硝酸酯类药物的剂型选择与临床应用

硝酸酯类药物的临床应用作者：顾复生来源：《中国社区医师》2010年第20期硝酸酯类药物的作用机理对硝酸酯药理学和临床应用的研究在近 20 年来的重视度得到了很大程度的提高。

临床上常用的硝酸酯主要有 3 种,硝酸甘油、二硝酸异山梨酯、5-单硝酸异山梨酯。

它们的基本作用是扩张血管平滑肌,作为血管平滑肌的松弛剂,既具有扩血管药物改善血液动力学的共同特点,又具有解除和预防心绞痛的发作的特点,改善心肌供血(氧)。

硝酸酯类药物的各种制剂根据硝酸酯的不同特性及临床治疗和预防的需要,又制成不同的给药途径。

根据硝酸酯的药代动力学不同,可分为快速起效制剂和中长效制剂,临床上可通过不同硝酸酯及不同的给药途径,来满足临床的不同需要。

快速起效制剂:①舌下给药途径:有片剂(硝酸甘油、二硝酸异山梨酯)、喷雾剂(硝酸甘油、二硝酸异山梨酯),特点是起效快,作用时间短,没有肝脏的首过代谢作用,主要用于缓解急性心绞痛发作及减轻左心衰竭肺水肿症状。

这类药物的质量是十分重要的,片剂应快速化解,喷雾剂应是每喷有准确的剂量。

②静脉给药途径(硝酸甘油、二硝酸异山梨酯):特点是起效快,作用恒定,易于调节剂量,没有肝脏的首过代谢,主要用于不稳定性心绞痛、急性心肌梗死、急性左心衰竭及肺水肿等。

二硝酸异山梨酯通常应用剂量比硝酸甘油(NTG)高,心率加快比 NTG少。

静脉制剂直接作用于血管内皮,因此质量也十分重要。

渗透浓度高的静脉制剂不宜应用。

中、长效制剂:主要用于冠心病的长期治疗,预防心绞痛的发作,可通过以下2种给药途径实现。

①口服给药途径:硝酸甘油缓释剂型目前很少应用; 二硝酸异山梨酯半衰期为 30～40分钟,口服生物利用度较低,有普通制剂和缓释制剂;5-单硝酸异山梨酯,半衰期为 4～5小时,口服没有肝脏的首过代谢,生物利用度100%,有普通制剂,20 mg/片和缓释制剂。

缓释制剂又有不同药厂不同的剂量和特点,如长效异乐定50 mg 系由30%速释及70%缓释组成的胶囊制剂。

硝酸酯类：剂量不同，扩血管效果差别大硝酸酯类药物的血管扩张作用呈剂量依赖性。

小剂量
主要扩张大的容量静脉，降低心脏前负荷，使得回心血量下降，降低左室舒张末压。

如口服短效的硝酸甘油0.3～0.6 mg/次，长效的硝酸异山梨酯5～10 mg/次，单硝酸异山梨酯20 mg/次，主要起到降低心脏前负荷的作用。

中等剂量
选择性扩张大、中动脉(如心外膜大的冠脉)，有利于血液向缺血区的流动，增加灌注及供氧，扩张侧支血管并预防或逆转冠脉痉挛。

如硝酸甘油40～60 μg/分泵入，可有效缓解冠脉痉挛。

大剂量
扩张阻力小动脉，使血压下降，对动静脉均能扩张，降低心脏前后负荷，减少心肌灌注，使心肌需氧量进一步下降，有利于控制血压急性升高，改善心功能，并降低肺毛压，治疗肺水肿及高血压危象。

如硝酸甘油＞50μg/分降低血压显著。

(山东省临清市人民医院贾卫滨赵丽华)。

硝酸酯类药物的应用酸酯（organic nitrates，以下简称硝酸酯）是现代使用最为广泛的抗心肌缺血药物之一，尽管已长达百余年，但目前仍存在用药方法不正确、剂型选择不合理、适应证掌握不严格以及对耐程度不够等问题。

为进一步规范硝酸酯在临床实践中的应用，中华医学会心血管病学分会和中学会心脑血管病专业委员会共同制定此共识。

硝酸酯的药理学特性用机制非内皮依赖性的血管扩张剂，无论内皮细胞功能是否正常，均可发挥明确的血管平滑肌舒张效酯进入血液循环后，通过特异性的代谢酶转化为活性的一氧化氮分子（NO），与血管平滑肌细O受体结合后，激活细胞内鸟苷酸环化酶（sGC），使环磷酸鸟苷（cGMP）浓度增加，Ca2+水平起血管平滑肌舒张。

主要作用机制与以下环节相关：（1）降低心肌氧耗量：扩张静脉血管，使血液贮存于外周静脉从而减少回心血量，降低心脏前负荷和室壁张力；扩张外周阻力小动脉，使动脉血压和心脏后，从而降低心肌氧耗量。

（2）扩张心外膜狭窄的冠状动脉和侧枝循环血管，使冠脉血流重新分缺血区域尤其是心内膜下的血流供应。

在临床常用剂量范围内，不引起微动脉扩张，可避免“冠”现象的发生。

（3）降低肺静脉压力和肺毛细血管锲压，增加左心衰竭患者的每搏输出量和心输善心功能。

（4）抗血小板聚集、抗栓、抗增殖、改善冠脉内皮功能和主动脉顺应性、降低主动等机制，亦可能在硝酸酯的抗缺血和改善心功能等作用中发挥协同效应。

酸酯的药代动力学特点常用的硝酸酯包括：短效的硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）和长效的硝酸异山梨酯（Isosorb itrate，ISDN）以及5-单硝酸异山梨酯（Isosorbide 5-mononitrate，ISMN）等，短效制剂主要缺血发作，而长效制剂则主要用于预防缺血发生，其药代动力学特点区别显著。

硝酸甘油油是硝酸酯的代表药物，易从口腔粘膜、胃肠道和皮肤吸收，有舌下含片、静脉、口腔喷剂和透多种剂型。

舌下含服该药吸收迅速完全，生物利用度可达80％，约2-3分钟起效，5分钟达最作用持续20-30分钟，半衰期仅数分钟。

心绞痛患者常用的硝酸酯类药物及使用方法心绞痛是一种由于冠状动脉狭窄或堵塞引起的胸痛症状。

硝酸酯类药物是常用的心绞痛治疗药物之一，它通过舒张和扩张血管，增加冠状动脉血液供应，从而缓解心绞痛症状。

本文将介绍心绞痛患者常用的硝酸酯类药物及使用方法。

一、硝酸甘油：硝酸甘油是一种速效的硝酸酯类药物，可迅速缓解心绞痛发作。

通常用于急性发作时，患者可在发作前或发作时将药片放置舌下，使药物迅速吸收。

通常情况下，每次使用可在0.3-0.6毫克之间，最多可使用三次。

二、长效硝酸酯：长效硝酸酯包括硝酸异山梨酯和硝酸酯类慢释剂型药物，用于心绞痛的长期治疗。

它们通过持续释放硝酸酯，达到扩张血管和减少心脏负荷的效果。

使用方法是口服，通常情况下每日3次，按照医生的指导进行用药。

三、贴剂型硝酸酯药物：贴剂型硝酸酯药物是一种透皮贴剂，可持续释放硝酸酯，以达到长效治疗的效果。

患者将贴剂贴在无毛部位的干净和干燥皮肤上，每日更换一次。

使用时应遵循医生的建议和说明书中的具体使用方法。

四、注意事项：1. 严格遵循医生的指导和处方，按时按量使用硝酸酯类药物。

2. 首次使用硝酸酯类药物时，应注意观察药物的效果和患者的耐受性。

如果有不良反应或症状加重，应及时告知医生。

3. 需要注意药物的保存条件，避免温度过高或过低，防止药物受潮变质。

4. 在使用硝酸酯类药物期间，应避免同时或过量使用酒精和其他扩血管药物，以避免副作用的发生。

5. 定期复查和随访，根据病情和治疗效果，及时调整药物的剂量和使用方式。

总之，在心绞痛治疗中，硝酸酯类药物是一类重要的药物，能有效缓解胸痛症状，改善冠状动脉血液供应。

但是，在使用硝酸酯类药物时应严格按照医生的指导和处方进行，遵循正确的使用方法和注意事项，以确保药物的疗效并减少可能的副作用。

硝酸酯类药物的临床应用硝酸酯类药物作为最古老的心血管药物之一，临床应用已130余年。

在众多心血管新药不断涌现的今天，其治疗冠心病、心绞痛疗效可靠，仍然是心血管治疗中使用最为广泛的一类药物。

目前硝酸酯类药物主要有以下三种：硝酸甘油（NTG）、二硝酸异山梨醇酯（ISDN）和5-单硝酸异山梨醇酯（5-ISMN）。

1 硝酸酯类药物的药理作用硝酸酯类药物具有药理活性的机制是它们具备释放一氧化氮（NO）的能力。

NO通过激活鸟苷酸环化酶增加细胞内环鸟苷酸（cGMP）含量、降低Ca2＋浓度等途径，产生各种药理作用：（1）小剂量扩张静脉系统，减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量；（2）中等剂量扩张传输动脉、冠状动脉，缓解冠状动脉痉挛，增加血流量和侧支循环；（3）大剂量扩张阻力小动脉，降低血压，减轻心脏后负荷；（4）抗血小板作用，抑制血小板聚集和粘附，可治疗各种血栓栓塞性疾病；（5）当冠状动脉狭窄>90%时，通过扩张侧支增加缺血区血流量；（6）抑制血管平滑肌的增生与肥厚，延缓心室肥厚及心室腔扩张，改善心室结构。

2000年Niemeyer等总结了120年来硝酸酯类的研究结果，将硝酸酯应用于心血管临床可能的有益作用总结如下：扩张冠状动脉；降低心脏前、后负荷；重新分布血流；治疗高血压危象；用于成人呼吸窘迫综合征；抑制血小板聚集；抑制低密度脂蛋白过氧化；保护血管内皮等。

2 硝酸酯类药物的耐药性硝酸酯类药物作用时间较短，故长效缓释硝酸酯类制剂和持续释放制剂应运而生，但随之而来的耐药性问题又限制了其应用，使治疗价值降低。

近年常有硝酸酯类药物因耐药而使其治疗价值降低的相关报道，应引起重视。

具体表现为连续用药48～72h后,其抗心肌缺血及扩血管效应的降低或消失。

临床上即表现为患者对同一剂量的硝酸酯类药物的临床效应下降或消失,必须增加剂量或合并其他措施(如短暂停药)才能维持原来的效应。

2.1 硝酸酯类药物的交叉耐药性不同制剂或不同给药途径之间均可发生交叉耐药,如用硝酸甘油贴膜产生耐药后，若再口服消心痛也会有耐药现象,这是因为所有硝酸酯类药物都是通过生物转化为NO而发挥药物作用的。

心绞痛患者常用的硝酸酯类药物及使用指南心绞痛，又被称为狭心症，是由于冠状动脉供血不足引起的胸痛症状。

硝酸酯类药物是一类被广泛应用于心绞痛治疗的药物，其通过扩张血管、降低心脏负荷，缓解心绞痛症状，提高患者生活质量。

本文将介绍心绞痛常用的硝酸酯类药物及其使用指南。

一、硝酸酯类药物的分类硝酸酯类药物根据其作用时间的不同可分为三类：短效硝酸酯类、中效硝酸酯类和长效硝酸酯类。

1. 短效硝酸酯类药物：包括硝普钠、硝酸甘油等。

这类药物的作用时间较短，通常在15-30分钟内发挥作用，且作用时间不超过4个小时。

2. 中效硝酸酯类药物：如长效硝酸异山梨酯。

这类药物的作用时间较短效硝酸酯类药物略长，通常在30-60分钟内发挥作用，作用时间可达6-8小时。

3. 长效硝酸酯类药物：如硝酸异山梨酯控释片剂。

这类药物的作用持久，可长时间维持在有效浓度，通常每天只需服用一次。

二、硝酸酯类药物的使用指南1. 硝酸酯类药物的适应症：硝酸酯类药物适用于稳定型心绞痛的治疗。

稳定型心绞痛的特点是疼痛规律性，且在一段时间内疼痛程度、频率和持续时间相对稳定。

2. 硝酸酯类药物的使用方法：（1）硝普钠和硝酸甘油通常为舌下含服。

在发作前即可含服，或者在发作时也可含服，可以迅速缓解胸痛。

（2）硝酸异山梨酯通常为舌下含服或含服片剂。

根据医生的建议，可在心绞痛发作前含服，也可定时定量使用。

（3）硝酸异山梨酯控释片剂为口服药物，一般每天只需服用一次，建议在早餐前或者睡前服用。

3. 硝酸酯类药物的注意事项：（1）在使用硝酸酯类药物期间，应避免同时应用磷酸酯酶-5（PDE-5）抑制剂，如西地那非、他达拉非等，以免发生严重的低血压。

（2）在使用硝酸酯类药物期间，应避免饮酒。

酒精会增强硝酸酯类药物的降压作用，可能导致血压过低。

（3）硝酸酯类药物的长期应用可能会导致耐药性，减弱药物的疗效。

因此，应根据医生的建议适时调整药物剂量和使用方案。

（4）使用硝酸酯类药物的过程中，应注意观察药物的副作用，如头痛、面潮红、低血压等不良反应，并及时告知医生。

《硝酸酯类药物应用现状与规范使用_硝酸酯类药物有哪些》摘要：了解硝酸酯类药物的制剂和剂型特点对于正确使用至关重要，硝酸酯静脉给药途径起效亦较快，而且作用恒定，易于调节剂量，同样不经过肝的首过代谢，硝酸酯类药物在临床应用最常见的误区就是连续给药，往往出现因患者心绞痛控制不好，连续几天静滴硝酸酯，另加口服或外贴硝酸酯药物硝酸酯类药物在临床上已有130多年的应用历史。

硝酸甘油与阿司匹林、地高辛一起被誉为心血管领域药物的三棵“长青藤”，至今还在被广泛使用。

硝酸酯类药物治疗心肌缺血的安全性和有效性经过了历史的检验，展现了强大的生命力。

随着新的心血管药物不断面世以及循证医学的发展，硝酸酯类药物的地位有所变化。

美国ACP/ACC《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》(2005年)指出，对于既往有心肌梗死或冠心病的患者，硝酸酯类并未显现出有降低死亡率的作用。

对有症状的慢性稳定性心绞痛患者使用舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂来快速缓解心绞痛，仅为减轻症状。

硝酸酯类药物目前仍是临床上常用的药物，在急救中更是必不可少。

AHA/ACC的急性冠脉综合征治疗指南中，把硝酸酯类药物作为急性抗缺血和抗心绞痛治疗的I类推荐。

中国《不稳定心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》(2007)对抗缺血治疗的建议中将硝酸酯类药物作为I类推荐(证据水平C)。

Richard Mueller教授在《心血管药物治疗》一书中写道：“硝酸酯尽管未显著改善心肌梗死患者的总死亡率，但是对其他许多终点有着有益的影响，能明显安全地缓解胸痛，此外，还能改善左室功能，限制梗死面积和缺血损伤……因此，硝酸酯类仍是治疗急性心梗的基石之一，特别是并发左室功能不全或进行性心肌缺血。

” 硝酸酯类药物缓解心肌缺血的主要机制是增加心肌血供和减少心肌氧耗，其基本作用是扩张血管平滑肌，对静脉和动脉均有扩张作用，但对静脉作用大于动脉。

这种扩张血管的作用呈剂量依赖性，即小剂量的硝酸酯即可扩张静脉，且扩张效应已接近最大，使得前负荷下降。