颈动脉狭窄的支架治疗 医学影像学杂志２００８年第１８卷第ｌＯ期 Ｊ Ｍｅｄ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｖｏ１．１８ Ｎｏ．１０ ２Ｏ０８
宋善军，韩兴军 （山东省聊城市第三人民医院介入放射科山东聊城２５２０００） 【摘要】 目的：分析探讨颈动脉支架成形术治疗颈动脉狭窄的安全性。方法：本组３４例患者，在球囊扩张及支架释放 过程中，全部使用保护伞，并对颈动脉狭窄程度大于７０％的１６例患者进行预扩张，扩张后根据狭窄长度置入自膨式支架， 未扩张的１８例患者直接置入自膨式支架，其中有３例未扩张的患者，支架释放后未完全膨胀，但狭窄的直径超过了８０％， 血流通畅，未进行后扩张。结果：支架置入成功率１００％，无１例患者出现脑出血、脑梗塞等严重并发症，支架置入后，支架 膨胀良好，血流通畅，患者临床症状得到明显改善。结论：颈动脉支架置入治疗颈动脉狭窄是一种新的治疗方法，亦能代 替经典颈动脉内膜剥离术，并对颈动脉狭窄引起的卒中的预防和治疗发挥了重要作用。 【关键词】颈动脉狭窄；介入治疗；球囊扩张；保护伞 中图分类号：１１５４３．４：１１８１５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００６—９０１１（２００８）１０—１１００—０３ Ｔｈｒｅａｌｍｅｎｔ ｏｆ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｗｉｔｌＩ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ￣ｎｔｈｇ ＳＯＮＧ Ｓｈａｎ－ｊｕｎ，ＨＡＮＸｉｎｇ－ｊｕｎ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｔｈｅ吼 Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆｌｉａｏｃｈｅｎｇ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ ２５２０００，尸．Ｒ．Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｗｉｔｈ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｔｉｎｇ．Ｍｅｔｈ－ ｏｄｓ：Ｔｉｆｓ ｓｔｕｄｙ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ３４ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ｔｈｅ ｄｅｇｒｅｅ ｏｆ ｆｌｌｅｉｒ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ．Ｏｎｅ ｇｒｏｕｐ ｉｎｃｌｕｄｅｄ １８ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｈｏｓｅ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ ｄｅｇｒｅｅ ｅｘｃｅｅｄｅｄ ７０％，ｔｈａｔ ｗｅｒｅ ｉｍｐｌｅｍｅｎｔｅｄ ｐｒｅ—ｉｎｆｌａｔｉｏｎ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｅ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｏｆ ｓｅｌｆ－ｅｘｐａｎｄａｂｌｅ ｍｉｃｒｏｓｔｅｎｔ；ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ １８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｅｍｂｅｄｄｅｄ ｄｉｒｅｃｔｌｙ ｗｉｔｈ ｓｅｌｆ－ｅｘｐａｎｄａｂｌｅ ｍｉｅｒｏｓｔｅｎｔ．Ｔｈｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｏｆ ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ ｆｉｌｔｅｒ ｄｅｖｉｃｅｓ ｗｅｒｅ ｕｓｅｄ ｔｏ ａｌｌ ｏｆ ｃａｓｅｓ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｃｏｕｒｓｅ ｏｆ ｂａｌｌｏｏｎ ｉｎｆｌａｔｅｄ ａｎｄ ｓｔｅｎｔ ｒｅｌｅａｓｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｓｔｅｎｔ ｐｌａｅｅｎｍｎｔ Ｗａｓ ｔｅｃｈｎｉｃａｌｌｙ ｓｕｃｃｅｅｄｅｄ ａｎｄ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｏｃｃｕｒｒｅｄ，ｓｕｃｈ ａｓ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｓｅｈｅｍｉｅ ｓｔｒｏｋｅ，ｅｅｔ，ｉｎ ａｌｌ ｔｈｅ ３４ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ａｆｔｅｒ ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ｐｌａｃｅｄ，ｔｈｅ ｓｔｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｗｅｌｌ ｅｘｐａｎｄｅｄ，ｃｅｒｅｂｒａｌ ｂｌｏｏｄ ｆｌｏｗ ｉｍｐｒｏｖｅｄ，ａｎｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ’ｓｙｍｐｔｏｍｓ ａｌｌｅｖｉａｔｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｉｎ ｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅｒａｐｅａｔｉｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｔｉｎｇ ｈａｓ ａ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ａｄｖａｎｔａｇｅ ｏｖｅｒ ｃｌａｓｓｉｃａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ｏｆ ｃａｒｏｔｉｄ ｅｌｌ— ｄａｒｔｅｒｅｅｔｏｍｙ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｏｓｉｓ；Ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｔｈｅｒａｐｙ；Ｂａｌｌｏｏｎ ｉｎｆｌａｔｉｏｎ；Ｐｒｅｖｅｎｔｉｖｅ ｆｉｌｔｅｒ ｄｅｖｉｃｅｓ 颈动脉狭窄是短暂性脑缺血发作和缺血性脑 卒中的主要原因之一，经皮颈动脉支架成形术，已成 为有效的治疗方法。特别是保护伞的使用，支架材 料的改进，使颈动脉支架成形术受到了前所未有的 关注，甚至能够代替经典的颈动脉内膜剥离术，现总 结回顾我院自２００６年ｌ２月 ２００７年１０月治疗的 ３４例患者报告如下。 １材料与方法 １．１一般资料 ２００６年ｌ２月一一２００７年ｌ０月，采用Ｓｅｄｉｎｇｅｒ技 术，股动脉穿刺，球囊扩张并支架置人治疗颈动脉狭 窄３４例。其中男２５例，女９例，年龄４８—７６岁，平 作者简介：宋善军（１９７６一），男，山东省聊城市人，毕业于泰山医 学院，主治医师，主要从事医学影像诊断及介入治疗工作 １ ｌＯ０ 均６２．３岁。造影发现单侧狭窄２ｌ例，双侧狭窄１３ 例。所有患者均有短暂脑缺血发作史。狭窄原因 动脉硬化２６例，颈部放疗后３例，糖尿病引起５例。 １．２治疗方法 根据临床症状及颈部血管彩色多普勒检查，确 定治疗患者，术前３天口服肠溶阿司匹林每天 ３００ｒａｇ，抵克利得２５０ｍｇ，每天２次，术前３０ｒａｉｎ肌肉 注射鲁米那１００ｒａｇ。美国ＧＥ ＬＣＥ＋血管造影机，对 比剂采用三代显（３００ｍｇｌＺｍ１），主动脉弓造影压力 ６００ＰＳＩ，对比剂用量总量３０ｍｌ，流速２０ｍＩ／ｓ；颈总动 脉总量８ｍｌ，流速５ｍｌ／ｓ，压力３００ ＰＳＩ。建立静脉通 道，根据患者体重，用适量肝素钠进行全身肝素化。 股动脉穿刺，置入７Ｆ导管鞘，导丝导引猪尾导管于 主动脉弓进行造影，明确血管开口，然后按照顺序行 全脑血管造影，确定狭窄部位及长度，
介入手术中一般所用耗材的分类目录
（因各手术医生对耗材的认知差异及使用习惯对选择耗材的品类也各不相同，手术中病灶大小不同所需耗材规格也会随之改变所以此目录仅供参考）
脑外科颈动脉造影（检查）
品名 规格
一次性使用无菌导管鞘-股动脉 SCW-IS-0511
Y型连接器套装-一次性使用介入器械包 KDL
Cordis血管造影导管单弯导管 5F-451-514HO
一次性使用无菌血管内导管-造影导管-猪尾巴管 5F
一次性使用导引导丝 超滑型 MMNSF35150
一次性使用介入配件压力延长管 LPJG120
高压注射器附件 Zenith-H15
一次性使用无菌手术包 J-22介入专用1包/袋
动脉压迫止血器 DA-I-L
脑外科颈动脉支架置入术
品名 规格
Y型连接器套装-一次性使用介入器械包 KDL
Cordis血管造影导管单弯导管 5F-451-514HO
一次性使用无菌血管内导管-造影导管-猪尾巴管 5F
一次性使用导引导丝 超滑型 MMNSF35150
一次性使用介入配件压力延长管 LPJG120
高压注射器附件 Zenith-H15
一次性使用无菌手术包 J-22介入专用1包/袋
动脉压迫止血器 DA-I-L
PTCA球囊扩张导管 LPRX20016
非顺应性PTCA球囊扩张导管 NC-3.00-10-RX
压力泵 LP-P-30S
导引导丝 PILOT150
一次性使用无菌导管鞘-股动脉 SCW-IS-0811
EV3保护伞/栓塞保护器 SPD2-050-320
EV3颈动脉支架/外周支架和输送器/ SEPX-8-6-40-135
PTA球囊扩张导管 5.0mm*20mm
Cordis 指引导管 8F MPA1
杨艳萍董素美 ２６２７００山东寿光市中医医院神经内科 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ２１．０７０ 资料与方法 ３年来开展数字减影血管造影 （ＤＳＡ）检查６ｏ余例，其中支架置人１０ 例。 颈动脉支架置入术适应证：①无症状 血管管径狭窄程度＞８０％，有症状的＞ ５０％。②血管管径狭窄程度５０％，但有 溃疡性斑块形成。③某些纤维肌发育不 良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄。④ 放疗术后狭窄或内膜剥脱术后，支架术后 再狭窄。⑤由于颈部肿瘤等压迫而导致 的狭窄。⑥急性动脉溶栓后残余狭窄。 术前准备：术前６小时禁食水；６小 时内碘过敏试验；双腹股沟区备皮；术前 ３日常规服阿司匹林３００ｍｇ／日，氯吡格 雷７５ｒａｇ／日或术前１天服用氯吡格雷 ３００ｍｇ／日。术前评价、局部脑血流评价、 全脑血管造影或ＣＴＡ／ＭＲＡ检查。 手术操作：经股动脉Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术 穿刺，一般置人６～８Ｆ导管鞘，导管鞘连 接加压盐水持续滴注冲洗。导引导管后 面接Ｙ阀或止血阀并与加压盐水连接， 在０．０３５泥鳅导丝小心导引下放在患侧 颈总动脉，头端位置距离狭窄３—５ｃｍ，过 度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝将 导引导管交换到位。通过导引导管造影 测量狭窄长度和直径选择合适支架，并行 患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架术 后对照。通过导引导管将保护装置小心 通过狭窄并将其释放在狭窄远端４～５ｃｍ 位置，撤出保护装置外套后，选择合适的 球囊行预扩张，扩张后造影，扩张前静脉 给予阿托品０．５ｍｇ以防心律失常。撤出 扩张球囊后置入支架，造影检查支架术后 残余狭窄管径，酌情作支架内后扩张。最 后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内动 脉造影与术前对比。 术后处理：继续血压、心率、心电监 护，右下肢制动，术后６小时拔鞘。加压包 扎至２４小时。口服阿司匹林１００ｍｇ／日，波 利维７５ｒａｇ／日，共３个月。术后３个月及 半年复查颈部彩超或行ＤＳＡ检查观察血 管内支架通畅情况。 颈动脉支架置入术临床体会 讨论 穿刺注意点：股动脉穿刺时注意如下 问题：①血管穿刺点不要越过腹股沟韧 带；②穿刺针与皮肤角度勿＞４５。；③对于 老年患者，要固定好穿刺的股动脉；④导 丝进入时不要有阻力；⑤在顺导丝送入血 管鞘时，导丝一定露出血管鞘的尾部；⑥ 送入血管鞘后一定要回血，证明血管鞘的 位置。 穿刺过程中常可遇到如下问题：①内 膜夹层或进入血管鞘间隙，可压迫后换对 侧；②动静脉瘘，可局部加压、栓塞、手术 修补；③腹膜后血肿，可压迫穿刺部位，对 于严重的患者，造影检查；④腹股沟血肿， 可保守治疗，注射尿激酶，切开取血肿；⑤ 股动脉的撕裂，需压迫并外科修补；⑥导 引导丝进入血管内，可保守或切开；⑦股 动脉痉挛，需压迫、局部注射尼莫地平。 造影剂不良反应：虽然术前常规行碘 皮试，但术中仍常备地塞米松、异丙嗪等 药物，防治碘造影剂不良反应。然而，除 药物不良反应外，我们更应重视造影剂肾 病的可能性。目前认为，碘造影剂引起的 肾损伤主要是由于其引起了肾脏血液动 力学的改变（肾血管收缩导致的肾髓质 缺血）及造影剂对肾小管上皮的直接毒 性造成。其常见的危险因素主要包括慢 性肾功能不全、糖尿病、充血性心力哀竭 及高龄（＞７５岁）等…。 因造影剂所造成的肾损害尚无有效 的治疗方法，我们以预防为主，采取术前 停用肾毒性药物如氨糖基苷类抗生素；术 中在不影响造影效果的前提下，尽量减少 造影剂用量，如使用优维显３７０时常与生 理盐水按１：１的比例混合使用；术后嘱病 人多饮水，同时静脉补充等渗生理盐水， 达到静脉盐水水化，促进造影剂排泄，防 治肾损害发生。通过以上措施，我院造影 患者未出现１例造影剂肾病。 迷走反射：球囊或支架刺激颈动脉窦 压力感受器可以引起心率下降及低血压， 即所谓迷走反射。患者常表现为一过性 头晕，严重者一可有短暂性意识丧失，甚 至抽搐，有研究表明颈动脉窦调节全身血 压的作用是短暂的，仅仅持续数分钟，但 有时颈动脉窦对机械改变的适应是缓慢 和不完全的。因此迷走反射可以在术中 发生，也可以术后持续一段时间，甚至有 持续２周以上的报道＿２ Ｊ。避免使支架边 缘反复刺激颈动脉窦部是防止术后长时 间心动过缓及低血压的关键，对持续血 压、心率偏低者术后可适当应用升压药 物。术后常规应用心电监护２４小时，可 适当延长。 急性脑栓塞：实验表明任何动脉粥样 硬化性狭窄的支架成形或球囊扩张术都 会引起斑块碎片的脱落，为有效降低脑栓 塞的风险，我们采用脑保护装置［３］。但 保护伞的滤过作用不能覆盖治疗的整个 过程，也不能过滤所有碎片。通过严重狭 窄部位时也可能导致碎片脱落；球囊扩张 时可导致碎片脱落；另外在支架放置后， 部分微栓子可由支架间隙中脱落。我院 曾有１例患者，术后２小时突然出现意识 模糊、言语不清，急性ＤＳＡ见大脑中动脉 远端闭塞，给予动脉尿激酶溶栓后患者症 状缓解，主要考虑为支架放置后微栓子自 支架网格中脱落造成急性脑栓塞。 高灌注状态：多见于脑血管极度狭 窄、假性闭塞、狭窄远端没有侧支循环者。 我们在术前分析有过度灌注高风险的患 者在扩张之后严格控制血压，将收缩压控 制在１００—１３０ｍｍＨｇ，在一定程度上避免 了脑高灌注的发生。 穿刺部位术后处理：术后注意观察穿 刺局部有无出血，切口处需压迫止血６小 时。右下肢止动１２小时。注意末梢血液 循环及右下肢皮温，观察足背动脉。２４ 小时后可将患者切口处弹力绷带撤除，并 对切口处进行观察、更换敷料。患者２４ 小时后可以活动，但仍需注意避免负重和 过于弯曲下肢。 总之，血管内支架置入治疗作为一种 微创的治疗方法，具有对颈部血管神经损 伤小、对颈动脉血流阻断时间短、技术成 功率高、并发症少等优点，日益受到临床 重视。我们通过临床随访未发现介入治 疗后患者出现严重并发症，所有患者临床 症状改善明显，临床疗效满意。 参考文献 １张剑梅．造影剂肾病研究进展．中国心血管 病研究，２００８，１２：９４４—９４５． ２李海涛，任士卿，姜卫剑．双侧须内动脉支 架成形术后严重低血压和心动过缓１例． 临床放射学杂志，２００６，２５（２）：１９０—１９１． ３刘建民，洪波，许奕，等．颅外颈动脉狭窄支 架成形术的并发症防治．介入放射学杂志， ２００４，１２：１７３—１７５． 中国社区医师・医学专业２０１０年第２１期（第１２卷总第２４６期）７１
2023颈动脉成形术新观念
目前我国有关颈动脉狭窄治疗现状
颈动脉内膜剥脱（CEA）和颈动脉支架植入术（CAS）均有开展。但CAS手术数量远远大于CEA，其优势在于微创、学习曲线短、开展科室多、住院时间短、经济效益好、患者因素（恐惧全麻、开大刀）等，这也使得现在很多年轻医师不熟悉CEA。
TFCAS基本操作：局麻下，经股动脉穿刺植入血管鞘；导引导管或长鞘植入患侧颈总动脉；应用远端栓塞保护装置；球囊扩张狭窄颈动脉；置入金属裸支架；回收脑保护伞。
不过，CAS仍然存在一些问题。首先是较高的围术期卒中发生率及死亡率（3%～4%）。而且，增加卒中发生因素，包括：弓部形态（Ⅲ型弓），颈总动脉粥样硬化，颈动脉迂曲，颈动脉严重狭窄，颈动脉狭窄伴血栓形成，不稳定性斑块。
下面与大家分享一下，ESVS推出的动脉粥样硬化性颈动脉和椎动脉疾病的防治最新指南（2023版）以及LINC 2023会议上有关CAS的新观点、新方法和新器械。
CAS新观点
1) 对于无症状颈动脉狭窄患者，且术前评估血管再通是合适的，若患者不适合手术治疗，则推荐CAS治疗，且多学科的风险和获益讨论是必要的。
2) CAS治疗无症状颈动脉狭窄的围术期卒中或死亡风险应该尽可能低，理想情况应低于2%。
3) 对于症状性颈动脉狭窄是采取CEA还是CAS治疗，需考虑末次发病的间隔以及病变的解剖和形态特征（包括主动脉弓的粥样硬化负担）。
4) 对于考虑CAS的患者，建议在进行颈动脉彩超检查后进行CTA或MRA，提供有关主动脉弓以及颅外和颅内的更多循环信息。
5) 建议多学科团队进行讨论，以就颈动脉狭窄患者的颈动脉内膜切除术、颈动脉支架植入术或最佳药物治疗的适应症和治疗达成共识（Ⅰ级推荐，C级证据）。
6) 建议在颈动脉介入之前和之后进行独立的神经系统评估，以审核围手术期风险（I级推荐，C级证据）。
7) 对于无症状／症状性颈动脉病变患者，建议进行医学咨询以促进健康饮食、戒烟和体育锻炼（Ⅰ级推荐，B级证据）。
