珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法

居民基本医疗保险普通门诊统筹暂行办法政策解读一、什么是居民基本医疗保险普通门诊统筹？普通门诊统筹是指参保居民因治疗常见病、多发病在县域内基层定点医疗机构发生的门诊医疗费用，由居民医疗保险基金支付的制度。

二、可享受门诊统筹待遇的人群有哪些？参加本市居民基本医疗保险并在县域内就医的人员可享受门诊统筹待遇，参保居民县域外普通门诊就医的不享受此待遇。

三、开展普通门诊统筹工作遵循的原则是？（一）依托基层。

普通门诊统筹在医保协议管理的乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室、社区卫生服务站、承担公共卫生职能的基层医疗机构、学校卫生室（所）实施。

（二）保障基本。

医疗机构向参保居民提供适宜诊疗技术和基本药物，保障参保居民常见病、多发病的诊治需求。

（三）方便就医。

参保居民就近选择定点医疗机构，就诊后发生的医疗费用实行联网即时结算。

（四）总额控制。

医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的医疗费用结算，实行“总额预算、定额包干、结余留用、超支分担”的办法，建立医疗费用控制的激励约束机制。

四、普通门诊统筹基金如何筹集？普通门诊统筹基金实行单独核算、单独管理。

所需基金从居民基本医疗保险基金中划拨，个人不缴费。

普通门诊统筹基金实行全市统一筹集标准，按每人每年70元的标准筹集使用。

五、医疗保险普通门诊统筹的具体待遇是什么？（一）起付标准：一个年度内，参保居民在乡镇（街道）卫生院、社区卫生服务中心发生的支付范围内的普通门诊医疗费用起付标准为10元，每日负担一次；村卫生室、社区卫生服务站和学校卫生室（所）不设起付标准。

（二）支付比例：与辖区内家庭医生团队签约的参保居民发生的范围内普通门诊医疗费用，起付标准以上的部分，由门诊统筹基金支付50%；未签约的，由门诊统筹基金支付40%。

（三）最高支付限额：一个年度内，居民基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为200元。

六、普通门诊统筹的享受期？居民基本医疗保险普通门诊统筹待遇享受期与居民基本医疗保险待遇享受期相同。

门诊医保统筹管理制度范本第一条总则为了规范门诊医保统筹管理，合理使用医保基金，确保参保人员的基本医疗需求得到满足，根据国家和地方有关医保政策规定，制定本制度。

第二条管理原则（一）公平原则：确保所有参保人员享有平等的门诊医疗保障权益。

（二）合理使用原则：引导参保人员合理使用门诊医疗服务，防止资源浪费。

（三）保障基本原则：重点保障参保人员的基本医疗需求，提高医保基金使用效率。

第三条管理内容（一）门诊统筹基金的使用范围：主要用于支付参保人员在门诊发生的符合规定的医疗费用。

（二）门诊统筹基金的支付标准：根据国家和地方政策规定，制定合理的门诊统筹基金支付标准。

（三）门诊统筹基金的支付方式：采用按次付费、限额支付等方式。

第四条管理措施（一）建立医保处方审核制度：对参保人员的门诊处方进行审核，确保处方合理、合规。

（二）建立医保费用报销制度：设立专门的医保报销窗口，简化报销流程，提高报销效率。

（三）建立医保基金监管制度：加强对医保基金的监管，防止违规使用和套取医保基金。

第五条定点医疗机构的管理（一）定点医疗机构应遵守国家有关医保政策规定，为参保人员提供合理、优质的医疗服务。

（二）定点医疗机构应建立健全内部管理制度，加强对医保工作的指导和监督。

（三）定点医疗机构应定期向医保部门报告医保基金使用情况，接受医保部门的检查和评估。

第六条参保人员管理（一）参保人员应遵守国家有关医保政策规定，合理使用门诊医疗服务。

（二）参保人员应妥善保管医保卡，防止丢失和损坏。

（三）参保人员应在定点医疗机构就诊，享受医保待遇。

第七条罚则（一）违反本制度的，医保部门有权责令改正，并依法追究相关责任。

（二）违反本制度的，可能导致医保待遇的暂停或终止。

（三）违反本制度的，定点医疗机构可能面临取消医保定点资格的处罚。

第八条附则本制度自发布之日起实施，如有未尽事宜，由国家医保部门和地方医保部门另行规定。

本制度解释权归医保部门所有。

第九条生效时间本制度自2023年1月1日起施行。

珠海市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准管理办法第一章总则第一条为规范基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准管理，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法适用于已参加本市基本医疗保险的参保人，以及提供基本医疗保险服务的定点医药机构。

第二章基本医疗保险药品目录第三条符合《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下统称《国家药品目录》）、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以下统称《药品目录》）、《广东省基本医疗保险普通门诊统筹用药范围》（以下统称《门诊统筹用药范围》）、《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录复合药范围》（以下统称《药品目录复合药范围》)内药品，以及省人力资源和社会保障厅下发文件中规定予以支付的药品，纳入本市基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）支付范围。

本市基本医疗保险中额费用门诊特定病种的药品目录由市社会保险行政部门制定。

第四条国家及省的基本药物按甲类药品规定执行。

第五条基本医疗保险参保人在门诊及住院诊治时使用《国家药品目录》、《药品目录》、《门诊统筹用药范围》、《药品目录复合药范围》中的药品，以及省下发文件中规定予以支付的药品，统筹基金按本市基本医疗保险规定支付。

其中，使用部分药品（详见附件）先由个人自费10%，再按本市基本医疗保险规定支付；国家、省对该部分药品有调整的，由市社会保险行政部门根据国家、省的调整予以公布。

第六条定点医疗机构经相关部门批准及核定价格的治疗性自制制剂，经市社会保险经办机构核准并报社会保险行政部门备案后，列入统筹基金支付范围，限本医疗机构内按甲类药品规定使用。

第三章基本医疗保险诊疗项目第七条基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的项目：（一）临床必需、安全有效、费用适宜的。

（二）价格主管部门已公布收费标准的。

第八条基本医疗保险诊疗项目分为统筹基金支付部分费用的诊疗项目、统筹基金不予支付费用的诊疗项目。

珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为实现本市城乡居民基本医疗保障，根据国家有关政策规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法的实施范围是城镇职工基本医疗保险（下称职工医保）、未成年人医疗保险、公费和劳保医疗覆盖范围以外的本市户籍居民，具体包括18周岁及以上的下列人员（下称参保人）：(一)本市城镇非从业人员。

(二)本市农民和被征地农民。

(三)市外户籍人员【在我市参加职工基本医疗保险累计缴费满1年或以上的，在用人单位解除或终止劳动合同后3个月内办理。

其保险费（含财政补贴部分）由个人缴纳（665元）】2014.1.1第三条城乡居民基本医疗保险（下称居民医保）应当遵循权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。

第四条居民医保基金实行全市统筹，单独建账，纳入财政专户管理。

第五条市、区人民政府应当保证居民医保基金的筹集，并按本办法规定将应由财政补贴的医疗保险费列入财政预算。

居民医保基金当年收不抵支时，采取动用结余基金、调整缴费标准以及由市财政补贴等办法解决。

第六条市劳动保障行政部门负责全市居民医保工作的组织、管理、监督和指导。

区劳动保障行政部门、各镇（街）劳动保障事务所负责辖区内居民医保的参保工作。

市社会保险经办机构负责居民医保费的征收、居民医保待遇给付、居民医保基金财务核算等业务经办工作。

市劳动保障信息中心负责居民医保的信息化建设工作。

市社会保障卡管理中心负责居民医保卡的制发和管理工作。

市卫生行政部门负责组织医疗机构做好居民医保的医疗服务工作。

市财政部门负责居民医保基金的财政专户管理工作。

市审计部门按规定对居民医保基金的收支情况进行审计监督。

市社会保险基金监督委员会依法对居民医保基金实行社会监督。

市、区人民政府其它相关职能部门应当在各自的职能范围内，协助做好居民医保工作。

第二章基金筹集第七条居民医保基金根据“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则筹集。

第八条居民医保基金由以下来源构成：（一）参保人缴纳的保险费。

《职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法》职工基本医疗保险普通门诊统筹管理办法第一章总则第一条为了加强职工基本医疗保险普通门诊统筹管理，规范门诊医疗服务，提高基本医疗保险基金使用效率，保障参保人员的基本医疗需求，根据相关法律法规，制订本办法。

第二条本办法适用于全国范围内的职工基本医疗保险普通门诊统筹管理。

第三条本办法所称的职工基本医疗保险普通门诊统筹管理，是指对参保人员门诊医疗服务的组织、管理和监督。

第四条职工基本医疗保险基金应合理应用于普通门诊医疗服务，维护参保人员的基本医疗权益。

第五条参保人员应当遵守国家的法律法规和职工基本医疗保险的相关规定，能够正常享受职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的政策。

第二章参保人员范围和条件第六条职工基本医疗保险的参保人员包括：（一）在用的城镇职工；（二）退休职工；（三）离休职工；（四）丧失劳动能力的职工；（五）其他符合相关规定的人员。

第七条参保人员必须是具有合法劳动关系的人员，并按照国家相关规定缴纳医疗保险费。

第八条参保人员享受职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的条件包括：（一）持有有效的社会保险卡；（二）门诊医疗服务符合政策规定。

第三章医疗机构和医务人员管理第九条职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的医疗机构包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等。

第十条医疗机构应当依法取得相关经营许可，并参照国家关于门诊医疗服务的有关规定，提供优质的门诊医疗服务。

第十一条医务人员必须具有相应的职业资格和执业证书，且在参与职工基本医疗保险普通门诊统筹管理之前，应当接受相关的培训。

第四章突发公共卫生事件的应对第十二条在突发公共卫生事件中，职工基本医疗保险普通门诊统筹管理按照国家卫生健康委员会制定的应对方案执行，确保参保人员的基本医疗需求得到满足。

第五章财务管理第十三条职工基本医疗保险基金应当按照国家和地方有关规定进行财务管理，确保基金的安全和合理使用。

第六章监督与管理第十四条职工基本医疗保险普通门诊统筹管理的广告宣传应当符合国家有关规定，不得夸大事实、误导参保人员。

统筹2023-11-08contents •门诊统筹概述•门诊统筹的待遇保障•门诊统筹的申请和报销流程•门诊统筹的改进和发展方向•结论目录01门诊统筹概述门诊统筹，是指将参保人员在门诊发生的医疗费用，纳入统筹基金支付范围，由基本医疗保险基金按规定予以支付的一种医疗保障制度。

门诊统筹是基本医疗保险制度的重要组成部分，旨在提高参保人员的门诊医疗保障水平，减轻他们的医疗费用负担。

门诊统筹的定义背景随着社会经济的发展和医疗技术的进步，人们对医疗服务的需求不断增加。

然而，传统的医疗保险制度主要关注住院医疗费用保障，对门诊医疗费用的保障相对不足。

因此，需要完善医疗保险制度，提高门诊医疗费用的保障水平。

意义门诊统筹制度的实施，有助于提高城乡居民的医疗服务可及性和公平性，减轻他们的医疗费用负担，促进医疗卫生资源的合理配置。

同时，也有利于深化医药卫生体制改革，推动健康中国建设。

门诊统筹的背景和意义制度框架门诊统筹实行分级管理、分级支付，按照属地管理原则，由各级医保经办机构负责管理和支付。

参保人员在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用，由医保经办机构按照相关政策规定予以支付。

门诊统筹的制度框架支付范围门诊统筹的支付范围包括参保人员在基层医疗卫生机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准的门诊医疗费用。

支付标准门诊统筹的支付标准根据不同的医疗项目和费用水平确定。

一般情况下，医保经办机构按照就诊医疗机构级别、就诊类型、参保人员年龄等因素给予不同的支付比例和限额。

02门诊统筹的待遇保障普通门诊费用包括门诊检查、治疗费用，以及符合规定的药品费用。

特殊门诊费用包括恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植后抗排异治疗等特殊疾病的治疗费用。

门诊统筹的报销范围门诊统筹的报销比例普通门诊报销比例根据不同级别的医疗机构，报销比例有所不同，最高可达50%以上。

特殊门诊报销比例与普通门诊报销比例相同，但需符合相关规定。

特殊人群的门诊统筹待遇老年人在门诊统筹报销比例基础上提高5%。

珠海市人力资源和社会保障局关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准的通知(2010年修订) 文章属性•【制定机关】珠海市人力资源和社会保障局•【公布日期】2010.02.05•【字号】珠人社[2010]40号•【施行日期】2010.02.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】价格正文珠海市人力资源和社会保障局关于印发珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准的通知（珠人社〔2010〕40号）各有关单位：根据《关于调整我市社会基本医疗保险门诊特定病种有关政策的通知》（珠劳社函〔2009〕149号），结合《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准（试行）》（珠劳社函〔2009〕202号）执行中存在的问题，经征询病种专家意见，我局对该标准进行了修改和完善，现将修订后的《珠海市社会基本医疗保险门诊特定病种认定标准》予以印发，并提出以下意见，请认真执行：一、参保人的门诊特定病种费用按以下规定支付：（一）患中额费用病种的，除未成年人骨关节和骨骺损伤病种自确诊之日起按规定支付医疗费用外，其余病种自审核通过之日起按规定予以支付。

（二）患高额费用病种的，其医疗费用自病种审核通过的社保年度起按规定予以支付。

其中由中额费用病种转为高额费用病种的，其医疗费用自病种审核通过之日起按高额费用病种规定支付，原已按中额费用病种规定支付的医疗费用不予补差。

二、参保人社保年度内出现以下情形的，可凭有关资料变更其所选病种定点服务单位：（一）工作单位或住址变动。

（二）新增病种（如结核病、精神类疾病或恶性肿瘤等）需要到相应专科医疗机构或高一级医疗机构就诊的。

（三）所选病种定点服务单位被暂停医疗保险服务的。

三、参保人所选的病种定点服务单位无相应药品或检查治疗项目，须到市内其它的医疗保险定点服务单位购药或检查治疗的，可凭所选病种定点服务单位出具的证明，到市社会保险经办机构按规定报销相关医疗费用。

四、参保人对因门诊病种年度审核被停止待遇有异议的，应自收到通知之日起60日内向市社会保险经办机构提出复核，同时提供病种相关的检查检验结果及病历等资料。

珠海怎么改门诊统筹定点医院
对于珠海怎么改门诊统筹定点医院的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。

办理条件：
1、已参加珠海市基本医疗保险
2、同⼀社保年度内，不得更改已选定的门诊统筹定点机构，但以下情形除外：⼯作单位或家庭住址改变或原选定的门诊统筹定点机构被暂停基本医疗保险服务、终⽌或被解除基本医疗保险服务协议。

办理资料：
1、珠海社会保障卡
2、以下相关资料之⼀：调动通知、劳动合同、房产证或房屋租赁证明等(同⼀社保年度内才需要)
办理流程：
⾮同⼀社保年度内变更：
每年4⽉⾄6⽉，携带本⼈社保卡直接前往新选定的门诊统筹定点机构办理变更⼿续。

同⼀社保年度内变更：
1、准备好调动通知、劳动合同、房产证或房屋租赁证明等证明⽂件，任选其⼀，依申请理由不同⽽不同。

2、携带证明⽂件及社保卡前往新选定的门诊统筹定点机构办理变更⼿续。

办理时限及费⽤：
及时办结，不收费。

⾮同⼀社保年度内变更的，当年7⽉1⽇⽣效。

同⼀社保年度内变更的，次⽉1⽇⽣效。

办理地点：
新选定的门诊统筹定点机构。

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珠海市医疗保障局、珠海市财政局关于将基本医疗保险社保年度更改为医保年度有关问题的通知文章属性•【制定机关】珠海市财政局•【公布日期】2021.06.24•【字号】珠医保〔2021〕49号•【施行日期】2021.06.24•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文珠海市医疗保障局、珠海市财政局关于将基本医疗保险社保年度更改为医保年度有关问题的通知珠医保〔2021〕49 号市社会保险基金管理中心，横琴新区社会事业局、财政局，各区（经济功能区）人力资源和社会保障部门、财政部门：为规范我市基本医疗保险基金管理，加强与中央、省财政补助资金拨付运行年度的衔接，经市人民政府同意，自2022年起统一将每年的1月1日至12月31日确定为我市医疗保险年度（以下简称医保年度），2021年7月1日至12月31日为社保年度更改医保年度的过渡期（以下简称过渡期）。

自2022年起，我市医疗保险政策凡涉及社保年度的统一更改为医保年度。

现就更改医保年度所涉及医疗保险有关问题通知如下：一、参保缴费（一）缴费标准1.2022年，学生和未成年人、城乡居民基本医疗保险人均个人缴费及财政补贴（含门诊统筹）按以下标准执行：（1）学生和未成年人个人缴费280元，城乡居民个人缴费440元；（2）学生和未成年人、城乡居民财政补贴650元，由市、区财政按市政府规定的比例承担。

2.过渡期学生和未成年人、城乡居民基本医疗保险人均个人缴费及财政补贴按以上标准减半执行。

3.2023年及以后年度，学生和未成年人、城乡居民基本医疗保险人均个人缴费及市、区财政补贴按当年标准执行。

（二）缴费时间及待遇享受期1.集中参保自2021年起，每年9月1日至12月31日为居民医保集中参保期，由市医保经办机构统一扣缴学生和未成年人、城乡居民次年基本医疗保险费（以上情形称集中参保）。

其中新入校大学生，当年未参保的扣缴当年9月1日至次年12月31日基本医疗保险费（不足半年按年度费用减半缴纳），当年已参保的（含市外参保）扣缴次年基本医疗保险费；次年毕业大学生，可选择缴纳次年1月1日至6月30日基本医疗保险费（减半缴纳）。

《珠海市基本医疗保险门诊特定病种《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》政策解答第一部分保障对象一、《珠海市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》的保障对象是哪些人？答：本市基本医疗保险参保人。

二、门诊特定病种（下称门诊病种）指的是什么？答：门诊病种是指诊断明确、治疗周期长、医疗费用高，并经市社会保险行政部门确定，由基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）按规定支付门诊医疗费用的疾病。

第二部分门诊病种待遇三、门诊病种分为几类？答：门诊病种分为两类：中额费用门诊病种、高额费用门诊病种。

四、中额费用门诊病种目录有几种，具体包括哪些？答：中额费用门诊病种目录有25种，具体如下（明细见附件）:（一）结核病（活动型）。

（二）慢性阻塞性肺疾病。

（三）高血压（合并靶器官损害）。

（四）冠心病：心肌梗死、心绞痛。

（五）心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主1动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全。

（六）心肌疾病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、特异性心肌病。

（七）慢性心力衰竭。

（八）心律失常：慢性心房颤动（含心房扑动），持续性室性心动过速，心室颤动或心脏骤停幸存者，植入型心律转复除颤器（ICD）置入术后，原有基础心脏疾病发生频发、或多源、或多形、或成对室性早搏，或非持续性室性心动过速。

（九）慢性肾脏病。

（十）脑血管病：脑出血、脑梗死伴局灶性神经功能缺损症状和体征。

（十一）糖尿病。

（十二）多发性硬化。

（十三）重症肌无力。

（十四）帕金森氏病和帕金森综合症(震颤麻痹)。

（十五）多发性肌炎。

（十六）系统性红斑狼疮。

（十七）类风湿性关节炎。

（十八）运动神经元病(肌萎缩侧索硬化)。

（十九）强直性脊柱炎。

（二十）癫痫。

（二十一）慢性肝炎（中度及以上）。

（二十二）克罗恩病。

2（二十三）溃疡性结肠炎。

（二十四）精神类疾病：精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、心境障碍(情感性精神障碍)、强迫症、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。