县医院内一科教学查房
科室：肾内科时间：2013-3-28 地点：肾内科医生办公室
教学对象：住院医师、轮科医生、实习生
教学查房目的：掌握系统性红斑狼疮并狼疮肾炎诊断思路。
病例情况：住院号：339648，床位：12床
主持教师：xxx主治医师
参加人员：
1、xx同学汇报病史：患者，女性，25岁，因“面颊部红斑、泡沫尿10个月，加剧2周”入院，病例特点如下：
入院前10个月无明显诱因出现面颊部红斑、脱皮，伴乏力、泡沫尿、四肢关节酸痛，有光过敏、易脱发，无口腔溃疡，无口干、眼干，求诊我院皮肤科门诊，确诊为“系统性红斑狼疮”，予“强的松+羟氯喹”治疗，规则随访，病情反复。
2周前出现尿中泡沫增多，颜面部浮肿，门诊查尿蛋白3＋，予“强的松30mg qd+羟氯喹0.1 bid”治疗后，无好转，今为进一步诊治，求诊我院。
2、查体：T37.7℃,R20 次/分,P120次/分,BP120/60mmHg，神志清楚，双颊部可见对称性蝶形红斑，颜面部稍浮肿，无肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，甲状腺无肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心界无扩大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
关节无肿痛，双下肢轻度凹陷性浮肿。
辅检：（2011-3-26我院）血常规：WBC 3.6G/L，N 60.1%，HGB 129g/l，PLT 196G/L。
尿常规：PRO +，LEU ++，沉渣WBC 114.98/ul，BACT 10929.46/ul。
抗核抗体谱：斑点型1:1000，抗SSA+52KD，抗r-RNP+38KD，抗U1RNP+70 32 28 22KD。
补体C3 0.28g/L，C4 0.02g/L。
胸片：双肺纹理增多。
（2011-4-27我院）血常规：WBC 4.1G/L，N 55.7%，HGB 142g/l，PLT 289G/L。
尿常规：PRO -，LEU -。
（2011-8-10我院）血常规：WBC 2.1G/L，N 55.2%，HGB 124g/l，PLT 152G/L。
尿常规：PRO -。
补体C3 0.25g/L，C4 <0.0167g/L。
（2011-10-26我院）血常规：WBC 6.5G/L，N 79.3%，HGB 152g/l，PLT201G/L。
尿常规：PRO +++。
生化全套：ALB 32.8g/L，CHO 7.93mmol/L。
ESR15mm/H。
住院医师：SLE诊断标准？
1.颊部红斑；2．盘状红斑；3．光过敏；4．口腔溃疡；5．关节炎；6．浆膜炎；7. 肾脏病变: 尿蛋白>0.5g/24h或+++,或管型(红细胞,血红蛋白,颗粒或混合管型)。
8．神经病变: 癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱。
9．血液学疾病: 溶血性贫血或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少。
10 免疫学异常: 抗dsDNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性。
或抗磷脂抗体阳性(包括抗心膦脂抗体,或狼疮抗凝物,或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性)。
11．抗核抗体: 在任何时间和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体异常。
该诊断标准的11项中，符合4项或4项以上者，在除外感染，肿瘤和其它结缔组织病后，可诊断系统性红斑狼疮，同时具备第7条肾脏病变即可诊断为狼疮性肾炎.
2、xxx主治医师点评：狼疮肾炎的病理分型？
世界卫生组织狼疮性肾炎病理学分类共6型，从I型至VI型，预后依次由好到差。
I 型：正常或微小病变型；II型：系膜增殖性狼疮性肾炎；III型：局灶增殖性狼疮性肾炎；IV型：弥漫增殖性狼疮性肾炎；V型：膜性狼疮性肾炎；VI型：硬化性狼疮性肾炎。
3、下面请xx住院医师总结下此患者的病例特点。
患者为青年女性，慢性起病，有关节酸痛、光过敏及，颜面红斑，辅助检查上：尿异常、血液系统受损、抗ANA(+)、补体低为主要表现，符合SLE诊断标准。
4、提问：狼疮性肾炎肾脏病理活动性指标？
（1）肾小球细胞增殖性改变；
（2）纤维素性坏死和细胞核溶解；
（3）细胞性新月体；
（4）白金耳现象和玻璃样血栓；
（5）肾小球中性粒细胞浸润；
（6）肾间质单核细胞浸润。
狼疮性肾炎肾脏病理的慢性化指标？
（1）肾小球硬化；
（2）纤维性新月体；
（3）肾小管萎缩；
（4）肾间质纤维化。
5.治疗原则？
应给予标准激素治疗（泼尼松1mg/kg/d）以及免疫抑制剂治疗，对于急性危及生命的重型狼疮患者应给予激素冲击治疗（甲泼尼龙0.5～1.0g/d）。
当上述方法效果欠佳或病情较重时，可考虑血浆置换疗法。
伴有急性严重肾功能不全、严重高血容量、心力衰竭时应紧急透析，使其渡过危险期。
该患者院外已治疗10月，但病情仍反复发作，目前狼疮活动，建议予以行肾穿刺活检术，必要时加用环磷酰胺治疗。
主持人总结发言记录：
狼疮性肾炎是肾内科常见病之一。
通过此次教学查房，大家对狼疮性肾炎的发病机制、病理生理、诊断、治疗原则、预后有进一步的了解。
