第八章妊娠合并症妇女的护理★第八章妊娠合并症妇女的护理目的要求：熟练掌握：1、心脏病的护理措施2、糖尿病的护理措施3、贫血的护理措施掌握：1、心脏病与妊娠的相互影响2、心脏病的临床表现3、糖尿病与妊娠的相互影响4、贫血与妊娠的相互影响了解：1、心脏病的辅助检查、治疗要点2、糖尿病的辅助检查、治疗要点3、贫血的辅助检查、治疗要点第一节心脏病【概述】1、是产科领域中常见的严重合并症，也是孕产妇死亡的主要原因之一。
2、妊娠期、分娩期、产后期心脏负担加重，正常心脏具有一定代偿功能，患病的心脏随时出现代偿失调，出现心力衰竭。
★【妊娠对心脏病的影响】1、妊娠期：1）血容量较孕前增加40%－50%2）心率增加15～20次/分3）血容量32~34周达高峰4）心脏左移，出现杂音2、分娩期1）第一产程：①进入体循环250~500ml血液/宫缩②增加周围循环阻力③中心静脉压升高2）第二产程：①周围阻力高、肺循环压力增高②内脏血液涌向心脏3）第三产程：①子宫血窦内大量血液突然进入全身循环②腹压骤减，回心血量急剧减少3、产褥期：产后3日内心脏负担较重1）子宫缩复使一部分血液进入体循环2）孕期组织间潴留的液体也开始回到体循环。
3）其他:宫缩痛,休息差。
★妊娠32～34周及以后、分娩期及产后3日内均是心脏病孕产妇发生心力衰竭的最危险时期【心脏病对妊娠的影响】取决于心脏病的类型、病情严重程度、心脏代偿功能及医疗护理技术。
【心脏病患者耐受能力的判断】1、可以妊娠：心功能I~II级、无心衰史、无其他并发症。
2、不宜妊娠：心功能III~IV级、有心衰史、有肺动脉高压、右向左分流、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、心肌炎遗留有严重心律不齐、围生期心肌病遗留心脏扩大，上述患者孕期极易发生心衰。
【心脏病对胎儿的影响】1、不宜妊娠的心脏病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率均明显升高。
围生儿死亡率是正常妊娠的2~3倍。
2、一部分先心病与遗传有关，双亲一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的发生率较对照组增加5倍★【心功能分级】I级：一般体力活动不受限II级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状。
III级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心衰史。
IV级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。
★【早期心衰的诊断】1、轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。
2、休息时心率每分钟超过110次，呼吸频率每分钟超过20次。
3、夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气。
4、肺底部出现少量持续性湿咯音，咳嗽后不消失。
●【处理原则】加强婚前、孕前、产前监护；积极控制感染；预防心力衰竭1、妊娠期1）终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。
妊娠超过12周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。
对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。
2）定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。
＜20周，1次/2周；＞20 ~ 32周，1次/周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺利者，亦应在32~38周住院。
3）防治心衰①避免过劳及情绪激动。
每日至少10h 睡眠。
②高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。
孕期体重↑＜10kg，16周后盐入量＜4~5g/日。
③防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失常等。
④动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。
⑤心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小球滤过率↑，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。
心衰者原则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可边控制心衰边紧急剖宫产。
2、分娩期1）阴式分娩：心功能I~II级，胎儿不大，胎位正常，条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。
第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。
第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。
第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。
2）剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能III~IV级者均应选择剖宫产。
术中、术后严格限制输液量。
不宜妊娠者同时输卵管结扎。
3、产褥期1）产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。
2）心功能＞III级者不宜哺乳。
【护理评估】1.病史：心脏病史、类型、心功能及本次妊娠经过，识别早期心力衰竭的症状及体征。
2.身心状况：根据临床表现评估心脏功能,评估孕产妇疾病相关知识的状况,社会支持系统状况●3.诊断检查：心电图、超声心动图、X线【可能的护理诊断及合作性问题】1、活动无耐力：与心功能差有关2、潜在并发症：心力衰竭3、知识缺乏：缺乏妊娠合并心脏病保健相关知识【护理目标】1、孕产妇能陈述妊娠对心脏病的影响2、孕妇顺利经历妊娠、分娩过程3、孕产妇能描述与感染有关的症状★★【护理措施】1、加强孕前指导1）允许怀孕：心功能Ⅰ~Ⅱ级2）不允许妊娠，采取避孕措施：心功能Ⅲ级以上；有心衰史，且伴有其他内外科疾病；近期活动风湿热；先天性心脏病紫绀型2、妊娠期1）产前检查：定期、评估心功能、会诊2）预防心衰：①保证休息②睡眠10小时/日③积极治疗合并症④预防感染3）饮食卫生：①少量多餐②预防便秘③妊娠4个月后限盐<4~5g/日④维持体液出入平衡4）提供心理支持：维持舒适、缓解压力状态5）自我保护意识：提前1~2周住院、识别诱发心衰因素3、分娩期：必要时剖宫产1）第一产程：①专人守护②提供心理支持③严密观察产程进展情况④执行医嘱（吸氧、抗生素、强心剂）2）第二产程：①缩短第二产程，避免屏气用力②识别心衰先兆及时配合处理3）第三产程：①腹部压沙袋（1kg重，放置24小时）②按医嘱用药（吗啡、催产素、抗生素）③注意输液速度4、产褥期：72小时内继续监测，及时识别心衰及感染等症象。
保证休息、睡眠1）遵医嘱使用抗生素，必要时继续使用强心剂2）预防便秘、感染3）心功能Ⅰ~Ⅱ级母乳喂养指导，心功能Ⅲ级以上者中药退奶4）避孕指导5）完善产后复查【评价】1、住院期间心功能稳定。
2、护理对象分娩经过顺利，母儿健康情况好3、护理对象接受有关限制性措施第二节急性病毒性肝炎【妊娠对病毒性肝炎的影响】易感染；病情加重；重症发生率明显增加。
1、营养消耗增多2、多量雌激素产生3、胎儿代谢产物4、并发妊高征5、分娩加重肝损害【病毒性肝炎对妊娠的影响】1、母亲：1）加重早孕反应2）易患妊娠高血压综合征3）产后出血率增高4）孕产妇死亡率高2、胎儿：流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡率明显增高。
【母婴间传播情况】1、甲型肝炎（HA V）：以粪－口间传播，不传给胎儿。
2、乙型肝炎（HBV）：通过注射、输血、或生物制品、接触传播。
母亲唾液或喂母乳传播。
3、丙型肝炎（HCV）：传播与乙肝同，40~50%转为慢性，最后发展为肝硬化和肝癌。
4、丁型肝炎（HDV）：伴HBV感染，传播与HBV同，但母婴传播少见，而性传播相对重要。
5、戊型肝炎（HEV）：类似甲肝传播【诊断】1、妊娠病毒性肝炎诊断与非孕期相同，但比非孕期困难，因为孕早期早孕反应干扰；孕晚期伴有其他因素引起肝功异常。
2、病史：与患者密切接触史、半年内输血或血制品。
3、临床表现：妊娠反应无法解释的消化道症状，孕中晚期触及肝肿大、扣击痛。
4、实验室检查：除外其他原因的血清ALT↑，特别是↑10倍以上，持续时间较长。
血清胆红素＞1mg/dl。
◆血清病原学检测及意义1）甲肝：潜伏期2~7周（平均30日），急性期血清中抗HA V-IgM在发病第一周可阳性，1~2个月下降，3~6个月消失，对早期诊断十分重要，特异性高。
2）乙肝：潜伏期1.5~5个月（平均60日）①HBsAg：阳性是HBV感染的特异性标志，其滴度随病情恢复而下降。
②HBeAg：是核心抗原亚成分，其阳性和滴度反应HBV复制及传染性强弱。
抗Hbe出现，意味着血清中病毒颗粒减少消失，传染性减低。
③HBcAg：为病毒核心抗原，其阳性表示HBV在体内复制。
高滴度抗HBc-IgM见于急性乙肝，抗HBc-IgG见于恢复期和慢性感染。
④HBV-DNA,DNA多聚酶：阳性为HBV存在的直接标志。
3）丙肝：潜伏期2~26周，目前无HCV抗原检测方法，如出现HCV抗体可诊断HCV感染。
4）丁肝：潜伏期4~20周，急性感染时抗HDV-IgM 阳性，持续1~2周，慢性感染时持续阳性。
抗HDV-IgM 阳性不仅有助于早期诊断，其滴度下降或增高往往表示疾病的缓解或进展。
5）戊肝：潜伏期2~8周，急性期血清内可检测出高滴度的HEV-IgM，恢复期可测出低滴度的HEV-IgG。
【处理原则】1、妊娠期病毒性肝炎处理原则同传染科2、纠正凝血功能障碍3、产科处理【护理评估】1、病史：输血史、潜伏期2、身心状况3、辅助检查：检查肝炎病毒抗原抗体系统【可能的护理诊断】1、营养失调：低于机体需要量：与肝炎致食欲不振有关2、社交障碍：与治疗性隔离有关3、潜在并发症：肝昏迷，产后出血【护理措施】1、预防1）妊娠期：自我保护，预防隔离，围生保健，定期复查2）分娩期：①隔离分娩，避免产道损伤，预防产后出血②缩短第二产程，预防垂直传播③新生儿乙肝免疫接种3、产褥期：仅HBsAg(+)的产妇，可母乳喂养；HBeAg(+)的产妇，不可母乳喂养①回乳：禁用雌激素回乳②保肝治疗③营养与休息④严格消毒、隔离⑤胎盘不可应用于生物制剂⑥避孕2、对孕产妇进行健康知识宣教1）向病人介绍病毒性肝炎的传播途径及发病特点。
2）嘱病人注意个人卫生，教会预防隔离的方法。
如饭前便后洗手，避免与他人直接接解；个人生活用品及专用餐具等需及时消毒、新生儿的护理。
3）告知病人避免使用肝脏损害的药物，不宜哺乳者，回奶时，不宜用雌激素，可使用生麦芽、皮硝。
4）指导产后应用避孕套避孕，禁用避孕药，治愈后1年方可再次妊娠。
