下载文档原格式
肿瘤晚期患者的姑息护理由于社会经济的发展和人类文明的进步，临终和死亡问题越来越受到关注。
虽然近年来恶性肿瘤的治疗方法进展迅速，但是癌症患者的死亡率仍然较高。
根据WHO报告，2008年全球新发生的癌症患者超过1000万，因癌症死亡的人数达700万。
卫生部最新统计显示，2006年恶化肿瘤已经成为我国城乡居民的首要死亡原因。
终末期癌症患者的生活质量及死亡给患者、家属所带来的影响也日趋得到重视。
随着肿瘤专业化护理的发展，缓解疼痛及其它痛苦症状，为患者提供身心、社会的全面照顾，以及帮助家属应对悲伤，成为肿瘤姑息护理的重要任务。
姑息护理在发达国家已经形成较为完整的体系，在我国尚在开始阶段。
现将我国晚期癌症患者的姑息护理综述如下。
1姑息护理的概念及内容(1)概念姑息护理是对没有治愈希望的疾病进行积极而全面的照顾。
其宗旨是将临终阶段看成是一种特殊类型的生活，减少临终癌症患者的痛苦，提高患者的生命质量，维护临终患者的尊严。
姑息护理始于临终关怀，但不等同于临终关怀，它贯穿于进展期疾病始终，由前期的姑息照护，患者临终阶段的姑息照护及患者死后对家属的哀伤辅导三部分组成。
(2)内容姑息护理的目标是维护患者的尊严，提高患者及其家属的生活质量，也可以干预疾病的过程，姑息服务的照护是积极的，不是消极的，贯穿于整个诊断和治疗过程，主要内容是控制疼痛和其他症状，如化疗、放疗带来不良反应的相关症状，全面的为患者及其家属提供支持系统，尽可能帮助患者以积极的态度活着到死亡，亲人能正确看待患者的疾病过程和他们的逝世；承认濒死是一个正常的过程，不刻意加速他们的死亡，也不拖延他们死亡的时间。
2 姑息护理2.1 基础护理(1) 病房环境著名美学家朱光潜教授认为，人与环境之间产生移情作用。
我们要为病人创造舒适、安静、人性化的生活环境，美好的环境可使病人产生对生命的热爱，并珍惜生命。
保持病房内整洁，通风良好，光线明亮，温、湿度适宜，床单位舒适。
(2) 饮食护理向病人和家属做好饮食宣教，分析饮食的重要性，根据不同患者的病情给其制定富营养饮食食谱，并告知其家属尽量按照患者口味烹饪食物。
癌性伤口病理及管理目标、伤口评估、伤口清洗、伤口清创、敷料使用、渗液收集、周围皮肤保护、营养支持、多学科合作等高渗出癌性伤口渗液管理要点癌性伤口是恶性肿瘤细胞局部浸润或远处转移破坏上皮组织完整性所形成的伤口，典型表现是大量渗液、出血、恶臭、疼痛，发病率约为5%-14.5%。
高渗出癌性伤口的过多渗液常浸渍伤口周围皮肤，污染被服，加剧伤口恶臭、疼痛、感染风险、营养失调等的发生，严重影响肿瘤患者生活质量和社会功能。
有效地管理渗液对改善癌性伤口患者症状、提高其生活质量十分重要。
问题确立P（population）目标人群：高渗出癌性伤口的患者；I（intervention）干预措施：渗液管理的系列干预措施；P（professional）证据实施者：护士、临床医生、伤口/造口治疗师、患者及照顾者；O（outcome）结局指标：伤口渗液情况、周围皮肤完整性、患者舒适度、患者生活质量；S（setting）应用场所：医院等医疗卫生保健机构；T（type of evidence）证据类型：临床决策、指南、证据总结、系统评价、专家共识。
管理目标渗液管理的目标是优化伤口床湿度，保护伤口免受污染，保护伤口周围皮肤，通过症状管理提高患者的生活质量。
（A级推荐）伤口评估2.1 评估时机评估应贯穿在渗液管理的全过程。
建议每次换药时在敷料及其他渗液收集用品移除前、后分别进行局部评估。
建议每周至少完成1次完整的伤口评估。
2.2 评估内容伤口渗液情况与多种因素有关，建议进行整体和局部的全面评估。
（A级推荐）2.3 评估工具2.3.1伤口渗液量评估：（1）Falanga 评估法（Wound Exudate Score）（2）Bates-Jensen 渗液量评估（Exudate amount element of Bates Jensen；Wound Assessment Tool）；（3）WUWHS 伤口潮湿程度评估法（Dressing: exudate Interaction）2.3.2伤口渗液气味评估：Grocott 伤口气味评估，通过文字描述将气味分为 6 个等级。
⊙重庆大学附属肿瘤医院缓和医疗科/营养诊疗中心主任、主任医师 余慧青癌症的姑息疗法谈癌色变，不仅因其死亡率高，还有癌症晚期伴随而来的不适症状：心理障碍、营养不良、疼痛、食欲不振、消瘦、体力下降等。
临床中，患者往往需要解决的问题是在抗肿瘤治疗的基础上同时控制疼痛、改善营养状态，以健康的身心步入社会。
这就要讲到癌症的姑息治疗。
临床中，总会遇到患者或家属问：什么是姑息治疗？姑息治疗是临终关怀吗？其实，姑息治疗中的“姑息”二字，并不是“姑息养奸”里的字面意思，它实际上指的是对疾病“全程和积极”的干预。
世界卫生组织（WHO）对姑息治疗的定义是：姑息治疗医学是针对那些对治愈性治疗不反应的患者，完全的、主动的治疗和护理。
包括控制疼痛及患者有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视。
其目的是为患者和家属赢得最好的生活质量。
WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗4项重点。
由此可见，姑息治疗是癌症控制方面一个必不可少的内容。
姑息治疗可贯穿抗癌治疗全过程姑息治疗可从癌症诊断开始介入，并贯穿整个治疗过程。
其主要内容，是在患者身体、疾病允许的情况下，实施相适宜的抗肿瘤治疗手段，如手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等积极抗肿瘤治疗手段。
目的在于尽可能控制肿瘤生长，改善症状、防止病情进展，延长患者生存时间，并最终提高生活质量。
手术治疗中的姑息治疗，主要介入范畴为围手术期的营养支持、疼痛管理、心理指导以及术后的康复指导工作。
让患者在舒缓的情绪下接受抗癌治疗手段，并同时缓解手术带来的疼痛、营养代谢障碍等。
对于不能根治的晚期癌症，一切抗肿瘤治疗手段都是姑息治疗。
控制疼痛是姑息治疗主要特色在接受治疗的恶性肿瘤患者中，51.1％的患者有不同程度的疼痛，70％的晚期恶性肿瘤患者疼痛是主要症状，30％的恶性肿瘤患者有难以耐受的剧烈疼痛。
疼痛引起或加重患者一系列不适症状：如焦虑、抑郁、恐惧、失眠、烦躁等，严重影响患者的生活质量及心理健康。
姑息护理方案在癌性伤口中的应用研究1)R e s e a r c ho na p p l i c a t i o no f p a l l i a t i v ec a r e p r o gr a mi n p a c t i e n t s w i t h c a n c e r o u sw o u n d s周 昕,蒋琪霞,彭 青,李 洋,黄秀玲Z h o uX i n ,J i a n gQ i x i a ,P e n gQ i n g,e t a l (N a n j i n g G e n e r a lH o s p i t a l o fN a n j i n g M i l i t a r y C o mm a n do f P L A ,J i a n gs u210002C h i n a )摘要:[目的]探讨姑息护理方案在癌性伤口护理中的应用效果㊂[方法]对22例癌性伤口病人采用姑息护理方案,连续观察4周,比较护理前后渗液量㊁伤口气味及疼痛评分㊂[结果]癌性伤口经过姑息护理后,渗液量和气味得到有效控制,疼痛明显缓解,护理后21d ㊁28d 疼痛评分与护理前比较,差异有统计学意义(P <0.05)㊂[结论]姑息护理方案能有效减轻癌性伤口的疼痛㊁控制气味和渗液量,有助于改善癌症病人的舒适度㊂关键词:姑息护理;癌性伤口;疼痛护理;伤口护理中图分类号:R 473.73 文献标识码:B d o i :10.3969/j.i s s n .10096493.2014.035.019 文章编号:10096493(2014)12B 440202 癌性伤口是指因癌症恶化转移所造成的一种无法愈合的伤口,临床上癌性伤口的发生率约10%[1]㊂癌性伤口的特征为出血㊁疼痛㊁恶臭㊁大量分泌物㊁伤口周围呈不规则形或结节型,其渗液与异味是影响病人心理和生活的主要原因[1,2]㊂如何做好癌症病人伤口的姑息护理,增加病人的舒适度是值得探讨的临床护理问题㊂笔者2011年1月 2013年12月采用姑息护理方案对22例癌症病人伤口进行护理,取得了明显的效果㊂现介绍如下㊂1 资料与方法1.1 一般资料 入选病例为2011年1月 2013年12月在伤口护理中心就诊的22例癌症病人,其中乳腺癌术后切口部位转移破溃6例,食管癌术后切口部位转移破溃2例,淋巴瘤组织活检部位种植2例,结肠癌术后2例,直肠癌M i l e s 术后3例,喉癌术后切口不愈2例,横纹肌肉瘤3例,股骨骨肉瘤术后2例;男10例,女12例;年龄(62ʃ18)岁;22例伤口初诊评估疼痛分值为(8.63ʃ1.00)分;渗液量评估22例均为大量;气味评估:0级12例,1级8例,2级2例;体重指数:10例男病人初诊时为18.5k g /m 2~20.0k g/m 2(正常值20k g /m 2~25k g /m 2),12例女病人为15.5k g /m 2~19.5k g /m 2(正常值19k g /m 2~24k g /m 2);患病时间为(7.0ʃ5.5)年,22例病人均接受过化疗,其中10例病人还接受了放疗,5例病人接受了介入治疗㊂1.2 护理方法1.2.1 制定姑息护理方案 针对癌性伤口特点制定姑息护理方案,以减轻伤口症状,控制感染㊁伤口渗液及恶臭,控制疼痛为主要目的,包括4个方案㊂①伤口减痛处理方案:伤口清洗前选用无菌生理盐水浸湿敷料,动作轻柔,减轻病人揭除敷料时的疼痛感,清洗时采用生理盐水进行冲洗,同时清洗伤口周围皮肤,关注周围皮肤的问题㊂清洗后采用利多卡因凝胶湿敷伤口,减轻病人处理伤口时的疼痛并选择高能红光治疗仪距伤口30c m 照射10m i n㊂伤口疼痛剧烈,影响睡眠的病人建议其到疼痛门诊实施药物止痛方案㊂②伤口渗液控制方案:根据癌性伤口的特征选择具有大量吸收渗液能力的,能够控制感染,并且能够防止粘连伤口的银离子敷料,对于渗液量大于20m L 的病人,选择造口袋外接引流管理渗液,避免浸渍伤口周围的皮肤㊂③伤口气味控制方案:采用银离子敷料覆盖或填充伤口,控制感染并管理渗液达到改善气味的目的,指导病人在更换敷料前进行沐浴,对于恶臭的伤口,选择0.5%聚维碘酮溶液浸湿纱布湿敷10m i n 后进行伤口处理,并指导病人勤换内衣㊂③健康教育方案:根据病人的营养状况和伤口渗液情况制定个性化营养处方以及活动处方㊂1.2.2 癌性伤口护理流程 从第1次处理伤口开始,每次处理前均按伤口护理中心制订的 五步法 评估伤口[3],形成一洗㊁二敷㊁三照㊁四选㊁五包的癌性伤口 五步骤 处理流程㊂①一洗为伤口清洗液选用无菌生理盐水,同时清洗伤口周围皮肤,关注周围皮肤的问题㊂②二敷为采用利多卡因凝胶湿敷于伤口,减轻病人处理伤口时的疼痛,对于恶臭明显的伤口选择碘伏溶液湿敷㊂③三照为选择高能红光治疗仪距伤口30c m 照射10m i n㊂④四选为选择合适的敷料,根据癌性伤口的特征选择具有大量吸收渗液能力的,能够控制感染,并且能够防止伤口粘连的敷料,必要时选择造口袋收集渗液㊂⑤五包为伤口的包扎固定,根据伤口的部位选择吸收渗液较多的棉垫包扎,腹部及臀部伤口选择欧尼胶布粘贴,头颈部及四肢选择顺应性好的保舒固绷带包扎㊂1.3 效果评价指标1.3.1 疼痛程度 采用伤口愈合协会世界联盟(W o r l d U n i o no f W o u n d H e a l i n g S o c i e t y,WUWH S )推荐的疼痛视觉评分量表(V A S )10分法评价护理前及1)为南京军区南京总医院面上课题,编号:2012070㊂㊃2044㊃C H I N E S E N U R S I N G R E S E A R C H D e c e m b e r ,2014V o l .28N o .12B护理后7d㊁14d㊁21d㊁28d伤口处理时的疼痛分值[4]㊂1.3.2气味采用G r o c o t t癌性伤口气味评估指导表评价癌性伤口的气味,分为6级㊂0级为一入房间即闻到异味;1级为与病人一个手臂距离时闻到异味; 2级为与病人少于一个手臂的距离闻到异味;3级为接近病人手臂可闻到异味;4级为只有病人自己可闻到; 5级为无异味[5]㊂1.3.3渗液量通过评估24h渗透伤口纱布的程度来评价伤口渗液量,渗透一片纱布1/3为少量,小于5 m L;渗透一块纱布2/3为中量,为5m L~10m L,渗透一整块纱布及以上为大量,大于10m L[6]㊂1.4统计学方法应用S P S S11.5软件进行统计学分析,计量资料采用均数ʃ标准差(xʃs)表示,护理前后比较采用配对t检验㊂2结果2.122例癌性伤口病人护理前后疼痛评分(见表1)表122例癌性伤口病人护理前后疼痛评分比较(xʃs)时间例数疼痛评分护理前228.63ʃ1.00护理后7d225.90ʃ1.57护理后14d225.81ʃ0.50护理后21d224.86ʃ0.701)护理后28d223.46ʃ0.641)1)与护理前比较,P<0.05㊂2.2气味以及渗液量评估结果(见表2㊁表3)表222例癌性伤口病人护理前后气味评估例时间0级1级2级3级4级5级护理前1282000护理后7d6124000护理后14d588100护理后21d466420护理后28d144841表322例癌性伤口病人护理前后渗液评估例时间大量中量少量护理前2200护理后7d2020护理后14d1840护理后21d1561护理后28d12823讨论3.1姑息护理方案有助于减轻癌性伤口疼痛疼痛是困扰癌症病人的主要症状[7],癌性伤口病人55%~ 95%经历着疼痛㊂初诊时12例病人需要服用止痛药物缓解疼痛,疼痛评分为(8.63ʃ1.00)分,为重度疼痛,使用姑息护理方案后疼痛计分值逐渐下降,21d时疼痛减轻与护理前比较差异有统计学意义(P<0.05)㊂可能与下列因素有关:①癌性伤口大都为严重感染伤口,坏死组织易受各种杂菌及微生物的侵袭,感染难以控制㊂据文献报道,使用抗感染敷料治疗14d以上伤口感染可控制[6];癌性伤口病人大都营养不良,影响伤口感染的控制[7]㊂②利多卡因凝胶渗透性有限㊂利多卡因凝胶是中等作用和时效的酰胺类局部麻醉药,它的组织弥散性能和黏膜穿透力都很强㊂利多卡因凝胶湿敷后能穿透皮肤,阻断末梢神经传导,但由于癌性伤口大都深及肌肉组织,凝胶是否能很好地穿透肌肉组织,还有待于研究[5]㊂③癌性疼痛是一种复杂的现象,肿瘤细胞压迫伤口床组织或侵蚀周边血管和神经,皮肤组织受损,致神经㊁血管裸露于表皮外所引起疼痛,经过28d的干预,效果显著㊂分析原因为红光照射可加强深部组织血液循环,增加细胞新陈代谢,促进细胞合成,增强白细胞的吞噬作用,提高机体的免疫功能㊂红光干预时间有疗程设定,研究表明14d为1个周期[8,9]㊂低强度的红光照射通过调节细胞因子的表达㊁炎细胞的功能㊁氧化应激㊁水肿的形成及出血,减少炎性反应物质(如组胺)分泌和代谢产物快速转运[9]㊂3.2姑息护理方案有助于气味以及渗液管理有效性渗液及恶臭给病人带来身心上的痛苦㊂渗液产生的原因为:肿瘤细胞增加了血管对纤维蛋白及血浆胶质的通透性,分泌血管通透因子所致,容易导致伤口感染㊂因此,抗感染治疗是渗液管理的首选方法㊂采用银离子敷料管理渗液,可对细菌㊁病毒㊁真菌以及原生动物在内的各种微生物产生强大的杀伤作用㊂护理14d后,伤口渗液量得到有效控制;护理21d后,伤口气味明显控制,从而也证实了癌性伤口感染控制的时间比一般伤口处理时间长㊁难度大,而 五步骤 处理流程的设立,突出了无痛化伤口处理的步骤及癌性伤口处理的专业性,规范操作人员的护理,能够规避风险,统一操作也能够加强医患沟通㊂由于本研究样本量偏少,无法设对照组,今后还需扩大样本量进一步研究㊂参考文献:[1]蒋琪霞.伤口护理临床实践指南[M].南京:东南大学出版社,2004:36105.[2]蔡新中.最新伤口护理学[M].北京:人民军医出版社,2008:123126.[3]蒋琪霞,李晓华,胡素琴,等.伤口评估流程及内容和记录方式的设计与应用评价[J].实用临床医药杂志,2008,4(2):124. [4]周昕,蒋琪霞,彭青.湿性疗法在低温烫伤伤口中的应用[J].医学研究生学报,2011,24(4):445446.[5]G r o c o t tP.D e v e l o p i n g at o o l f o rr e s e a r c h i n g f u n g a t i n g w o u n d s[E B/O L].[20050729].h t t p://w w w.w o r l d w i d ew o u n d s.c o m/2001/j u l y/G r o c o t t/F u n g a t i n g w o u nd s.h t m l.[6] d aC o s t aS a n t o sC M,d e M a t t o sP i m e n t aC A,N o b r e M R.As y s-t e m a t i c r e v i e wo f t o p i c a l t r e a t m e n t s t o c o n t r o l t h eo d o r o fm a l i g-n a n t f u n g a t i n g w o u n d s[J].JP a i nS y m p t o m M a n a g e,2010,39: 10651076.[7] K a t h e r i n eR.M a n a g e m e n to fb l e e d i n g a s s o c i a t e dw i t h m a l i g n a n tw o u n d s[J].J o u r n a lo fP a l l i a t i v e M e d i c i n e,2012,15(8):952954.[8] M a i d aV,E n n i sM,K u z i e m s k y C,e t a l.S y m p t o m s a s s o c i a t e dw i t hm a l i g n a n tw o u n d s:A p r o s p e c t i v e c a s es e r i e s[J].JP a i nS y m p t o mM a n a g e,2009,37:206211.[9]蒋琪霞,周昕,彭菁,等.红光和红外线辅助伤口治疗的照射时间与效果观察[J].医学研究生学报,2011,4(24):381.作者简介周昕,护师,本科,单位:210002,中国人民解放军南京军区南京总医院;蒋琪霞(通讯作者)㊁彭青㊁李洋㊁黄秀玲单位:210002,中国人民解放军南京军区南京总医院㊂(收稿日期:20140606;修回日期:20140930)(本文编辑张建华)㊃3044㊃护理研究2014年12月第28卷第12期中旬版(总第487期)。
