怎样对脓胸病进行合理治疗

第十九章脓胸病人的护理脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。

根据感染波及范围，脓胸分为局限性脓胸、全脓胸；根据感染的致病菌不同分为化脓性、结核性和特异病原性脓胸；按病程可分急性、慢性脓胸。

第一节急性脓胸（一）病因多为继发性感染，原发病灶最主要来自肺部，常见致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、链球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、真菌、结核杆菌和厌氧菌。

感染途径：①直接由化脓病灶如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂侵入或破入胸膜腔；②外伤、异物存留、手术污染或血肿引起继发感染；③淋巴途径：如膈下脓肿、肝脓肿等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；④血源性播散：败血症、脓毒血症时，致病菌经血液循环进入胸膜腔。

（二）病理生理感染侵犯胸膜——炎性胸水渗出。

早期渗出液稀薄，呈浆液性。

随着病程进展，逐渐由浆液性转为脓性，纤维蛋白沉积于脏胸膜和壁胸膜表面。

疾病早期纤维素膜质软，附着不牢固。

易脱落；随着纤维素层的不断加厚，韧性增强而易牯连，并有使脓液局限化的倾向。

脓液被分割为多个脓腔时称多房脓胸；若伴有气管、食管瘘，则脓腔内可有气体，出现液平面，称为脓气胸。

脓胸可穿破胸壁，成为自溃性脓胸或外穿性脓胸。

（三）临床表现和诊断1.病史：肺炎久治不愈或反复发作的感染病史。

2.症状：高热、脉速、胸痛、食欲缺乏、呼吸急促、全身乏力。

积脓较多者尚有胸闷、咳嗽、咳痰，严重者发绀和休克。

3.体征①视：患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满；②触：患侧语颤减弱；③叩：呈浊音。

脓气胸者上胸部鼓音，下胸部浊音；④听：呼吸音减弱或消失。

4.血：白细胞计数和中性粒细胞比例升高；5.胸部X线和B超：可显示胸腔积液；6.胸膜腔穿刺：抽出脓液。

（四）治疗原则①根据致病菌对药物的敏感性，选用有效抗生素，控制全身和胸膜腔内感染。

②尽早排净脓液——反复胸腔穿刺抽脓，并向胸膜腔内注入抗生素。

无效——胸腔闭式引流术；③消除病因，如食管吻合口瘘等；④全身支持治疗，如补充营养和维生素、注意水和电解质的平衡、纠正贫血等。

脓胸病人的护理学习目标1.掌握脓胸病人的护理措施。

2.熟悉急、慢性脓胸的病因、临床表现和处理原则。

3.了解脓胸的病理生理、辅助性检查。

导学案例病人，男，22岁，因半月前受凉出现发热，咳嗽，间断咳痰，热型为稽留热，于1周前住院，诊断为肺炎。

给予静脉用头孢类抗生素和激素治疗7日，仍持续高热，咳嗽转为干咳。

查体：体温39.4℃，脉搏120次/分，呼吸34次/分，发育正常，胸廓对称无畸形，左肺呼吸活动度不明显，触诊语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音无。

实验室检查：血白细胞19.1×109/L，中性粒细胞0.64，淋巴细胞0.30。

CT报告示左侧胸腔12cm×6.5cm阴影。

左侧胸膜腔穿刺，抽出少量稀薄脓性液体。

问题：1.病人临床诊断是什么？2.最主要的护理诊断/问题有哪些？3.应采取哪些针对性的护理措施？脓胸是指胸膜腔内的化脓性感染。

按病理发展过程，脓胸可分为急性脓胸和慢性脓胸；按致病菌则可分为化脓性脓胸、结核性脓胸和特异病原性脓胸；按感染波及的范围又分为局限性脓胸和全脓胸。

一、病因(一)急性脓胸急性脓胸多为继发性感染，最主要的原发病灶是肺部，少数是胸内和纵隔内其他脏器或身体其他部位感染病灶。

随着抗生素的广泛应用，现今常见的致病菌主要为金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌；结核分枝杆菌和真菌略少见，但亦较以前增多。

若为厌氧菌感染，则称腐败性脓胸。

致病菌侵入胸膜腔并引起感染的途径如下：①直接由化脓病灶侵入或破入胸膜腔，如肺脓肿或邻近组织的脓肿破裂；②外伤、异物存留、手术污染、食管或支气管胸膜瘘或血肿引起继发感染；③淋巴途径，如膈下脓肿、肝脓肿、纵隔脓肿、化脓性心包炎等，通过淋巴管侵犯胸膜腔；④血源性播散，在败血症或脓毒血症时，致病菌可经血液循环进入胸膜腔。

(二)慢性脓胸急性脓胸和慢性脓胸没有截然的分界线，一般急性脓胸的病程不超过3个月，否则即进入慢性脓胸期。

形成慢性脓胸的主要原因如下：①急性脓胸未及时治疗或处理不当，如引流太迟、引流管拔除过早、引流管过细、引流位置不当等致排脓不畅；②脓腔内有异物存留，如弹片、死骨、引流管残端等，使感染难以控制；③合并支气管或食管瘘而未及时处理；④与胸膜腔毗邻的慢性病灶，如胸膜下脓肿、肝脓肿、肋骨骨髓炎等感染的反复传入；⑤有特殊病原菌存在，如结核菌、放线菌等慢性炎症，导致纤维层增厚、肺膨胀不全，使脓腔长期不愈。

脓肿护理全面指南1. 概述脓肿是一种局部感染导致的局部化脓性炎症，通常由细菌引起。

脓肿的治疗和护理对于预防感染的扩散和并发症的发生非常重要。

2. 护理目标- 控制感染：通过适当的抗生素治疗和伤口清洁，控制感染的发展。

- 促进伤口愈合：提供合适的伤口护理，促进脓肿的排出和伤口的愈合。

- 缓解疼痛：通过适当的疼痛管理措施，减轻病人的疼痛感。

- 提供心理支持：帮助患者缓解焦虑和恐惧，增加他们对治疗的信心。

3. 护理措施3.1 感染控制- 根据医嘱给予适当的抗生素治疗。

- 定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥。

- 遵循洗手和消毒的正确方法，防止交叉感染。

3.2 伤口护理- 根据医嘱进行伤口冲洗，清除脓液和坏死组织。

- 使用合适的敷料覆盖伤口，保持湿润环境。

- 定期检查伤口，观察是否有渗液或感染迹象。

3.3 疼痛管理- 根据病人的疼痛程度，给予适当的镇痛药物。

- 提供热敷或冷敷来缓解疼痛和肿胀。

- 使用放松技巧和心理支持，帮助患者应对疼痛。

3.4 心理支持- 倾听患者的需求和担忧，提供情感支持。

- 解释治疗过程和预期结果，增加患者对治疗的了解和信心。

- 鼓励患者参与康复计划，提高他们的自我管理能力。

4. 注意事项- 注意个人防护，避免在处理脓液时感染他人。

- 注意手卫生，勤洗手并使用合适的消毒剂。

- 定期监测患者的体温和症状变化，及时报告医生。

以上是脓肿护理的全面指南，根据患者的具体情况，护理措施可能会有所调整。

在护理过程中，始终保持独立思考并避免法律复杂性的问题。

医院管理胸外科脓胸病人护理常规
胸膜腔化脓性感染造成积脓称为脓胸。

脓胸分为急性和慢性两种, 是胸外科常见疾病之一。

急性脓胸表现为高热、脉速、胸痛、气急、咳嗽和紫缙；慢性脓胸表现为病人消瘦，严重贫血、血浆蛋白降低、低热、乏力，食欲不振。

除胸部手术病人护理常规外，还有以下措施。

一、收集资料进行护理评估，实施护理程序。

二、护理措施
（一）呼吸困难者，给氧气吸入。

（二）注意水电解质平稳，纠正贫血，必要时输血，血浆或人体白蛋白，增加易消化的食物。

（三）胸腔穿刺抽脓时，注意观察病情变化，脓液的性质、量，必要时以使用有效抗生素。

（四）进行闭式引流者，应严格按胸腔闭式引流护理常规护理，并观察有无支气管胸膜痿。

（五）注意体温变化，高热病人按发热护理常规护理，并检查引流管是否通畅。

（六）指导病人作深呼吸运动及吸气训练，以促进肺扩张及脓腔闭合。

（七）嘱病人注意休息，增加营养，鼓励病人进食高蛋白、高维生素及高热量易消化饮食，配合医务人员进行治疗。

三、主要护理问题
（一）体温过高与疾病所致感染有关。

（二）疼痛与疾病有关。

（三）营养失调：低于机体需要量与疾病消耗有关。

临床急性脓胸及慢性脓胸治疗原则和要点
急性脓胸经过有效抗生素的治疗并及时排出脓液，炎症可逐渐消退，仅在胸膜腔内残留一定的粘连和胸膜肥厚。

慢性脓胸预后差，多需要手术治疗。

急性脓胸治疗原则
（1）控制感染：社区获得的胸腔感染除了培养证实肺炎链球菌感染的患者，所有患者抗生素治疗均应覆盖厌氧菌，细菌培养阴性时, 抗生素需覆盖常见 CAP 病原体和厌氧菌。

医院获得性脓胸的经验性抗生素治疗需覆盖MRSA 和厌氧菌。

除非有客观证据或很高的临床指征怀疑「不典型病原体」感染，胸腔感染不使用大环内酯类抗生素。

（2）引流脓液: 对于单纯的肺炎旁胸腔积液, 特别是 B 超液性暗区 < 10 mm，颜色清亮，pH 值 > 7.2，LDH < 1000 IU/L，葡萄糖 > 2.2 mmol/L 者不需要引流治疗，单纯抗生素治疗疗效良好。

对于中等及大量胸腔积液，或胸腔积液肉眼观察呈混浊脓性，或胸腔积液 pH 值 < 7.2，LDH > 1000 IU/L，葡萄糖 < 2.2 mmol/L 者胸腔引流是治疗的关键。

每次胸腔穿刺时均应尽可能将脓液抽净，在抽净之后，注入等量的生理盐水或 2% 碳酸氢钠溶液反复冲洗，直到抽出液变清亮为止。

包裹或多房性脓胸，或非常黏稠的脓液，可于腔内注入尿激酶、链激酶或组织型纤溶酶原激活剂联合 DNA 酶稀化脓液, 以便于引流。

(3) 全身支持治疗：应包括给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时静脉补液并输注白蛋白或血浆。

慢性脓胸治疗
主要是消除脓腔。

术前应适当补充营养, 纠正低蛋白和贫血，少量多次输血，增强机体抵抗力, 选用有效抗生素，控制感染。

尿激酶胸腔灌注治疗包裹性脓胸的临床效果目的：探讨尿激酶胸腔灌注治疗包裹性脓胸的临床效果。

方法：选取笔者所在医院2013年1月-2016年6月收治的68例包裹性脓胸患者作为研究对象，采取随机数字表将其分成两组，每组34例。

两组患者均给予常规对症治疗，观察组给予胸液引流联合胸腔内灌注尿激酶治疗，对照组仅给予胸液引流，比较两组胸腔积液消失时间、胸膜厚度、住院时间及疗效。

结果：观察组治疗总有效率为91.18%，与对照组的67.65%比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

观察组胸水消失时间、胸膜厚度、住院时间均显著优于对照组（P＜0.01）。

结论：尿激酶胸腔灌注治疗包裹性脓胸可有效增加胸水引流量，促进胸腔积液吸收，预防胸膜肥厚与粘连，效果确切，值得临床推广应用。

标签：尿激酶；胸腔灌注；包裹性脓胸感染性胸腔积液尤其是结核性胸腔积液往往因诊治不及时，或因反复胸腔穿刺抽液出现胸液引流不彻底，胸膜感染后积脓，并最终引起包裹性脓胸，随着病情进展可致严重限制性通气障碍[1]。

对于胸腔积液以往多采取常规治疗配合胸液引流，但包裹性脓胸形成后，由于积液黏稠，抽液时相对困难，疗效欠佳[2]。

近年来，大量研究显示，针对包裹性胸腔积液采取胸腔内灌注尿激酶可取得满意疗效[3]。

为进一步探讨尿激酶胸腔灌注治疗包裹性脓胸的临床效果，本研究对笔者所在医院近年来收治的68例包裹性脓胸患者分别给予胸液引流及胸液引流联合胸腔内灌注尿激酶治疗，现报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取笔者所在医院2013年1月-2016年6月收治的68例包裹性脓胸患者作为研究对象，所有患者均经胸部CT或胸腔彩超、实验室检查与病理检查等确诊。

采取随机数字表将其分成两组，每组34例。

观察组男19例，女15例，年齡19～63岁，平均（38.5±6.5）岁；病程15～68 d，平均（37.2±8.5）d；结核性包裹性脓胸29例，类肺炎性包裹性脓胸5例；左侧21例，右侧8例，双侧5例；合并高血压8例，糖尿病5例。

脓胸临床路径（2017年版）一、脓胸临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为脓胸（ICD-10：J86.903）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1．患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短、食欲不振和全身不适等；2．合并有支气管胸膜瘘者，可因改变体位而咳嗽，咳出大量脓痰。

患者多呈急性病容，可因呼吸困难而不能平卧，甚至发绀；3．脓胸慢性化以后，由于长期感染和消耗，患者有低热、食欲缺乏、消瘦、营养不良、乏力、贫血、低蛋白血症等。

4.体征：患侧肋间饱满，呼吸动度减小，纵隔向健侧移位，语颤减弱，叩诊呈浊音。

听诊呼吸音减弱或消失。

脓气胸并存，胸廓上部叩诊呈鼓音，下部叩诊呈实音；慢性脓胸患者可见胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸动度降低或消失，纵隔向患侧移位，脊柱侧弯，杵状指(趾)。

5．影像学检查：X线检查可见胸腔积液引起的致密影。

少量积液时(1OO～300ml)肋膈角模糊、变钝；中等量以上积液(400～1000ml)时，显示弧形阴影。

脓气胸并存时，可见气液平面。

全脓胸可见到肺萎陷及纵隔移向健侧；局限性脓胸常表现为包裹性阴影；慢性脓胸患者胸部X线检查可见胸膜增厚，肋间隙变窄。

多呈密度增强的毛玻璃状模糊阴影，纵隔向患侧移位，膈肌升高。

CT扫描对多房性局限性脓胸的诊断和定位有特殊重要意义，可进一步确定脓腔的位置、大小及患侧肺内有无病变。

在X线定位和B超指引下做胸腔穿刺，抽取脓汁做涂片和细菌培养及药敏试验，可确定诊断并指导选用敏感抗生素治疗。

（三）进入路径标准。

1.第一诊断符合为脓胸（ICD-10：J86.903）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入此路径。

（四）标准住院日。

标准住院日为10–14天。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、凝血功能、D–二聚体、结核抗体（ATA）、腺苷脱氨酶（ADA）、血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查：痰涂片查细菌×3、痰培养菌；（4）PPD皮试；（5）胸部正侧位片、心电图、胸部B超；（6）胸液检查：必做（常规、生化、腺苷脱氨酶（ADA）、肿瘤标志物、涂片找细菌、细菌培养+药敏、结核抗体（ATA），选作（乳糜试验、细胞学检查）。

保留壁层纤维板的纤维板剥脱术、胸廓成形术治疗慢性脓胸发表时间：2012-03-19T10:53:46.717Z 来源：《中外健康文摘》2011年第48期供稿作者：池永勇辛明东姜云峰许承利[导读] 方法自1989年2月以来我院保留壁层胸膜纤维板的纤维板剥脱术40例、胸廓成形术34例治疗慢性脓胸。

池永勇辛明东姜云峰许承利（延边肿瘤医院 133000）【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0156-02【摘要】目的以纤维板剥脱术、胸廓成形术的方法治疗脓胸时切除脏层胸膜纤维板和壁层胸膜纤维板，为了手术时间缩短，手术创伤范围减少，我们采用了保留壁层纤维板的方法实施纤维板剥脱术、胸廓成形术治疗慢性脓胸。

方法自1989年2月以来我院保留壁层胸膜纤维板的纤维板剥脱术40例、胸廓成形术34例治疗慢性脓胸。

结果手术时间明显缩短，手术创伤范围减少，全组无手术死亡病例，随访0.5-8.0年，无脓胸复发者。

结论保留壁层纤维板的纤维板剥脱术、胸廓成形术是治疗慢性脓胸的理想术式之一。

【关键词】壁层纤维板纤维板剥脱术胸廓成形术脓胸1989年2月至2010年8月，我们应用保留壁层纤维板的方法纤维板剥脱术、胸廓成形术治疗慢性脓胸74例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法1.1 资料全组74例中男59例，女15例；年龄17-64岁，平均34岁。

病程6个月—14年，平均2年；临床症状有低热、胸痛、咳嗽、消瘦、气短等。

查体：肋间隙变窄，胸廓塌陷，语颤减弱，叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失。

经胸部X线片或胸部CT检查可以明确脓腔的部位。

脓腔位于左侧35例，右胸20例，合并支气管胸膜瘘16例，肺内结核灶30例。

诊断为慢性结核性脓胸61例，肺部感染并细菌性慢性脓胸13例。

1.2 方法1.2.1 术前脓腔的灭菌处理：将250mg的新霉素和150mg的多粘菌素，一起溶于100ml生理盐水，全组进行胸腔闭式引流管内反复灌洗，合并支气管胸膜瘘的病例未进行术前脓腔的灭迹处理，以免发生吸入性肺炎。