择期非心脏手术患者围术期风险管理

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。

据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。

冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。

认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。

本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。

一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。

该风险与外科手术类型（表1）和患者体能状态(图1)有关。

在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2)，其基本原理概述在本共识中。

该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。

这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。

表1.美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / AHA)指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级惠凤燈[主龄心血管不良事井(Major Adverse C ardio\ ascular Even(s f MACE〉通常大于5%].'主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)(主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。

*术前一般不需要进一步的心脏检测。

门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理得专家共识(2017)马骏王伟鹏(执笔人) 王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美(负责人)徐美英缪长虹随着外科手术技术得发展,临床上冠心病患者非心脏手术得适应证愈来愈广,手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多,而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者得麻醉风险更高,使围术期心血管事件得风险增加,如心肌梗死、心力衰竭与死亡。

据《中国心血管病报告2016》报道,我国心血管病患者发病率与死亡率仍处于上升阶段,其中冠心病患者约有1100万人。

冠心病患者需要行非心脏手术得也在逐年增加,近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛得患者如果需要行紧急或急诊手术,风险则更高。

认识并理解围术期心血管风险因素,在麻醉前进行全面评估,对降低患者施行非心脏手术得并发症得发生与病死率具有重要意义。

本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术得缺血性心脏病患者得麻醉前评估、麻醉治疗与术后即刻管理。

一、术前评估(一)心血管事件风险评估1。

总则所有接受择期非心脏手术得缺血性心脏病患者,应进行围术期心血管事件风险评估。

该风险与外科手术类型(表1)与患者体能状态(图１)有关。

在现有证据与专家意见基础上,参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(图2,表2),其基本原理概述在本共识中。

该流程从临床医师得角度关心患者,提供知情同意,并帮助指导围术期管理,以尽量降低风险。

这种相互合作得“围术期团队”就是围术期评估得基石,它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者得密切沟通。

表1。

美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC / ＡHA)指南摘要:非心脏手术得心脏风险分级主要心血管不良事件(major aｄverｓe cardiovasｃular eｖentｓ,MACＥ)(主要包括三个终点事件:心血管死亡、心肌梗死与卒中。

*术前一般不需要进一步得心脏检测。

门诊手术就是指在手术当天入院并在同一天返回家得手术、图1 欧洲心脏病学会(ESC)与欧洲麻醉学会(ESA)指南摘要:患者体能状态(funcｔｉｏnａl caｐacｉtｙ,FC)评估ESC/ＥSＡ新指南明确提出评估患者ＦＣ就是围术期心血管事件风险评估得重要一步,常借助代谢当量(metａboｌiｃeqｕivalent,MＥTs)进行ＦＣ得评估、图２冠心病患者围术期心脏评估及处理流程(颜色对应于表２中得推荐等级)步骤1:对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术得患者,首先评估手术得紧急性。

吃饭、穿衣或上厕所
在屋内或房屋周围散 步
在平地上以2－3mph 的速度步行1－2个街 区
在屋内干一些轻体力 的活，如打扫卫生或 洗碗
>10 METs
在平地上以4mph的速度行走 短距离的奔跑
在屋内做一些重体力的活，如 擦地板，或搬动家居
参加中等强度的娱乐活动，如 高尔夫，保龄球，跳舞，打网 球，或打棒球
疗经验
研究或常规治疗 或常规治疗经验 个 案 研 究 或 常 规
经验
治疗经验
围术期一般的评估
病史采集
重点是鉴别严重的心血管症状 吸烟史、饮酒史及相关疾病治疗史 目前病人的症状及机体功能储备状态
围术期一般的评估
体格检查和常规的实验室检查
包括检查生命体征（双臂血压），颈动脉搏 动和杂音，颈静脉压和搏动，肺部听诊，心 前区触诊和听诊，腹部触诊，以及四肢水肿 和周围血管的检查。
风险≥益处 不需要额外的研 究 不能采取操作或 治疗，因为无益 ，甚至有害
对 多数群体 （ 3- 操作或治疗有用或 操作或治疗倾向 推荐的措施有效性 操 作 或 治 疗 无 益
5个）的发病风险 有效
有用或有效
不确定
或无效，甚至有
的评估
有来自多中心随机 有来自多中心随 有更多来自多中心 害
A级
试验或荟萃分析的 机试验或荟萃分 随机试验或荟萃分 有 来 自 多 中 心 随
围术期一般的评估
手术危险性分层
高危 中危 低危
分层 血管手术 （心脏的风险大于5%）
中危 （心脏的风险在1％-5%）
手术类型
主动脉或其他大血管的手术 外周血管的手术
腹部或胸腔的手术 颈动脉内膜剥离术 头颈部手术 矫形外科手术 前列腺手术

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识（2017）马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。

据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。

冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。

认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。

本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。

一、术前评估（一）心血管事件风险评估1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。

该风险与外科手术类型（表1)和患者体能状态（图1）有关。

在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。

该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。

这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。

表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要：非心脏手术的心脏风险分级主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。

*术前一般不需要进一步的心脏检测。

门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

图1 欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉学会（ESA）指南摘要：患者体能状态（functional capacity，FC）评估ESC/ESA新指南明确提出评估患者FC是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（metabolic equivalent，METs）进行FC的评估。

> 3 flights 2 flights 1 flight
NYHA Class II NYHA Class III NYHA Class IV
Walking up flights has good relations with cardiopulmonary functional capacity
16
手术风险因素
高风险因素
缺血性心脏病史 心衰史 脑血管病史 糖尿病 肾功能不全
低风险因素
年龄>70岁 ECG异常（LV肥厚，LBBB) 未控制的高血压
手术本身因素
低风险：表面，腹腔镜，乳腺手术（心脏风险通常小于1％）
中风险：普外科，胸外科，前列腺（心脏危险1～5％） 高风险：神经外科，大血管手术（心脏危险通常大于5％）
21
稳定型心绞痛
下列因素增加心血管事件的危险性 1、日常生活活动就可诱发心绞痛. 2、平静心电图持续存在ST段下移和T波改变 3、并存高血压 4、心胸比值>0.55(5)LVEF<0.4(6)有频发性 室性过早搏动(早搏),二联律或多源性室性早搏者.
22
不稳定型心绞痛
4周内新发或者急进型心绞痛者（急性心 肌梗死危险性增加）→只行急诊手术
紧急手术立即送入手术室，不考虑进一步的心脏评估和 治疗，对这些患者，会诊医师通过提出围手术期药物治 疗和监测建议，可能发挥最大作用（IC）。对于过去未 进行评估且远期冠状动脉事件风险较大的患者，可在术 后择期进行危险分层。
12
术前心脏评估步骤
第二步 患者有无活动性心脏病
1、对于考虑择期手术患者，如果有不稳定性冠 心病、失代偿性心衰、严重心律失常或瓣膜性心 脏病，通常导致手术取消或推迟，直至查清心脏 问题并采取合当的治疗（IB）。

（ 推荐 级别 ：Ｉ ， ） １ａ ｃ 。
病情及 时纠正异 常变化等 。需要 外科 、 心脏科及麻 醉科之 间更 多的沟通和协作 。
【 键 词 】 老 年 人 ； 脏 病 ；非 心 脏 手 术 ；围 术 期 关 心
ＤＯＩ １ ． ９ ９ ｊ ｉｓ ． ６ ３６ ８ ． ０ １ Ｏ ． １ ： ０ ３ ６ ／． ｓｎ １ ７ ～ ５ ３ ２ １ ． ６ ０ １
‘３４ ‘ ５
国
笪 盘查 １ 年 １ 月第 ３ 卷第 ６ １ １ ８ 期 Ｉｔ ａｄ ｖｓ ＤｓＮ ｖｍｂｒ ０１Ｖ ｌ３ ， ０６ ｎ Ｊ ｒｉ ａｃ ｉ ｏｅ ｅ ２１ ， ０ ８Ｎ ． Ｃ ｏ ， ＿
老 年 高危 心 血 管 病 患 者 非 心脏 手术 围术 期 处 理
２ １ 高危 冠 状 动 脉 病 变 ．
对于存 在 高危 冠 状 动脉 病 变 的患 者 ， 主 张 在 多
术 前 先处 理 冠 状 动 脉 病 变 ， 风 险解 除后 ， 考 虑 待 再
行 非 心脏手 术口 ］ 目前 常 用 的处 理 方 式 有 经 皮 冠 “。
心脏手 术 围 术 期 心 血 管 风 险评 估 与 处 理 的最 新 指 南ｌ］ １ 。本 文将结合 这些指南及 近几年来有关 方面 的 意见， 就高危心 血管病 的评估 与处理作一综 述 。
对 于 已经接 受 药物 洗 脱 支 架 植 入术 者 ， 又必 须
国际心血管病杂志 ２ １ 年 １ 月第 ３ 卷第 ６ ０１ １ ８ 期 ！ｔ ｎ
！Ｉ ！ 里 ！ ！ 。 ！ ！ ！ ！
！ ： ！ 已经 要求 停 用 氯 吡格 雷 的患 者 ， 应
注： 临床 危 险 因 素 ： 绞 痛 、 期 心 肌 梗 死 、 力 衰 竭 、 风 ／ 心 前 心 中 短 暂性脑缺血发作 、 肾功 能 不 全 、 要 胰 岛 素 治疗 的糖 尿 病 需

流行病学
美国未来 30 年内，年龄 >65 岁人口将增加 25 ％～ 30
％，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群
非心脏手术将从 600 万 / 年增加到 1200 万 / 年，其中
1/4 为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些 手术显著增加了围手术期心血管疾病的发病率和死 亡率
Worldwide, non-cardiac surgery is associated with an average overall complication rate of 7–11% and a mortality rate of 0.8–1.5%, depending on safety precautions. Up to 42% of these are caused by cardiac complications. When applied to the population in the European Union member states, these figures translate into at least 167 000 cardiac complications annually due to non-cardiac surgical procedures, of which 19 000 are life-threatening.
对患者情况和手术风险的评估
无创性检测——心电图（ECG） 无创性检测——心脏超声 影像学应激试验 有创性冠状动脉造影
降CVD风险率的措施
β受体阻滞剂
若患者近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。（Ⅰ，B） 若患者存在两个以上风险因素或ASA评分≥3，可考虑术前β受体阻滞 剂治疗。（Ⅱb，B） 若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。 （Ⅱb，B） 可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者的术前口服用药。 （Ⅱb，B） 不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C） 不推荐接受低危手术的患者术前使用β受体阻滞剂治疗。（Ⅲ，C）

急性心梗患者急诊行非心脏手术围术期处理一、手术紧急程度分型：1.Emergency（紧急手术）：如果不在6h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下缺乏或仅有极少时间可行术前评估。

2.Urgent（紧迫手术）：如果不在6-24h内行手术则患者生命或肢体安全将受到威胁，通常情况下仅有时间行简单的术前评估。

3.Time-sensitive（限期手术）：患者病情允许手术延后1-6周，期间可完善术前检查或调整术前管理以改善手术预后。

4.Elective（择期手术）：患者病情允许手术延后1年以上。

二、心脏病患者行非心脏手术风险分级：1.Low risk(低危手术)：综合手术及患者自身危险因素，术后主要不良心脏事件(MACE)——包括死亡和心肌梗死——发生率＜1%。

2.Elevated risk(较高危手术)：MACE发生率＞1%，包括中危及高危手术。

*因针对intermediate risk(中危手术)和high risk(高危手术)的推荐方案类似，《2014心脏病患者非心脏手术围术期评估指南》中将二者合并为一类。

三、风险评估：非大血管手术的修正的心脏危险指数（RCRI）以下每个危险因素为1分：1.腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术2.缺血性心脏病3.心力衰竭史14.脑血管病史或TIA史5.需胰岛素治疗的糖尿病6.术前肌酐>2.0mg/dl根据危险评分确定心脏并发症发生率级别RCRI指数评分心脏并发症发生率Ⅰ级0分0.4%Ⅱ级1分0.9%Ⅲ级2分 6.6%IV级3分或3分以上11.0%*注意：该评分不适用于进行大血管手术的病人四、心肌梗死（MI）发作至手术间隔时间与预后的关系：1. 患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后再发MI的几率越低：0-30天=32.8%；31-60天=18.7%；6-90天=8.4%；91-180天=5.9%；2.患者MI发作至接受手术间隔时间越长，术后死亡的几率越低：0-30天=14.2%；31-60天=11.5%；6-90天=10.5%；91-180天=9.9%3.建议在未行冠状动脉手术干预的情况下，非心脏手术因推迟至MI后60天以上；4.近期心梗（MI至手术时间＜6个月）是患者行非心脏手术术后发生围术期脑卒中的独立危险因素。

２０ ０ ９年 ３月 第 １ 第 ５期 ５卷
Ｍｅｉａ Ｒ ｃｐｔｌｅ Ｍａ ０ ９ Ｖｏ． ２ ： ｄｃｌ ｅａｉ ａ ｒ ０ ￣ １１ ｕｔ ２
・
７ ７５ ・
非 心脏 手术 患者 的 围术 期 管 理
和晓峰△ 黄青青 ，
（ 昆明医学 院第 二附属 医院麻醉科 ， 昆明 ６ ０ ０ ） ５ １１
ｃｅ ｒ ｖｅ ｈ ｅ ｉｐ ｒ ｔ ｅ ｍａ ａ ｅ ｎ ｏ ｏ — ａ ｄ ａ ｕ ｇ ｒ ． ｌ ｅ ｉｗｓ ｔ ｅ ｐ ｒｏ ｅ ａ ｉ ｎ ｇ ｍｅ ｔｆ ｒ ｎ ｎ ｃ ｒ ｉｃ ｓ ｒ ｅ ｙ ｖ Ｋｅ ｒ ｓ Ｎｏ ． ａ ｄ ａ ｕ ｇ ｒ ；Ｐ ｅ ｐ ｒ ｔ ｅ ｃ ｒ ｉ ｖ ｓ ｕ ａ ；Ｐ ｒｏ ｅ ａ ｉｅ ｃ ｒ ｙ ｗｏ ｄ ： ｎ ｃ ｉｃ ｓ ｒ ｅ ｒ ｙ ｒ ｏ ｅ ａｉ ａ ｄ ｏ ａ ｃ ｌｒ ｅ ｉｐ ｒ ｔ ａ ｅ；Ｃａ ｄ ａ ｖ ｎ ｓ ｖ ｖ ｒ ｉｃ ｅ ｅ ｔ
中 图 分 类 号 ：６ ４ Ｒ １ 文 献标 识码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ６２ ８ （Ｏ ９ Ｏ ．７ ５０ １０ ＿Ｏ ４ ２Ｏ ） ５０ ７ —４
摘要 ： 随着人 口 龄化， 老 心血 管疾病发病率不断上 升， 心血管危 险因素行 非心脏手术 的患者也 有 不 断增 多， 多数患者行的是胸 、 、 而 腹 血管、 矫形 外科等 手术。术 中的许 多应 激 因素 与围术期心 血管
的减少 非心 脏手 术 围术期 心 血 管事 件 的发 生 率 。 ２ 临床 评估 标准

本 文对非心脏手术患者围术朝管理予以综述 。 关键词 ： 非心脏手术 ； 术前心血管评估 ； 围术期管理； 心血 管事件
Ｐ Ｈ ｐ ｒｆ ｅＭａ ａ ｅ ｎ ｏ ｏ － ｒｉｃＳ ｒｅｙ Ｈ ｉｏ ｅｇ， Ｕ ＮＧ Ｑｎ —ｉ ． Ｄ ａｔｅｔｏ ｅ ｏ ｅａ ｖ ｎ ｇｍｅ ｔ ｒＮ ｎｃ ｄａ ｕ ｇｒ Ｅ Ｘａ － ｎ Ｈ Ａ ｉ ｑｎ （ ｐ ｒ ｎ ｆ ｉ ｆ ａ ｒ ｇ ｇ ｍ

麻醉管理
术后管理
BP维持在基础值±20%范围内，或维持平均动脉压 (MAP) 75～95 mmHg 保持心率(HR)在较低及正常范围内(50～80 次/min)
保证正常灌注的基础上防止液体负荷过重
维持患者术前体温或36 ℃及以上 全麻患者维持正常呼气末二氧化碳(ETCO2)，维持血 钾、血镁、血钙在正常范围，防止低镁导致冠脉痉挛
双联抗血小板治疗 (DAPT)患者的术
前安全把控
术前把控
麻醉管理
术后管理
5.DAPT治疗6个月后考虑非心脏手术：
存在冠脉分叉病变、多枚及重叠支架、左心 功能不全、肾功能不全等高危心肌缺血风险 的心肌梗死患者
6.需要采用深部神经阻滞或椎管内麻醉：
氯吡格雷和替格瑞洛术前5d停药，普拉格雷 术前7d停药，拔除留置管后即刻可酌情恢复 常规剂量抗血小板药物治疗，但冲击剂量的 使用需间隔6 h以上
麻醉管理
术后管理
选择对循环抑制较轻的药
A
物，采用缓慢诱导的方式
插管前可予气管内或静脉 给予利多卡因或β-受体阻 B 滞剂来降低喉镜和气管内 插管造成的刺激，避免长 时间喉镜操作
A
麻醉诱
导及气
管插管
B
C
可给予小剂量去甲肾上腺 素或去氧肾上腺素等，保
C
证BP下降不超过基础018年欧洲心脏病学会(ESC)及欧洲心胸外科协会(EACTS)冠心病血运重建指南
双联抗血小板治疗 (DAPT)患者的术
前安全把控
术前把控
麻醉管理
术后管理
1.植入药物洗脱支架(DES)：
择期非心脏手术最好延迟 1年(IB)，3个月内不推荐进行 需要中断DAPT的择期手术
2.近期心肌梗死接受DAPT的限期手术，6周后进行。 接受PCI，DAPT 1月后手术。若接受高危出血风险手 术，可考虑术前桥接治疗，若接受低危出血风险的手术， 可继续DAPT

老年患者非心脏手术围术期心肌损伤防治专家共识随着我国社会老龄化速度加快，接受外科手术和麻醉的老年患者不断增多，老年患者因其年龄、并存疾病、多重用药等情况，导致术前评估变得复杂。

相比年轻人，老年人群术前普遍面临『围术期心脏并发症』的风险。

在接受非心脏手术的患者中，围术期心肌缺血性损伤的发生率约为13% ~ 18%，心肌梗死发生率约为0.1% ~ 5.0%。

近年来，美国、加拿大及欧洲麻醉学会相继发布了围术期心血管风险及心肌损伤防治的临床指南。

我国也发布了《中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见(2020版)》。

但是，目前没有针对老年患者非心脏手术围术期心肌损伤防治最新进展的总结与临床指南，对于老年患者术前评估和检查、围术期用药、术中管理和围术期心脏损伤的治疗方法尚存在争议。

为了更好地指导临床实践，尽量减少老年患者围术期心肌损伤和心肌梗死等不良事件的发生和围术期死亡。

由中南大学湘雅二医院牵头组成工作小组对现有文献进行总结，并邀请我国本领域专家进行讨论和投票，最终达成专家共识。

01非心脏手术围术期心肌损伤∕心肌梗死的定义是什么？心肌损伤是指由心肌缺血引起的心肌细胞受损伴血清肌钙蛋白浓度升高，血清肌钙蛋白T(TnT)浓度峰值≥0.03 ng∕ml，并排除非心脏缺血病因(如脓毒症等)引起的血清 TnT 浓度升高。

心肌梗死诊断标准:血清肌钙蛋白浓度高于99%参考值上限(URL)，且至少符合以下标准之一:1、心肌缺血的临床症状2、心电图有新发的显著 ST 段或 T 波改变或左束支传导阻滞3、心电图的病理性Q波出现进展4、影像学或超声心动图的证据表明新的心肌损伤或新的局部室壁运动异常5、血管造影或尸检确定冠状动脉内存在血栓(推荐级别:A+，94.12%，A，2.94%，A-，2.94%，证据等级:高质量)02术前如何评估心血管风险？对于术前心血管风险，应评估患者术前是否存在高血压、冠状动脉疾病、瓣膜疾病、心律失常及患者的体能状态，活动性心脏病的患者需先进行内科治疗，稳定后才能行择期手术，推荐参照老年患者非心脏手术的心血管风险评估流程。

更大 ➢ 二支血管病变左前降支近端严重狭窄，LVEF<50%，
或非侵入性检查证明心肌缺血的稳定型心绞痛患者 ➢ 不稳定型心绞痛的高危患者或非ST段抬高的心梗患者 ➢ 急性ST段抬高的心梗患者
四. 非心脏手术的围术期治疗
（一）非心脏手术前冠脉血运重建 IIa类建议：
➢ 适合PCI缓解心脏病症状并要在12月内择期非心脏手 术的患者
（三）心力衰竭
应仔细发现心衰并查明心衰原因 心衰未控制者（S3奔马律，湿罗音，肺水肿）围
术期死亡率15% 应积极利尿及降后负荷，但需防容量不足所致
的低血压 满意控制一周后才手术较理想
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（四）瓣膜性心脏病：
应明确杂音的意义和来源
严重主动脉狭窄：最危险，择期手术者应行瓣膜置换 或主动脉瓣球囊扩张术
研究提示血管外科手术患者中断他汀类治疗后合并心 梗和心血管死亡的风险升高，且缓释剂型较其他他汀 类获益更大。提示应首选半衰期长或缓释剂型。
五. 非心脏手术患者围术期的监护
（一）术中术后监测ST段 IIa（B）类建议：冠心病或拟血管手术患者，
术中术后ST段监测可能有益 IIb（B）类建议：单个或多重冠心病危险因素
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
（二）高血压 高血压病人在术中特别是气管插管后血压可明 升高 1-2级高血压：围术期继续使用降压药，尤其
是β受体阻滞剂 3级高血压：权衡优化降压与推迟手术的利弊。
术中低血压比高血压的围术期心、肾并发症更 高。 ACEI、ARB使用者更需注意低血压可能
二. 非心脏手术术前针 对特定疾病的评估
➢ 置入DES且必须急诊手术而要停用噻吩并吡啶的患者， 不可停用阿司匹林，并尽早恢复使用噻吩并吡啶

老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的专家共识（完整版）
非心脏手术围术期并发症中以心血管并发症最为常见，在老年患者中尤为突出。

老年患者在非心脏手术前进行心血管风险评估至关重要。

国外指南提供了非心脏手术患者围手术期心血管风险评估及管理的推荐意见，但缺乏针对老年人群的具体意见。

本共识针对老年人群，在围手术期心血管风险评估和管理方面提出了具体问题，系统梳理了国内外相关证据，给出循证推荐意见，以期为临床工作者提供参考。

表1 老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理的推荐意见汇总。

1盎司的预防相当于1磅的治疗
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14
围手术期β受体阻滞剂使用
1. 旧版欧美有关围术期β-阻滞剂的指南均基于 DECREASE研究结果，该研究的有效性受其 PI(Poldermans)学术诚信的影响正在接受调查
2. 美国新指南：回顾分析了有关围术期β-阻滞剂 的研究。包括纳入或未纳入DECREASE研究的敏感 性分析等。在高危患者中剔除DECREASE研究，发 现围术期β-阻滞剂升高 心脏死亡率27%、卒中 发生率73%、低血压发生率51%。
4. 风险升高+心功能代偿未知:可考虑行心肺运动试验（IIb， B）
5. 风险升高+心功能代偿差（METs＜4）或未知：在治疗可 能改变的情况下，可进一步行运动试验和心脏影像学检 查评估心肌缺血（IIb，C）。
6. 对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查 无用（III，B）。
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11
无创药物负荷试验
1. 手术风险高且心功能代偿差（＜4METs）: 治疗可能改变的情况下，多巴酚丁胺负荷 超声心动图或药物负荷心肌灌注成像是合 理的（IIa，B）
2. 低危手术：常规筛查无用（III，B）
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12
冠状动脉造影
• 不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III， C）
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13
3. 建议β受体阻滞剂推荐等级下调
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围手术期β受体阻滞剂使用
1. 长期服用者：继续服用（I，B）。 2. 术后根据临床情况使用：合理，无关何时开始（IIa，B） 3. 心肌缺血中高危患者：围术期开始→合理（IIb，C）。 4. ≥3项RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功

2014 ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南近日美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA发布了“ 2014年非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南”，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等。

相关内容同步发表于《美国心脏病学杂志》（J AmColl Cardiol ）和《循环》（Circulation ）上。

该指南旨在为行非心脏手术成人患者的围术期心血管评估与管理提供指导，主要内容包括术前危险因素评估、围术期心脏检查、药物（包括麻醉药）管理和监测等，具体包括术前评估危险因素，以指导手术的进行或选择；评估是否需要改变管理方案；明确需要接受长期治疗的心血管疾病和危险因素。

指南关于非心脏手术患者围术期管理建议的改变主要包括治疗、进一步的心血管干预和术后监测。

指南中所提出的每一项建议都标明了明确的证据等级，以便医师了解这一建议在临床诊治过程中的重要性。

指南制定委员会对可利用文献中用于支持每项建议的证据强度进行了评估，并将证据强度分为四个等级：1级、n a级、n b级和川级；对所提建议重要性的等级分为三个水平：A级、B级和C级。

指南指出，实现围术期最佳管理的关键是，手术医师、麻醉医师、初级保健提供者、顾问与患者进行有效的沟通。

该指南主要就以下方面提出了具体建议：临床危险因素瓣膜性心脏病1. 对于临床上怀疑为中度或以上瓣膜狭窄或反流的患者，若出现以下情况，应进行超声心动图检查：① 既往1年内未进行过超声心动图检查；② 与上次评估相比，体格检查或临床状态出现明显改变（I /C）。

2. 对于具有进行瓣膜介入治疗（置换术或修复术）适应证的成人患者，根据瓣膜狭窄或反流的症状和程度，在进行择期非心脏手术前进行瓣膜介入治疗，可有效降低围术期风险（I /C）。

3. 对于无症状严重主动脉狭窄患者，若进行择期非心脏手术的风险升高，术中和术后进行恰当的血流动力学监测是合理的（n a/B ）。

冠心病患者非心脏手术麻醉方法选择及围术期管理目的对冠心病患者非心脏手术麻醉方法选择及术中管理以及麻醉风险进行探讨。

方法选取该院2001年1月—2011年12月36例冠心病患者行非心脏手术患者进行回顾性分析与总结。

结果36例患者手术中，有1例术中发生室颤，经积极抢救成功，顺利出院，其余绝大部分患者，均能平稳度过围术期，没有出现死亡病例。

结论冠心病患者行非心脏手术，充分的术前准备，适当的麻醉方法和科学严谨的围术期管理，维持患者术中心肌氧供与氧需的平衡，是患者成功度过围术期的关键。

标签：冠心病；非心脏手术；氧供需平衡冠心病的基本矛盾是心肌氧供与氧需之间的矛盾，供需之间失去平衡，轻则引起心绞痛，重则导致心肌梗死。

因此冠心病患者围术期管理的关键是维持心肌氧供需平衡。

为了对冠心病患者非心脏手术麻醉方法选择及术中管理以及麻醉风险进行探讨，现选取该院2001年1月—2011年12月36例冠心病患者行非心脏手术麻醉，分析如下。

1 资料与方法1.1 一般资料1.1.1 年龄该组36例患者中，男22例，女14例。

年龄31～40岁1例，41～70岁33例，71～80岁2例。

1.1.2 冠心病及其他并发症情况36例中有9例并发陈旧性心肌梗死，其中1例心肌梗死系发生于手术前7个月，1例心肌梗塞发生于手术前2个月，其余为手术前5～19年不等，10例术前并发心绞痛，16例并发高血压，4例术前有脑血管意外和偏瘫病史，14例术前长期服用美托洛尔、硝酸甘油等药物。

36例中15例心电图大致正常，其余均有各种不同的心电图改变，其中8例有2种或2种以上改变。

1.1.3 手术种类36例患者中胸科手术3例，胸壁手术1例，下腹部及下肢手术9例，头颈部3例，泌尿外科手术2例，上肢手术5例，腹部手术及背部手术13例。

1.2 麻醉方法36例患者中有9例采用椎管内麻醉（连续硬膜外麻醉4例，腰硬联合麻醉5例），3例采用臂丛神经阻滞，其余均为全麻。

1.2.1 椎管内麻醉适用于腹部以下的手术，阻滞较完善，镇痛满意，肌松良好。

2024年最新围手术期管理制度一、术前管理1、各经治医生必须非常熟悉手术病人的病情，包括病人及家属对疾病的认识、心态、经济状态等等。

2、经治医生必须请科主任或上级医生查房，共同讨论决定病人是否手术及手术时机，总住院要严格按照手术分级管理原则根据各级医生手术权限安排手术。

3、所有择期手术及部分病情严重的急诊手术均应经科主任审批，四类手术需填手术审批表，疑难重症大手术、高风险手术、多科联合手术，由主任医生或科主任审批并报医务科备案，致残手术、科研手术、新开展手术由科主任报医务科，由主管院长审批后进行。

4、主刀医师亲自与病人或家属术前谈话，谈话内容要真实、客观、通俗、易懂，并与病人及家属共同完成手术同意书签字。

5、手术通知单应由总住院或科主任统一填写，各项目(包括参观人员)均需详细、准确填写到位，如手术室要求接台，科室需配合手术室，自行将接台顺序排好。

6、择期手术，手术通知单需10∶30前送至手术室，急诊需术前____分钟电话通知手术室，随后送手术通知单，并标明“急”字。

7、麻醉医生须于手术前日亲临病房查看二、三、四类手术病人，了解病情:患者身体状况、手术部位、手术方式再决定麻醉方式，同时了解术前准备情况，如准备不充分有权暂停手术并在病历中写出麻醉评估意见。

8、手术当日病人作好术前准备后，由手术室7∶30带病历将病人接往手术室，手术室护士查对病人姓名、性别、年龄、病历、手术安排表后方可推入手术间。

9、患者入手术间前，手术室护士应在准备间为患者脱去自身衣服，换上手术服。

二、术中管理1、手术医师须9∶00前进入手术室，进手术室后必须遵循手术室管理规章制度并协同麻醉医师再次确认手术病人姓名、手术部位。

2、麻醉医生及手术间内所有医护人员应注意语言交流严肃性不得谈论与手术无关的话题，时刻注意尊重病人。

3、术中遇到困难且在自己能力范围内不能解决的，应暂停手术，拟请上级医生或医务科进行术中会诊。

术中如需调整手术方式或扩大手术范围需由主刀医师与病人家属谈话，征得家属签字同意后方可施行。