒症的认识和处理水平（弱推荐，低证据质量）。

A.早期复苏1.脓毒症与感染性休克是医疗急症,建议立即开始治疗与复苏BPS;2.对脓毒症诱导的低灌注状态,建议在开始的3h内给予至少30ml/Kg的晶体液强推荐,低证据质量;3.完成初始液体复苏后,建议通过频繁地血流动力学评估以指导是否还需要输液BPS;注：评估应包括彻底的体格检查、生理指标的评价心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他及可获得的有创或无创监测参数4.如果临床检查无法确诊,建议对血流动力学进一步评估例如心功能评价以判断休克的类型BPS;5.若预测液体反应性方面建议应用可获得的动态指标,其优于静态指标弱推荐,低证据质量;6.对于感染性休克需血管加压药物的患者,推荐初始平均动脉压MAP目标为65mmHg强推荐,中等证据质量;7.作为组织低灌注的标志,乳酸升高的患者建议利用乳酸指导复苏,使之正常化弱推荐,低证据质量;B.脓毒症筛查以及质量提高1.建议医院和卫生系统制定脓毒症的质量提高计划,包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查BPS;C.诊断1.在不显着延迟抗菌药物启动的前提下,对疑似脓毒症或感染性休克患者建议使用抗菌药物之前常规进行合理的微生物培养包括血培养BPS;注：合理的常规微生物培养应至少包括两种类型的血培养需氧和厌氧D.抗微生物治疗1.在确认脓毒症或者感染性休克后建议1h内尽快启动静脉抗菌药物治疗强推荐,中等证据质量;2.对于表现为脓毒症或者感染性休克的患者,推荐经验性使用一种或者几种抗菌药物进行广谱治疗,以期覆盖所有可能的病原体包括细菌以及潜在的真菌或者病毒强推荐,中等证据质量;3.一旦微生物学确认,药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善,建议经验性抗菌药物治疗转为窄谱药物BPS;4.对于无感染源的严重炎症状态,不推荐持续全身性使用抗菌药物预防感染例如严重胰腺炎,烧伤BPS;5.脓毒症或者感染性休克患者抗菌药物的使用剂量应该基于目前公认的药效学/药代动力学原则以及每种药物的特性进行优化BPS;6.感染性休克的初始治疗建议经验性联合用药至少两种不同种类的抗菌药物以针对最可能的细菌病原体弱推荐,低证据质量;注：指南中对经验性、靶向\限定、广谱、联合、多药治疗均有明确定义因篇幅原因,未做翻译;7.多数其他类型的严重感染,包括菌血症及未合并休克的脓毒症不建议常规联合用药弱推荐,低证据质量;注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性;8.对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症,不推荐常规进行联合治疗强推荐,中等证据质量;注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物活性;9.对于初始启动了联合治疗的感染性休克,建议在临床症状好转/感染缓解的数天内停止联合治疗,进行降阶梯;这一条对靶向培养阳性的感染以及经验性培养阴性的感染联合治疗均适用BPS;10.对于大多数严重感染相关脓毒症以及感染性休克,7-10天的抗菌药物治疗疗程是足够的弱推荐,低证据质量;11.以下情况建议长时程治疗：临床改善缓慢,无法引流的感染源,金黄色葡萄球菌相关菌血症,部分真菌及病毒感染,或者免疫缺陷,包括中性粒细胞减少症弱推荐,低证据质量;12.以下情况建议短时程治疗：有效感染源控制后,腹腔或者尿路感染相关脓毒症以及非解剖复杂性肾盂肾炎的临床快速缓解弱推荐,低证据质量;13.对于脓毒症以及感染性休克患者,建议每日评估抗菌药物的降阶梯可能BPS;14.建议监测PCT水平以缩短脓毒症患者使用抗菌药物的时间弱推荐,低证据质量;15.对最初疑似脓毒症,但随后感染证据不足的患者,PCT有助于支持停用经验性抗菌药物弱推荐,低证据质量;E.感染源的控制1.脓毒症或感染性休克患者应尽可能确定或排除需要紧急实施感染源控制的解剖诊断；诊断确立后,只要符合医学与逻辑实际,任何感染源控制的干预措施都应及早实施BPS;2.若血管内植入设备是脓毒症与感染性休克可能源头时,在其他血管通路建立的前提下,应积极尽早拔除BPS;F.液体治疗1.只要持续输液时血流动力学指标不断改善,建议应用液体冲击试验BPS;2.对于脓毒症以及感染性休克患者,在早期液体复苏以及随后的容量补充中,推荐首选晶体液强推荐,中等证据质量;3.对于脓毒症或者感染性休克患者,建议使用平衡晶体液或生理盐水进行液体复苏弱推荐,低证据质量;4.如患者需要大量晶体液,建议在早期复苏及随后的容量补充阶段中除了晶体液还可使用白蛋白弱推荐,低证据质量;5.对于脓毒症或感染性休克患者,不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量的扩充强推荐,高证据质量;6.对于脓毒症或感染性休克患者的复苏,建议使用晶体液而非明胶弱推荐,低证据质量;G.血管活性药物的使用1.推荐去甲肾上腺素为首选的血管活性药物强推荐,中等证据质量;2.为达到目标MAP值,建议去甲肾可加用血管加压素最大剂量0.03U/min,弱推荐,中等证据质量或者肾上腺素弱推荐,低证据质量,或加用血管加压素最大剂量0.03U/min,弱推荐,中等证据质量以降低去甲肾上腺素剂量;3.对某些低危快速型心律失常、绝对或者相对心动过缓的患者,多巴胺可替代去甲肾上腺素弱推荐,低证据质量;4.不推荐低剂量多巴胺用于肾脏保护强推荐,高证据质量;5.经充分液体负荷及升压药物后,仍然存在持续低灌注的患者,建议使用多巴酚丁胺弱推荐,低证据质量;注：用药后,剂量要逐渐滴定到一个反映出灌注情况的终点,若低血压恶化或心律失常需要减量或停药6.如条件允许,建议所有使用升压药物的患者应尽快行动脉置管进行连续性血压测定弱推荐,极低证据质量;H糖皮质激素1.经充分液体复苏及血管活性药物治疗后,患者血流动力学能够恢复稳定者不建议静脉使用氢化可的松;如果无法达到血流动力学稳定,建议静脉使用氢化可的松,剂量建议为每天200mg弱推荐,低证据质量;I.血制品1.无以下原因者：心肌缺血,严重低氧血症,或急性出血,血色素降至<7g/dl时建议输注RBC强推荐,高证据质量;2.对于脓毒症相关性贫血,不推荐使用促红细胞生成素强推荐,中等证据质量;3.若无出血或计划性侵入性操作,不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血功能弱推荐,极低证据质量;4.以下情况建议预防性输注血小板：血小板计数<10,000/mm310×109/L且无明显出血征象；或<20,000/mm320×109/L同时伴有出血高风险;对活动性出血、外科手术或侵入性操作,血小板计数需≥50,000/mm350×109/L弱推荐,极低证据质量;J.免疫球蛋白1.脓毒症或者感染性休克患者不建议静脉输注免疫球蛋白弱推荐,低证据质量;K.血液净化1.对于血液净化技术,无相关推荐无相关推荐;L.抗凝治疗1.对于脓毒症以及感染性休克患者,不建议使用抗凝血酶治疗强推荐,中等证据质量;2.关于脓毒症或者感染性休克患者,对血栓调节蛋白或者肝素的使用无推荐意见无相关推荐;M.机械通气1.成人脓毒症诱导的ARDS患者推荐潮气量6ml/Kg预计体重,而非12ml/Kg的潮气量强推荐,高证据质量;2.建议成人脓毒症诱导的严重ARDS患者的平台压上限为30cmH2O强推荐,中等证据质量;3.建议高PEEP用于成人脓毒症诱导的严重ARDS患者弱推荐,中等证据质量;4.建议肺复张手法用于成人脓毒症诱导的严重ARDS患者弱推荐,中等证据质量;5.对成人脓毒症诱导的严重ARDS患者且PaO2/FiO2<150mmHg者推荐俯卧位,而不是仰卧位强推荐,中等证据质量;6.成人脓毒症诱导的ARDS患者不建议使用高频振荡通气强推荐,中等证据质量;7.对脓毒症相关性ARDS的无创通气目前没有推荐意见无相关推荐;8.若成人脓毒症诱导的严重ARDS患者PaO2/FiO2<150mmHg,建议神经肌肉阻滞剂应用≤48h弱推荐,中等证据质量;9.成人脓毒症诱导的ARDS若无组织低灌注证据,建议保守的液体治疗策略强推荐,中等证据质量;10.成人脓毒症诱导的ARDS患者若无支气管痉挛,不建议使用β-2受体激动剂强推荐,中等证据质量;11.不推荐成人脓毒症诱导的ARDS患者常规使用肺动脉导管强推荐,高证据质量;12.成人脓毒症诱导的非ARDS的呼吸衰竭患者建议使用低潮气量通气弱推荐,低证据质量;13.机械通气的脓毒症患者建议床头抬高30-45度以减少反流误吸,防止VAP的发生强推荐,低证据质量;14.对准备撤机的机械通气脓毒症患者建议进行自主呼吸试验强推荐,高证据质量;15.对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者推荐建立脱机规程强推荐,中等证据质量;N.镇静与镇痛1.对脓毒症机械通气患者建议根据特定的滴定目标实施最小化的连续或间断性镇静BPS;O.血糖控制1.对ICU脓毒症患者,建议使用基于规范流程的血糖管理方案,若两次血糖>180mg/dL则启用胰岛素治疗;目标是血糖上限≤180mg/dL,而不是≤110mg/dL强推荐,高证据质量;2.建议每1-2h实施血糖监测,直到血糖水平及胰岛素剂量达到稳定,随后改为每4h的血糖监测BPS;3.慎重解释床旁毛细血管血糖值,这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆的血糖水平BPS;4.若患者有动脉置管,建议使用动脉血而非毛细血管血进行血糖监测弱推荐,低证据质量;P.肾脏替代治疗RRT1.建议脓毒症AKI患者的治疗连续性RRT或间断性RRT均可弱推荐,中等证据质量;2.血流动力学不稳定的脓毒症患者建议使用持续治疗以达到液体平衡的管理弱推荐,极低证据质量;3.肌酐升高或少尿的AKI脓毒症患者若无明确透析指证则不建议使用RRT弱推荐,低证据质量;Q.碳酸氢钠的使用1.对PH≥7.15的因低灌注导致的乳酸酸血症患者,不建议使用碳酸氢钠用于改善血流动力学或者减少血管活性药物的剂量弱推荐,中等证据质量;R.静脉血栓预防1.对于没有禁忌症的患者,推荐使用肝素或者低分子肝素进行静脉血栓栓塞症VTE的预防强推荐,中等证据质量;2.如果没有低分子肝素的禁忌症,推荐低分子肝素而不是普通肝素用于VTE的预防强推荐,中等证据质量;3.任何情况下都建议药物联合机械措施预防VTE弱推荐,低证据质量;4.当药物预防存在禁忌症时,建议使用机械性VTE预防弱推荐,低证据质量;S.应激性溃疡的预防1.脓毒症或者感染性休克的患者若存在消化道出血的危险因素,推荐进行应激性溃疡的预防强推荐,低证据质量;2.当存在应激性溃疡预防指证时,建议使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂弱推荐,低证据质量;3.无消化道出血危险因素的患者不推荐进行应激性溃疡预防治疗BPS;T.营养1.能够肠内营养的重症患者不建议早期单纯肠外营养或肠外联合肠内营养除非启动的是早期肠内营养强推荐,中等证据质量;2.对不可早期肠内营养的脓毒症或感染性休克危重患者,反对在前7天内单纯肠外营养或联合肠内营养除非启动的是葡萄糖输注与可耐受的肠内营养;强推荐,中等证据质量;3.对能耐受肠内营养的脓毒症或者感染性休克患者建议早期启动肠内营养,而非禁食或单纯输注葡萄糖弱推荐,低证据质量;4.对脓毒症或者感染性休克的重症患者,早期低喂养与早期足量肠内营养均可；若初始的喂养模式为早期低喂养,则需根据患者的耐受度增加肠内营养量弱推荐,中等证据质量;5.对脓毒症或者感染性休克的重症患者不建议使用Omega-3脂肪酸增强免疫强推荐,低证据质量;6.对脓毒症或者感染性休克的重症患者不建议常规检测胃残余量;但对不耐受喂养或存在反流性误吸的高风险者,建议监测胃残余量;注：本条款指的是非外科的重症患者;弱推荐,极低证据质量;7.对脓毒症或者感染性休克的喂养不耐受的危重患者,建议使用促胃肠动力药物弱推荐,低证据质量;8.对喂养不耐受或者存在反流误吸高风险的脓毒症或感染性休克患者建议留置幽门后喂养管弱推荐,低证据质量;9.对脓毒症或者感染性休克患者不推荐使用静脉补硒强推荐,中等证据质量;10.对脓毒症或者感染性休克患者不建议使用精氨酸弱推荐,低证据质量;11.对脓毒症或者感染性休克患者不推荐使用谷氨酰胺强推荐,中等证据质量;12.对脓毒症或者感染性休克患者使用肉毒碱没有建议无相关推荐;U.制定治疗目标1.建议就治疗的目标与预后与患者及其家属充分沟通BPS;2.若姑息治疗的原则适用,建议将其应用于治疗及临终关怀计划强推荐,中等证据质量;3.建议尽早确立治疗目标,而不是在进入ICU72h后弱推荐,低证据质量;出品：大连医学院附院ICU黄伟教授。