二月份护理查房 (1)(1)

普外科护理查房记录时间 2014-02-15 地点五病区主持人徐明芳记录郭雯主要内容腹腔镜胆结石手术患者的护理查房徐护士长：由护士戴婧介绍疾病相关知识：胆源于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕，胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要作用。

胆石的成因及分类包括胆结石是胆管树内（包括胆囊）形成的凝结物，是临床最常见的消化系统疾病之一。

临床表现主要包括发作性腹痛、急性炎症，如果结石进入胆总管后可出现下列并发症：黄疸、胆管炎和胰腺炎等；但大部分患者可无任何症状。

依据结石发生部位不同，分为胆囊结石、肝内胆管结石、胆总管结石。

从我国80年代初全国调查结果看，胆囊结石发生率约为52.8%，肝内胆管结石为36.2%，胆总管结石为11%。

依据结石化学成分不同，结石通常包括胆固醇结石、胆色素结石或二者的混合物（混合型结石）。

由护士张小妹介绍LC的相关知识：腹腔镜手术多采用2～4孔操作法，其中一个开在人体的肚脐眼上，避免在病人腹腔部位留下长条状的伤疤，恢复后，仅在腹腔部位留有1～3个0.5～1厘米的线状疤痕，可以说是创面小，痛楚小的手术，因此也有人称之为“钥匙孔”手术。

腹腔镜手术的开展，减轻了病人开刀的痛楚，同时使病人的恢复期缩短，是近年来发展迅速的一个手术项目,腹腔镜胆囊切除术(LC)适应症： 1.有症状的胆囊结石。

.有症状的慢性胆囊炎。

3.直径＞3cm的胆囊结石。

4.充满型胆囊结石。

5.有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变。

6.急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指证者。

７.胆囊单发息肉直径超过1.0cm以上；蒂粗大者，尤其是位于胆囊颈部，年龄大于50岁。

８.胆囊多发息肉合并胆囊结石; 有症状，年龄大于50岁。

9,息肉伴有临床症状。

10.胆囊单发息肉，小于10mm，无症状，年龄小于50岁，允许观察、随访；若病变增大或形态有变化则应手术治疗。

11.胆囊息肉样病变，有明显症状且反复发作者。

二月份护理查房护理查房的目的•今天我们组织查房的内容是直肠癌的围手术期护理，通过这次查房实现三个目标•1 检查责任护士提出的护理问题及护理措施是否到位•2 检查护士更换造口操作是否规范•3 了解护士对造口相关知识的掌握情况查房的内容•1汇报病例•2提出护理诊断及护理措施•3床边查体•4提问直肠癌及造口的相关知识•5讨论•6总结•责任护士病历的汇报•床号43床•姓名韩宝玲•性别女•年龄53岁•主管医生于江涛•责任护士都楠楠•诊断直肠癌并阴道后穹隆、子宫后壁、左侧输尿管侵犯并肠梗阻•患者因大便习惯及性状改变2年，腹痛10天。

门诊以直肠癌步行入院。

既往有子宫肌瘤切除术史，患者为中年女性，神志清，精神好，测T36.2℃P68次/分R18次/分BP110/70mmHg，疼痛评分2分。

给予入院宣教、安全宣教，介绍主管医生护士，遵医嘱给与二级护理，指导进高营养易消化的流质饮食如：鸡蛋糕、米汤等，协助患者留取各种化验标本，积极完善术前辅助检查。

•检查的阳性体征为生化示血钾3.3mmol/l，白蛋白28.5g/l，腹部平片示腹部肠腔积气，2月7号肠镜示直肠腺癌，遵医嘱给予氯化钾1.0g口服讲解药物的名称及作用。

患者小便正常，大便次数增多。

每日10余次，为稀便，患者饮食睡眠好。

•2月10日在全麻下行直肠癌根治性切除+全子宫切除术+阴道后壁部分切除+左侧输尿管部分切除+乙状结肠单腔造口术术后返回病区，遵医嘱给予持续吸氧3升/分，持续心电监护示：P72次/分R22分/分BP138/92mmHg，术后留有胃肠减压管、尿管、腹腔引流管、骶前引流管，锁骨下静脉引流管各一根，讲解各管道的目的及注意事项并妥善固定，留有静脉镇痛泵，疼痛评分2分. 告知镇痛泵的使用方法及副作用，•切口敷料整洁干燥，双腹带加压包扎，患者及家属表示理解，遵医嘱给与0.9%氯化钠100ml 头孢西丁2.0g、奥硝唑100ml、0.9%氯化钠100ml 奥美拉唑60mg、万文500ml 白蛋白10g、0.9%氯化钠100ml葡萄糖酸钙3.0g、0.9%氯化钠100ml乌司他丁20万单位静滴讲解药物的名称及作用。

一、行政查房内容：1、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

2、查服务态度、规章制度的执行情况。

3、查岗位职责落实情况。

4、查护理记录。

5、查护理操作。

6、查病房管理。

7、查护理安全隐患。

要求：1、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。

2、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。

3、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。

4、做好查房记录。

二、业务查房内容：1、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

2、查基础护理、专科护理落实情况。

3、结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。

要求：1、护理部组织每季全院业务查房一次。

2、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。

3、科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。

4、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。

三、教学查房内容：1、分析典型病例，指导护生运用护理程序。

2、检查教学计划、教学目标落实情况。

3、指导或示范护理技术操作。

要求：1、负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。

2、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

3、护士长安排护生每月参加护理查房一次。

四、夜查房内容：1、掌握全院重危、抢救病人的概况，帮助解决夜间护理工作中的疑难问题2、认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作。

要求：1、由全院护士长轮流参加夜间值班，500张床位以上每天查，500张床位以下一周查两次，200张床位以下一周查一次。

2、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。

3、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。

ULJLVO汇报病例1床XXX ,—性, _______ 岁z主因__________ 以____ 收入院于—月—日门/急诊收住院。

既往史______ 过敏史 _______ 家族史________ 入院时患者神志处于_______ 状态,于_月_日行全脑汇报病例血管造影术,造影提示 ___________________ 于_月_日行XXX术,现为术后 ________ 天,于_月_日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于—月_日拔除/今为引流术后—天,于_月_日行气管切开术。

目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等。

2床患者外伤入院，伤后意识不清,无语言应答,胸腹部具体受伤情况不详,头皮及左侧小腿伤口出血，呕吐数次,无四肢抽搐,无呼吸困难,院外未治疗。

急诊呼"120"以〃脑外伤〃收入科，伤后未进食,大便未解小便失禁。

汇报病例T:36°C,P:80次/分R19次/分,BP:195/84/mmhg。

神志昏迷,GCS8分（E2V2M4 ）,平车推入病房，查体不合作,皮肤粘膜无黄染,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,头枕部头皮肿胀有约4cm长挫裂伤。

3床患者2月5号因突发神志不清入院,诊断为左侧基底节区脑出血,急诊在全麻下行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，术后行气管切开,加强抗炎,痰液减少,予封闭气管导管后行康复锻炼。

3月18号转康复科康复治疗。

患者数天前切口出现脑脊液漏，两天前开始出现发热，最高体温39度,当地医院予对症治疗,效果不明显，遂转院。

急诊拟"脑出血术后感染〃收住科。

汇报病例—个月前在院行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，否认肝炎、结核等传染病史,既往有高血压史、糖尿病史,—直不规律使用氨氯地平等药物治疗,血压控制不稳走。

评估病人评估病人【1床】(1)生命体征的观察:目前患者生命体征平稳/血压波动在—〜_____________ m mHg之间,现在给予—控制血压;心率_次/分,给予—降心率/升心率，现在心率为_________ 次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制, 体温波动在—〜 ______ °C,最高体温 ______ °C ,给予—降温,现患者体温________ °C O(2 )意识状态、瞳孔、肌力的观察:目前患者神志处于__________ 状态,GCS评分为—分,瞳孔为_：_，四肢肌力为—级,因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/ __________ 检查提示 ______ 由于行_______ 手术,有可能出现高灌注/低灌注等并发症。

二月份护理查房时间：2010-2-20 地点：护士办公室参加人员：全体护理人员主查人：陈娟主讲内容：葡萄胎的护理护士长：今天我们对患者杨倩进行护理查房，查房的目的是学习葡萄胎患者的护理，首先请责任护士介绍病情。

陈护士：患者因停经2+个月，腹痛一天，以“葡萄胎，疤痕子宫”于2010年2月16日上午八点半收入院，步行入病房。

体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg意识言语清，发育正常，营养中等，皮肤粘膜正常，四肢活动自如，既往大小便正常，于下午两点去产房行清宫术，术后宫缩好，阴道流血不多，给予抗生素药物治疗，现患者已解大小便，无不适。

护士长：请说一下葡萄胎的定义吕护士：葡萄胎是一种良性滋养细胞疾病，故又称良性葡萄胎。

胎盘绒毛变性，形成大小不等的水泡。

相互间细蒂相连成串，形如葡萄，故名。

护士长：葡萄胎的临床表现姚护士：1、阴道流血：常于停经两到三个月，开始阴道流血，血量多少不等。

2、子宫异常增大。

3、黄素囊肿，可为：单侧或双侧，壁薄，内为黄色澄清液体。

4、妊娠反映。

5、贫血。

护士长：葡萄胎的诊断苏护士：1、绒毛膜促性腺激素测定：由于滋养细胞增生产生大量HCG 较相应月份的妊娠所产生的HCG大大提高，有助于诊断2、超声检查护士长：葡萄胎的治疗原则陈护士：1、清宫术：由于宫腔大，宫壁较软，清宫时易发生大量出血或宫壁损伤，为避免上述意外，手术时应（1）做好输血、输液准备（2）充分扩张宫颈，选用大号吸头吸宫，以尽快排空宫腔，减少失血（3）术中宫缩不良出血过多时静脉滴注催产素，但必须在宫口扩大的基础上应用（4）宫腔过大时为避免宫壁损伤及组织残留，可分二次清宫，第一次必须将宫腔内容基本排空，一周后再次彻底清宫（5）术后抗炎及纠正贫血（6）每次刮出物须送病理检查2、子宫切除术：40岁以上不需再生育者，或有恶变倾向者可考虑做预防性子宫切除。

护士长：葡萄胎的护理要点李护士：1、开放静脉通路，定血型、备血，做好输血、输液准备。

护理文件书写的管理查房今天进行本月的护理管理查房，查房的内容是护理文件书写规范与管理，护理文件是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载。

护理记录能证明护士执业中有无过错，是重要的法律依据。

患者的主诉、观察到的体征、质量护理措施等有举证作用。

症状是治疗护理措施的依据。

如果只记录给药情况，未记录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉。

护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据，如果某事没有被记录即没有发生。

因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整、规范地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。

现在由罗明丽为大家提出我们护理文件书写中所存在的问题及整改措施。

护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术安全核查记录、手术清点记录、各项评单等。

1、体温单上生命体征不完善：（1）入院、手术、时间未及时录入。

（2）大小便漏项。

（3）满页后无身高体重血压。

（4）高热患者降温后无降温特殊标识。

（5）灌肠病员大便次数标记错误。

（6）房颤心率患者脉搏录入错误。

(7)漏画频次：如发烧病人。

体温单记录的是病人从入院起，观察病人体温，脉搏，呼吸及血压、大小便、出入量记录的重要护理文件之一，通过曲线记录了解病情的变化与转归，为预防、治疗和护理提供重要依据。

措施：我们应定时为病人测量生命体征，观察病人大小便情况，记录24小时出入量，并准确，有效的录入体温单上。

应该每位责任护士下班前进行自查。

组长每周进行一次检查。

2、（1）医嘱单执行后未及时签名：特别是临时医嘱，经常发现有抽血后没签名的，将病人做检查的单子发给病人了，也未签名，有时临时加液、注射、静脉用药后也未及时签名。

（2）临时医嘱打印歪斜，字迹潦草、签字不及时。

长期执行单上用药、做护理后也未及时签名。

（3）取消医嘱时应用红色笔写取消并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

措施：我们为病人抽血，发检查单后应及时签名，这样有利于有效掌握病人检查情况及查看结果，防止病人漏检查或检查后无结果送回，便于查找。