临床病历书写规范共84页文档

【精品】病历书写规范病历书写规范（临床医生）病历是医院和医生最重要的工作记录，它不仅记录疾病变化和诊疗过程，还反映了主管医生收集、整理资料以及分析和判断能力。

这就要求医生努力学习理论知识，不断提高病历书写水平，即理论实践，实践理论的学习过程。

病历是医院的诊疗资料，也是病人的疾病档案，归档后不能再修改，长期保存。

现时病历可以复印供他人阅览、评价、保存，也是医疗纠纷和伤残鉴定最主要的证据。

所以医生要认真对待，方便病人更保护自己，保护我们工作的医院。

一、病历书写基本要求：1、客观、真实、准确、及时、完整。

不加修改的拷贝病历或记录视为造假。

2、字迹清晰可辨，表述准确，语言通顺，规范用语（全国统编教材或本专业统一使用者）。

3、用中文书写病历，但全国统一使用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

疾病和手术名称要符合《国际疾病分类（ICD10）？》。

文中时间和数量等均使用阿拉伯数字，不用中文一二三。

1/ 154、出现在病历上的各级医生必须是正式聘任或经其审签。

入院记录、首次病程记录、转科记录、抢救和死亡记录、阶段小结、出院（死亡）小结、术前小结、手术同意书、术前、疑难或死亡讨论、会诊申请等必须有主治以上医生审签名。

代签或模仿签名视为造假。

5、各项记录统一使用深蓝钢笔或签字笔。

病历或记录完成后可以修改，即在原文上划双线，旁边书写正确内容。

上级医生有审查和修改则用红色笔书写和签名。

修改过多必须重写。

医嘱发现错误时临嘱按常规取消，长嘱则即刻停医嘱并重新书写。

二、病案首页：所有内容规范填写。

表中□填写其后所列的适当数字，没有内容可填写者写无。

但非死亡病人不填尸检，非产科病人不填产科分娩婴儿记录表，非肿瘤科病人不填肿瘤专科病人治疗记录表。

1 、职业：病人此前主要从事过的工作类别，如：公务员，教师、煤矿工人、农民，家庭主妇等，不能笼统填职员、工人，更不能随意写无业、退休。

现状并非职业。

2、工作单位及地址：指就诊时的工作单位及地址。

病历书写基本规范标准(总34页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March病历书写基本规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

病历书写基本规范完整版病历书写基本规范门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。

包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。

3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。

4、病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。

二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。

（二）“药物过敏史”以红色字体标明。

填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。

三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。

诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。

患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。

现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。

（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。

因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。

（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

病历书写规范前言第一章病历书写的意义第二章病历的组成及书写注意事项第三章住院病历第四章门诊病历西写格式及内容要求第五章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求《病历书写规范》前言病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，因此病历竹写的内容可以反映医院医疗质址、学术水平及管理水平，因此成为各级医疗单位关注的要点。

日前全国各省市地区均有各白的《病历书写规范》的文本，虽内容基本上一致，但从全国整体来看，在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统J的规范要求。

为了更好地为病人服务,规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务，制定全国统J的《病历书写规范》，将有利于提高医疗质量、教学质址及科研水平：也提高医师们对病历节写的法律意识和学术水平•使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。

受中华医院管理学会委托，在全国病历管理专业委员会的支持下，全国病历质虽监控委员会. 组织制定全国统一的4病历书写规范》及评扣分标准（试行稿）.本试行稿经历了以下四个阶段：第一阶段：以北京地区三级医院评审标准£病历书写规范》为蓝本.在收集部分省市的g病历书写规范》的基础上,草拟了4病历书写规范》（讨论稿〉第一稿•在中华医院管理学会支持下•于2000年第四季度逃清在北京市的都届、市属20 3个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会.进行补充修改。

第二阶段：在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下，丁COOl年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会，来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论. 再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反慨意见.汇总写成《病历书写规范》（讨论稿）第二稿•第三阶段,《病历书写规范》（讨论稿）又经2001年】】月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会.全体委员会上再次组织大规模讨论•收集多方意见•井于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来.经再次修改。

病历书写基本规范要求[概念]1.病历是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、等资料的总和；2.病历是医疗工作记录；3.病历是临床医生进行诊断、治疗、预防的依据。

[重要性]1.医疗管理、业务水平、服务质量的具体反映；2.科研、教学、信息的重要资料；3.具有法律效力的医疗文件。

[基本要求]1.规范性2.时限性3.责任性4.道德性5.科学性6.逻辑性规范性文字所有记录，除了打印的以外，一律用蓝黑墨水，碳素墨水书写。

医疗文件书写使用中文和医学术语；疾病诊断、各种治疗操作的名称书写应符号《国际疾病分类》的规范要求；通用的外文缩写和无正式中文译名的疾病名称、各种症状、体征等可使用外文，不得随意简化或缩写，不得自行杜撰；病人述说的疾病名称等要加引号。

文字书写要工整、清晰、准确、通顺、标点正确。

修改错字时，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

所有记录均由书写者和相应医务人员签名。

格式应按《江苏省急救医疗中心管理规范》院前急救病历书写规定的格式书写，不得随意变更，不得空项，无内容者划“—”。

计量应用国家法定计量单位，数字、数值、年、月、日、时间用阿拉伯数字记录。

采用24小时制和国际记录方式，如：2008-08-08，18：08。

时限性要准确记录出诊时间、到达病人身边、到达医院的时间，时间记录要注明时、分。

急救医生必须在每个班次结束前完成急救病历。

责任性要对患者及家属负责各种记录均应客观、准确、全面；要对单位及自己负责各种记录均应详细、完整、规范，符合书写要求。

重点：1.病史记录：按时间顺序书写记录患者本次疾病的发生、演变等方面的详细情况；2. 体检记录：准确、完整记录到达现场后病人的生命体征；3.抢救记录：任何一项救治措施必须有记录；4.时间记录：出诊、到达病人身边、到达医院、病情变化的时间要注明时、分；5.告知记录：病情告知—急救现场的病情或转运途中病情变化、存在风险、病危（重）通知等；转运告知—拟转运的医院；交接告知—院前院内交接；人员签名：所有的告知记录都要病人或家属或接诊人签名。

病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8小时内完成。

首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002—11—6，14：30）。

2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。

（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。

（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。

（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。

如诊断非常明确，可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少1次；一级护理的病例最长2天记录1次；二级护理的病客最长3天记录1次；三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天均要有病程记录，手术后病例应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。

2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。

（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。

（3）辅助检查的结果及其判断。

（4）诊治工作的进展情况。

（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。

（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。

3、病程记录书写注意点：（1）应重点突出，简明扼要（2）有分析，有判断（3）病情有预见，诊疗有计划（4）切忌流水帐。

【xxx年卫计委公布临床医学病历书写基本规范】 xxx版病历书写规范注：学号所属学习中心指导教师如不知道可不填 xxx年卫计委公布临床医学病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。