临床病历书写规范共84页

卫生部病历书写基本规范(全文) 病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

【精品】病历书写规范病历书写规范（临床医生）病历是医院和医生最重要的工作记录，它不仅记录疾病变化和诊疗过程，还反映了主管医生收集、整理资料以及分析和判断能力。

这就要求医生努力学习理论知识，不断提高病历书写水平，即理论实践，实践理论的学习过程。

病历是医院的诊疗资料，也是病人的疾病档案，归档后不能再修改，长期保存。

现时病历可以复印供他人阅览、评价、保存，也是医疗纠纷和伤残鉴定最主要的证据。

所以医生要认真对待，方便病人更保护自己，保护我们工作的医院。

一、病历书写基本要求：1、客观、真实、准确、及时、完整。

不加修改的拷贝病历或记录视为造假。

2、字迹清晰可辨，表述准确，语言通顺，规范用语（全国统编教材或本专业统一使用者）。

3、用中文书写病历，但全国统一使用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

疾病和手术名称要符合《国际疾病分类（ICD10）？》。

文中时间和数量等均使用阿拉伯数字，不用中文一二三。

1/ 154、出现在病历上的各级医生必须是正式聘任或经其审签。

入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救和死亡记录、阶段小结、出院（死亡）小结、术前小结、手术同意书、术前、疑难或死亡讨论、会诊申请等必须有主治以上医生审签名。

代签或模仿签名视为造假。

5、各项记录统一使用深蓝钢笔或签字笔。

病历或记录完成后可以修改，即在原文上划双线，旁边书写正确内容。

上级医生有审查和修改则用红色笔书写和签名。

修改过多必须重写。

医嘱发现错误时临嘱按常规取消，长嘱则即刻停医嘱并重新书写。

二、病案首页：所有内容规范填写。

表中□填写其后所列的适当数字，没有内容可填写者写无。

但非死亡病人不填尸检，非产科病人不填产科分娩婴儿记录表，非肿瘤科病人不填肿瘤专科病人治疗记录表。

1 、职业：病人此前主要从事过的工作类别，如：公务员，教师、煤矿工人、农民，家庭主妇等，不能笼统填职员、工人，更不能随意写无业、退休。

现状并非职业。

2、工作单位及地址：指就诊时的工作单位及地址。

病例书写规范一，24h入院记录一般情况：姓名、性别、年龄等主诉：发生某症状多少年，加重伴某症状多少天（间断性发生某症状多少年，再发多少天）现病史：患者某时某地，因某发生某症状，部位、性质、程度、持续时间、以及发展演变情况如何。

曾至某医院行某检查，示某，诊断某，予某治疗，缓解或效不显。

本次加重或再发情况如何，故来我院，门诊以某收入入院症见：某症状，部位、性质、程度、持续时间、缓解或加剧因素，伴随某症状，某具有鉴别意义的阴性症状。

发病以来，精神，意识，纳眠，二便，体力，体重如何既往史：既往健康状况如何，有无某疾病史（高血压，糖尿病，高血脂，肝炎，结核，血吸虫，外伤，手术，输血史），现如何，服某药，效如何过敏史：有无药食及其他过敏史个人史：出生成长于某地，生活工作条件如何，有无疫水疫区接触史，有无烟酒不良嗜好等家族史：父母兄弟姐妹健康状况如何，有无家族遗传病史月经、婚育史：女性患者记录初潮年龄，经期与月经周期，末次月经时间或绝经年龄，经量、色、质如何、有无痛经，孕几产几流几；男女患者记录是否适龄婚育，育有几子几女，配偶及子女健康状况如何体格检查：包括生命体征，一般情况，皮肤粘膜，浅表淋巴结，头部及五官，颈部，胸部（肺心等)，腹部(肝脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等专科检查（同首程）：Bp，神志，精神如何；双肺呼吸音，肺部某区有无干湿性啰音，HR，律齐否，各瓣膜听诊区有无病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢不肿；舌脉如何辅助检查（同首程）：某时于某医院查某，示某初步诊断：中医诊断1.某病某证型2.某病某证型西医诊断1.某病2.某病医师签名及日期补充/修正诊断（补充/修正诊断一定要在病程中体现）：1.2.医师签名及日期二，8h首次病程记录（第一部分）患者某，性别，年龄，因某收入院现病史如何入院症见：既往史、过敏史、家族史如何体格检查： T，P，R，Bp神清，精神可。

发育正常，营养良好，形体适中，面容正常，表情自然，自主体位，步入病房，查体合作。

病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。

第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。

第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得釆用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。

笫六条病历当按照规定的内容书写，并山相应医务人员签名。

实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

二、大病历书写内容（一）一般项目一般项Ll包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。

【注意事项】（1）年龄要写明"岁”，婴幼儿应写"月”或"天”。

（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。

（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。

（4）入院时间、记录时间要注明儿时儿分（24小时制）。

（5）病史叙述者：成年患者山本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等, 如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。

根据主诉能产生第一诊断。

【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20 字为宜。

（2）不能用诊断或检查来代替主诉。

（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年, 间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。

病历书写基本规范完整版病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。

包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。

3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。

（二）“药物过敏史”以红色字体标明。

填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。

现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

病历书写规范前言第一章病历书写的意义第二章病历的组成及书写注意事项第三章住院病历第四章门诊病历西写格式及内容要求第五章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求《病历书写规范》前言病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，因此病历竹写的内容可以反映医院医疗质址、学术水平及管理水平，因此成为各级医疗单位关注的要点。

日前全国各省市地区均有各白的《病历书写规范》的文本，虽内容基本上一致，但从全国整体来看，在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统J的规范要求。

为了更好地为病人服务,规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统J的《病历书写规范》，将有利于提高医疗质量、教学质址及科研水平：也提高医师们对病历节写的法律意识和学术水平•使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。

受中华医院管理学会委托，在全国病历管理专业委员会的支持下，全国病历质虽监控委员会. 组织制定全国统一的4病历书写规范》及评扣分标准（试行稿）.本试行稿经历了以下四个阶段：第一阶段：以北京地区三级医院评审标准£病历书写规范》为蓝本.在收集部分省市的g病历书写规范》的基础上,草拟了4病历书写规范》（讨论稿〉第一稿•在中华医院管理学会支持下•于2000年第四季度逃清在北京市的都届、市属20 3个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会.进行补充修改。

第二阶段：在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，丁COOl年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会，来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论. 再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反慨意见.汇总写成《病历书写规范》（讨论稿）第二稿•第三阶段,《病历书写规范》（讨论稿）又经2001年】】月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会.全体委员会上再次组织大规模讨论•收集多方意见•井于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来.经再次修改。

病历书写基本规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录，也是医学科研与教育的基础资料，同时也是病人支付的凭证。

它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。

是法律的可靠证据。

有门（急）诊病历和住院病历两种。

住院病历包括：体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。

病历书写应遵循以下原则。

一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历，病历归档后形成病案。

病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。

病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。

它既反映医院管理、医疗质量和业务水平，也是临床教学、科研和信息管理的重要资料，同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。

病历也是具有法律效力的医疗文件。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

因此，医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度，严肃规范地书写病历。

病历书写应遵循以下基本规则和要求：1．病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。

计算机打印的病历（电子病历）应当符合病历保存的要求。

2．病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明；表述准确，语句简练、通顺；书写工整、清楚；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。

3．病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名，审查修改应保持原记录清楚可辨，并注明修改时间。

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章病历书写第十一条门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

病历书写基本规范标准病历书写基本规范第⼀章病历书写的基本要求⼀、病历是指医务⼈员在医疗活动过程中形成的⽂字、符号、图表、影像、切⽚等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

⼆、病历书写是指医务⼈员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进⾏归纳、分析、整理形成医疗活动记录的⾏为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使⽤蓝⿊墨⽔、碳素墨⽔、需复写的病历资料可以使⽤蓝或⿊⾊油⽔的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使⽤中⽂，通⽤的外⽂缩写和⽆正式中⽂译名的症状、体征、疾病名称等可以使⽤外⽂。

疾病诊断及⼿术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使⽤规范的中⽂名称书写，没有中⽂名称的可以使⽤规范的英⽂名称书写。

度量衡单位⼀律采⽤中华⼈民共和国法定计量单位，例如m(⽶)、cm(厘⽶)、mm(毫⽶)、µm(微⽶)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、µg(微克)等。

六、病历书写应规范使⽤医学术语，⽂字要⼯整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当⽤书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改⼈签名。

不得采⽤刮、粘、涂等⽅法掩盖或去除原来的字迹。

⼋、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务⼈员签名。

实习医务⼈员、试⽤期医务⼈员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务⼈员审阅、修改并签名。

进修医务⼈员应当由医疗机构根据其胜任本专业⼯作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务⼈员有审查修改下级医务⼈员书写病历的责任。

修改时⼀律⽤红⾊墨⽔笔并在最后注明修改⽇期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下：(⼀)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全⾯了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使⽤，可以不归档保存）。