护理论著
ＣＨｌＮＥＳＥ ＣｏＭＭＵＮｌ ＴＹ ＤｏＣＴＯ＆Ｓ
颈动脉狭窄血管内支架置入术的围手术期护理
陈琼珍
５３００３１广西南宁市第二人民医院
关键词 颈动脉狭窄 支架置入术护理 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２． ０４．２９５
颈动脉支架置入术是一种微创的颈 动脉狭窄治疗方法，常采用股动脉为血管 人路，将合适的支架置入颈动脉狭窄部 位，这种入路易于将导管系统输送至颈总 动脉 ，以改善脑动脉血液供应，从而改 善临床症状。２０１０年１月～２０１１年７月 收治全脑血管造影显示颈动脉狭窄给予 支架置入术的２５例患者的观察及护理总 结如下。
资料与方法 本组患者２５例，男２１例，女４例，年 龄５４～７７岁。全部采用经股动脉穿刺插 管行全脑血管造影显示有血管狭窄行神 经介入治疗。其中，６例患者植入了２个 支架，３例患者置人颈动脉支架的同时也 置人椎动脉支架。 方法：常规消毒铺巾，利多卡因局麻， 以Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术成功穿刺右侧股动脉并 入动脉鞘，指引导管下行全脑血管造影， 显示狭窄部位，导丝指引将球囊置人狭窄 部扩张成形，随后置入支架并释放，脑血 管造影显示血管情况。
结果 ２５例支架成形手术均获成功，复查 全脑血管造影结果显示，狭窄段的颈内动 脉直径均得到理想扩大，颅内动脉显影时 间延长情况得到纠正，动脉狭窄好转，支 架术后超声复查结果提示血流通畅。４ 例患者在术中因使用球囊扩张血管出现 心率和ＫｎＪ￣，下降，经静脉推注阿托品、多巴 胺后生命体征恢复正常未造成不良后果，其 余病例均无并发症，好转或治愈出院。
护理 术前准备：术前充分了解患者心理状 况、既往病史，向患者讲解手术方法和治 疗意义，消除患者的顾虑和紧张情绪，积 极配合手术。患者术前常规做好各项临 床检查、准备工作，术前给予抗血管痉挛 药物尼莫地平微泵注入４ｍｌ／／Ｊ￣时，术前８ 小时禁食水，下腹部及会阴部手术备皮， 给于镇静药物及阿托品肌内注射。留置 导尿管以防术中应用脱水药，使尿量增加 溢出造成污染。导管室护士备齐各种导 管、颈动脉支架，及手术包、手术用药。同 时检查各种仪器。 术中护理：（１）解除患者紧张情绪：患 者一进导管室，护士立即协助患者摆好体 位，并询问患者当天禁食情况，列举手术 成功的例子，消除患者恐惧，取得积极的 配合。（２）密切观察病情：支架置人术虽然 较安全，但也可能出现一些术中并发症。 如血管痉挛、斑块“逃逸”、损伤血管及外 挂在支架上不能顺利取，因此，对术中护 理工作要求更高。①血管痉挛多发生在 检查治疗过程中，多数是导管、导丝的操 作对血管的刺激导致的，此时造影可见血 管变细，血流速度减慢，局部组织血液循 环量减少，部分血管血流甚至可以完全中 断从而引发神经功能障碍 。此时巡台 护士一人密切观察患者生命体征、意识状 态等，如有异常及时通知医生。②在颈动 脉窦区进行血管扩张与支架置人术，窦心 反射是最常见的术中并发症之一，引起迷 走神经兴奋性增加而导致心率和血压下 降，情况往往很紧急。在进行扩张前如果 心率低于７０ ７欠／分，预先静脉给予阿托品 提升至８０次／分以上。巡台护士一人备 好抢救药物阿托品０．５—１ｍｇ、异丙肾上 腺素５ ｍｌ、多巴胺２０～４０ｍｇ备用。另
杨艳萍董素美 ２６２７００山东寿光市中医医院神经内科 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． ２１．０７０ 资料与方法 ３年来开展数字减影血管造影 （ＤＳＡ）检查６ｏ余例，其中支架置人１０ 例。 颈动脉支架置入术适应证：①无症状 血管管径狭窄程度＞８０％，有症状的＞ ５０％。②血管管径狭窄程度５０％，但有 溃疡性斑块形成。③某些纤维肌发育不 良者，大动脉炎稳定期有局限性狭窄。④ 放疗术后狭窄或内膜剥脱术后，支架术后 再狭窄。⑤由于颈部肿瘤等压迫而导致 的狭窄。⑥急性动脉溶栓后残余狭窄。 术前准备：术前６小时禁食水；６小 时内碘过敏试验；双腹股沟区备皮；术前 ３日常规服阿司匹林３００ｍｇ／日，氯吡格 雷７５ｒａｇ／日或术前１天服用氯吡格雷 ３００ｍｇ／日。术前评价、局部脑血流评价、 全脑血管造影或ＣＴＡ／ＭＲＡ检查。 手术操作：经股动脉Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术 穿刺，一般置人６～８Ｆ导管鞘，导管鞘连 接加压盐水持续滴注冲洗。导引导管后 面接Ｙ阀或止血阀并与加压盐水连接， 在０．０３５泥鳅导丝小心导引下放在患侧 颈总动脉，头端位置距离狭窄３—５ｃｍ，过 度迂曲的颈总动脉可以使用交换导丝将 导引导管交换到位。通过导引导管造影 测量狭窄长度和直径选择合适支架，并行 患侧狭窄远端颅内动脉造影以备支架术 后对照。通过导引导管将保护装置小心 通过狭窄并将其释放在狭窄远端４～５ｃｍ 位置，撤出保护装置外套后，选择合适的 球囊行预扩张，扩张后造影，扩张前静脉 给予阿托品０．５ｍｇ以防心律失常。撤出 扩张球囊后置入支架，造影检查支架术后 残余狭窄管径，酌情作支架内后扩张。最 后撤出保护装置，行颈部以及患侧颅内动 脉造影与术前对比。 术后处理：继续血压、心率、心电监 护，右下肢制动，术后６小时拔鞘。加压包 扎至２４小时。口服阿司匹林１００ｍｇ／日，波 利维７５ｒａｇ／日，共３个月。术后３个月及 半年复查颈部彩超或行ＤＳＡ检查观察血 管内支架通畅情况。 颈动脉支架置入术临床体会 讨论 穿刺注意点：股动脉穿刺时注意如下 问题：①血管穿刺点不要越过腹股沟韧 带；②穿刺针与皮肤角度勿＞４５。；③对于 老年患者，要固定好穿刺的股动脉；④导 丝进入时不要有阻力；⑤在顺导丝送入血 管鞘时，导丝一定露出血管鞘的尾部；⑥ 送入血管鞘后一定要回血，证明血管鞘的 位置。 穿刺过程中常可遇到如下问题：①内 膜夹层或进入血管鞘间隙，可压迫后换对 侧；②动静脉瘘，可局部加压、栓塞、手术 修补；③腹膜后血肿，可压迫穿刺部位，对 于严重的患者，造影检查；④腹股沟血肿， 可保守治疗，注射尿激酶，切开取血肿；⑤ 股动脉的撕裂，需压迫并外科修补；⑥导 引导丝进入血管内，可保守或切开；⑦股 动脉痉挛，需压迫、局部注射尼莫地平。 造影剂不良反应：虽然术前常规行碘 皮试，但术中仍常备地塞米松、异丙嗪等 药物，防治碘造影剂不良反应。然而，除 药物不良反应外，我们更应重视造影剂肾 病的可能性。目前认为，碘造影剂引起的 肾损伤主要是由于其引起了肾脏血液动 力学的改变（肾血管收缩导致的肾髓质 缺血）及造影剂对肾小管上皮的直接毒 性造成。其常见的危险因素主要包括慢 性肾功能不全、糖尿病、充血性心力哀竭 及高龄（＞７５岁）等…。 因造影剂所造成的肾损害尚无有效 的治疗方法，我们以预防为主，采取术前 停用肾毒性药物如氨糖基苷类抗生素；术 中在不影响造影效果的前提下，尽量减少 造影剂用量，如使用优维显３７０时常与生 理盐水按１：１的比例混合使用；术后嘱病 人多饮水，同时静脉补充等渗生理盐水， 达到静脉盐水水化，促进造影剂排泄，防 治肾损害发生。通过以上措施，我院造影 患者未出现１例造影剂肾病。 迷走反射：球囊或支架刺激颈动脉窦 压力感受器可以引起心率下降及低血压， 即所谓迷走反射。患者常表现为一过性 头晕，严重者一可有短暂性意识丧失，甚 至抽搐，有研究表明颈动脉窦调节全身血 压的作用是短暂的，仅仅持续数分钟，但 有时颈动脉窦对机械改变的适应是缓慢 和不完全的。因此迷走反射可以在术中 发生，也可以术后持续一段时间，甚至有 持续２周以上的报道＿２ Ｊ。避免使支架边 缘反复刺激颈动脉窦部是防止术后长时 间心动过缓及低血压的关键，对持续血 压、心率偏低者术后可适当应用升压药 物。术后常规应用心电监护２４小时，可 适当延长。 急性脑栓塞：实验表明任何动脉粥样 硬化性狭窄的支架成形或球囊扩张术都 会引起斑块碎片的脱落，为有效降低脑栓 塞的风险，我们采用脑保护装置［３］。但 保护伞的滤过作用不能覆盖治疗的整个 过程，也不能过滤所有碎片。通过严重狭 窄部位时也可能导致碎片脱落；球囊扩张 时可导致碎片脱落；另外在支架放置后， 部分微栓子可由支架间隙中脱落。我院 曾有１例患者，术后２小时突然出现意识 模糊、言语不清，急性ＤＳＡ见大脑中动脉 远端闭塞，给予动脉尿激酶溶栓后患者症 状缓解，主要考虑为支架放置后微栓子自 支架网格中脱落造成急性脑栓塞。 高灌注状态：多见于脑血管极度狭 窄、假性闭塞、狭窄远端没有侧支循环者。 我们在术前分析有过度灌注高风险的患 者在扩张之后严格控制血压，将收缩压控 制在１００—１３０ｍｍＨｇ，在一定程度上避免 了脑高灌注的发生。 穿刺部位术后处理：术后注意观察穿 刺局部有无出血，切口处需压迫止血６小 时。右下肢止动１２小时。注意末梢血液 循环及右下肢皮温，观察足背动脉。２４ 小时后可将患者切口处弹力绷带撤除，并 对切口处进行观察、更换敷料。患者２４ 小时后可以活动，但仍需注意避免负重和 过于弯曲下肢。 总之，血管内支架置入治疗作为一种 微创的治疗方法，具有对颈部血管神经损 伤小、对颈动脉血流阻断时间短、技术成 功率高、并发症少等优点，日益受到临床 重视。我们通过临床随访未发现介入治 疗后患者出现严重并发症，所有患者临床 症状改善明显，临床疗效满意。 参考文献 １张剑梅．造影剂肾病研究进展．中国心血管 病研究，２００８，１２：９４４—９４５． ２李海涛，任士卿，姜卫剑．双侧须内动脉支 架成形术后严重低血压和心动过缓１例． 临床放射学杂志，２００６，２５（２）：１９０—１９１． ３刘建民，洪波，许奕，等．颅外颈动脉狭窄支 架成形术的并发症防治．介入放射学杂志， ２００４，１２：１７３—１７５． 中国社区医师・医学专业２０１０年第２１期（第１２卷总第２４６期）７１
颈动脉支架置人术治疗颈动脉狭窄的现状 张勇 潘旭东 邹英华 摘要颈动脉狭窄是卒中的重要原固之一， 脑梗死原固的３０％。颈动脉支架置＾术是治疗颈 动脉狭窄的一种新方法，具有创伤小 安全和并发症少等特点，并为禁忌颈动脉内膜切除术的患者创 造ｒ新的机会。多组临床试验证实，其对卒中二级预防的效果与经典的颈动脉内膜切除术相同，并且 随着保护技术的应用和防止再狭窄技术的成熟，介入治疗将在颈动脉狭窄治疗中发挥更大的作用， 关键词颈动脉狭窄：脑缺血；预防；支架 ＮＡＳＣＥＴ、ＥＣＳＴ和ＡＣＡＳ三大临ｌ床试验证实， 颈动脉内膜切除术（ａ Ａ）可降低＞７Ｏ％的有症状狭 窄和男性 ６０％的无症状狭窄患者的卒中危险性， 是治疗颈动脉严重狭窄的常规方案 但ＣＥＡ的 疗效取决于术者的技术，如果有症状和无症状患者 围手术期死亡率分别超过６％和３％，ＣＥＡ的卒中二 级预防效果即被抵消。许多患者由于伴有心脏病、 肺功能低下 肾功能不全而不能耐受全身麻醉或易 引起合并症或死亡而放弃手术治疗，且手术本身有 引起心肌梗死、深静脉血栓形成和肺栓塞的危险，全 身麻醉和插管的不适和肺炎也是潜在的并发症 颈 部切口和术中牵拉会引起脑神经损伤、局部血肿和 感染，在ＥＣＳＴ中，上述并发症占ＩＯ％．．另外，颈部 切订引起的皮神经损伤会引起颈部皮肤麻木。由于 上述缺陷，ｃＥＡ并不是一种完美的治疗方法，需要一 种更安全、有效和微刨的方法来替代．由此，出现了 颈动脉支架置入术（ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ ｓｔｅｎｔｉｎｇ，ＣＡＳ） １ ＣＡＳ的兴起 Ｍｕｌｌａｈ等在１９８０年实施了第１例颈动脉经皮 腔内血管成形术（ｅｒＡ），但由于ＰＴＡ可引起更多的 栓子脱落，出于对栓塞危险的考虑，Ｐ，ｒＡ一直未能被 广泛采用，截止１９９２年仅治疗了１２３例 直到最近 １０年，随着放射介入技术，尤其是血管内支架技术 的成熟和脑保护技术的发展，ＣＡＳ已成为治疗颈动 脉狭窄更加安全有效的手段。据１９９８年９个国家 的２４个医疗中心统计，施行ＣＡＳ的患者已达２ ０４８ 例，３０ ｄ内卒中、死亡率为５．８％．各中心的卒中死 亡危险性相似，与ａ 一致，ＰＴＡ和ＣＡＳ在卒中死亡 危险上无明显差异 ｌ。仅Ｔｈｅｒｏｎ报道ＣＡＳ比单行 作者单位：２６６００３青岛大学医学院附属医院神经内科（张勇、潘 旭东）；１０００３４北京大学第一医院放射介＾科（邹英华） ・４３・ ・综述・ ＰＴＡ更安全．３０ ｄ卒中死亡率分别为２％和５％ 。 这些病例报道的结果令人鼓舞，但是应该提醒 的是．这些病例是经过选择的，４ｏ％行ＣＡＳ的患者 为无症状狭窄，其中许多患者是ｃ队后再狭窄，治疗 这些患者比治疗新近发生有症状动脉粥样硬化性狭 窄的患者更安全，这些都会低估ＣＡＳ的风险 另一 方面，在施行ＣＡＳ的患者中，有些是ＣＥＡ的禁忌患 者，这也会增加ＣＡＳ的风险。但仅就短期（＜１２ 月）卒中预防的效果而言，ＣＡＳ是安全有效的，对长 期疗效的评价，有待随访更长时间资料的公布。 ２ ＣＡＶＡＴＡＳ－ＣＡＳ治疗颈动脉狭窄的有力证据 为了更可靠地评价ＣＡＳ的安全性和有效性，９ 个国家的２４个医疗中心共同参加了一个大型随机 对照试验——颈动脉和椎动脉经腔血管成形术试验 （Ｃａｒｏｔｉｄ ａｎｄ Ｖｅｒｔｅｂｒａｌ Ａｒｔｅｒｙ Ｔｒａｎｓｈｍｉｎａｌ Ａｎｇｉｏｐｈｓ－ ｔｙ Ｓｔｕｄｙ，ＣＡＶＡＴＡＳ） ｌ。这一试验对多个影响因素 进行了匹配，主要对适宜ＣＥＡ手术的有症状严重狭 窄患者进行了研究，ＣＡＳ组患者大多仅采用球囊扩 张，２２％的患者随机在扩张后安放了支架。结果分 析显示，ＰＴＡ至少与ＣＥＡ同样有效，而且随着支架技 术的改进和保护装置的应用，ＣＡＳ的疗效将进一步 提高：（Ｉ）致残性卒中发生率、死亡率等危险性指标 两者相似，但ａ 引起了９％的脑神经和周围神经损 伤．７％的需手术治疗的血肿和２％的围手术期心肌 梗死和心绞痛，而ＰＴＡ／ＣＡＳ组则几乎为零，由此可 见．ＣＡＳ比ＣＥＡ更安全 （２）ＣＡＶＡＴＡＳ随访３年， ＣＥＡ和ＰＴＡ／ＣＡＳ组卒中发生率无差别，说明ＰＴＡ／ ＣＡＳ对预防卒中同样有效。但在治疗后平均１２个 月的Ｂ超随访发现，＞７０％的狭窄甚至闭塞在 ＰＴＡ２ＣＡＳ组和ＣＥＡ组分别为１８．５％和５％。尽管再 狭窄较少伴有早期症状，但长期结果仍需进一步随 访确定。（３）ＰＴＡ／
颈动脉支架置入术对不同年龄段的颈动脉狭窄患者血流动力学的影响
目的 比較支架置入术（CAS）对不同年龄段颈动脉狭窄患者血流动力学的影响。 方法 回顾性分析2015年6月～2017年6月在海南医学院第二附属医院神经内科住院接受CAS治疗的50例患者的临床资料，按年龄分为3组：中年组（ 0.05）。 结论 CAS在各年龄段治疗颈动脉狭窄都是有效的，但 0.05）.
Conclusion CAS is an effective treatment in carotid artery stenosis in all the patients.
Furthermore， the patients whose age 70%）或闭塞，其余各脑供血动脉狭窄程度≤ 50%，诊断标准参照“北美症状性颈动脉狭窄剥脱试验法”（NASCET）标准，（1-B）/A×100计算血管狭窄率[4]；③至少有一项提示动脉粥样硬化的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟或颈动脉斑块等；④若有急性脑梗死需发病3周以上；⑤无脑血管造影及CAS禁忌證；⑥患者知情同意。排除标准：①脑出血病史；②非动脉粥样硬化导致的颈动脉狭窄；②严重心、肾、肺、肝功能不全等疾病者及不能配合检查者。所有患者均在CAS前l～2 d及CAS后1周行TCD及彩色多普勒血流显像（CDFI）检测。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署相关知情同意书。
1.2 仪器与方法
1.2.1 TCD检查 TCD采用德力凯公司经颅彩色多普勒血管超声诊断仪，采用2.0 MHz多普勒脉冲探头常规检测双侧大脑前动脉、大脑中动脉（middle
cerebral artery，MCA）、大脑后动脉、双侧椎动脉、基底动脉，记录各动脉的血流速度，方向、频谱形态、搏动指数等参数。并测量不同状态下（支架术前、术后）双侧大脑中动脉收缩期峰值速度（peak systolic velocity，PSV）、平均血流速度（Vm）、舒张期峰流速（Vd）、搏动指数（pulsitility index，PI）。脑血管反应性（cerebral vascular reactivity，CVR）：采用屏气指数（breath-holding index，BHI）评价，观察屏气时导致的高碳酸血症对MCA平均血流速度（MVF）的影响。CVR 0.05）。见表1。
