公共场所抽烟调查问卷

职工吸烟与二手烟暴露调查问卷您好！为了解您所在的工作场所吸烟和二手烟暴露情况，耽误您几分钟的时间完成下面这份问卷，您所填写的信息不会对您的工作和生活造成任何影响，请如实填写。

感谢您的合作！1、您的年龄阶段是：【单选题】○ 20-30岁○ 31-40岁○ 41-50岁○ 51-60岁2、你自己吸烟吗？【单选题】○ 吸烟○ 不吸烟○ 戒烟中3、您的性别是：【单选题】○ 男○ 女4、过去一个月，您所在的办公楼内，您见过有人吸烟、看到烟头或者闻到烟味吗？【单选题】○ 经常○ 偶尔○ 从不○ 不知道5、如果您见到有人在办公楼内吸烟，您会怎么做？【单选题】○ 劝阻○ 躲避○ 无所谓6、过去一个月，您是否在您所在办公楼内的以下地点看到过禁烟标志或相关宣传？（多选）【多选题】□ 办公室□ 会议室□ 走廊□ 洗手间□ 电梯□ 其他7、低焦油卷烟比普通卷烟对身体的危害小吗？【单选题】○ 是○ 否○ 不知道8、淡味卷烟比普通卷烟对身体的危害小吗？【单选题】○ 是○ 否○ 不知道9、你认为吸烟成瘾是一种慢性疾病吗？【单选题】○ 是○ 否○ 不清楚10、你是否认为二手烟可导致肺癌？【单选题】○ 是○ 否○ 不清楚11、据您所知，您所在的单位有什么样的室内禁烟规定？【单选题】○ 室内禁烟、室外等公共场所禁止吸烟○ 无室内禁烟规定12、您对于单位的禁烟规定感到？【单选题】○ 满意，合情合理○ 不满意，过于宽松了○ 不满意，过于严厉了13、您对实现本单位室内全面禁烟有何建议？【填空题】________________________。

公共吸烟亭设计调查问卷尊敬的先生/女士您好：我们是大连理工大学工业设计系在校研究生，为了进一步了解吸烟人群的相关行为，对我们的研究课题进行深入设计，我们特意进行了此次问卷调查。

故此请您能抽出一点宝贵的时间，配合我们如实填写以下问卷，我们将以不记名方式进行调查，调查资料仅作研究之用，并对调查资料进行保密，请您放心。

再一次感谢您的支持与合作！基本信息◆您的性别是（A）A）男B）女◆您的年龄是（A）A）15-24岁B）25-34岁C）35-44岁D）45-54岁E）55岁以上◆您的职业是（）B A）教师B）学生C）公务员D）医生E）文职人员F）工人其他___________相关问题1. 您平均每天抽多少支香烟（最近12个月）（ A ）A）少于5支 B）5-10支 C）10-15支 D）15-20支 E）多于20支2. 吸烟时，您对周围人群的习惯是（ D）A）喜欢一个人吸烟 B）喜欢与熟悉的朋友一起吸烟C）喜欢与陌生人一起吸烟 D）对周围人群没有特殊要求3. 您对吸烟环境的习惯是（ B）A）喜欢在室内（或密闭）空间吸烟 B）喜欢在室外（或通风）空间吸烟C）对吸烟环境没有特殊要求4. 您经常抽烟的地方，多为（ C）A）公共场所 B）厕所 C）自家内 D）车上 E）随时随地 F）其他5. 您希望公共吸烟处是开放式的还是封闭式的？（ B ）A）封闭式 B）开放式6. 您吸烟时是否想坐下休息？（ A ）A）是 B）否7. 您是否希望公共吸烟区域配备点烟设备，以防您没带火机等。

( A )A）是 B）否8. 您在吸烟室吸烟介意外边的人看到您的一举一动么？( B )A）非常介意 B）无所谓 C）完全不介意9. 若进行户外运动或外出游玩时，您一般喜欢在何时何地吸烟？（ A ）A）进入景区前 B）公共休息区 C）排队等候区（电瓶车、缆车站）D）儿童游乐区（看护孩子） E）任意时间段10. 公共区域看到“禁止吸烟”的标语，您的习惯做法是（ D ）A）无所谓，我会继续吸烟 B）在没有他人注意时，会吸烟C）肯定不会吸烟 D）不会吸烟，并且劝阻其他吸烟人群11. 吸烟时您会做些什么？（可多选）（ AB ）A）上网 B）做工作 C）看电视 D）阅读 E）聊天 F）思考 G）其他_____________ 12. 吸烟后您会做些什么？（可多选）（ B ）A）吐痰 B）喝水 C）洗手 D）嚼口香糖 E）其他____________13. 吸烟后的烟蒂您一般如何处理？（ AC ）A）丢到烟灰缸 B）随手一扔 C）丢到垃圾桶感谢您的配合！。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解社会公众对禁烟政策的认知、态度和行为，我们特开展此次禁烟调查。

您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的禁烟措施，共同营造健康的生活环境。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：（）男（）女2. 您的年龄是：（）18岁以下（）18-25岁（）26-35岁（）36-45岁（）46-55岁（）56岁以上3. 您所在的地区是：（）城市（）农村4. 您的职业是：（）学生（）白领（）工人（）农民（）其他二、禁烟政策认知5. 您是否了解我国现行的禁烟政策？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您认为禁烟政策的主要目的是什么？（）保护公众健康（）减少二手烟危害（）改善环境卫生（）提高城市形象（）其他（请说明）7. 您是否知道我国禁烟政策的相关法律法规？（）非常清楚（）比较清楚（）一般清楚（）不太清楚（）完全不清楚三、禁烟态度与行为8. 您对禁烟政策的态度是：（）非常支持（）中立（）不太支持（）非常不支持9. 您是否支持在公共场所全面禁烟？（）非常支持（）比较支持（）中立（）不太支持（）非常不支持10. 您是否在公共场所吸烟？（）是（）否11. 如果您在公共场所吸烟，以下哪种情况最可能促使您戒烟？（）家人和朋友劝告（）公共场所禁烟规定（）担心二手烟对他人健康的影响（）个人身体健康原因（）其他（请说明）12. 您是否支持在公共场所设置吸烟区？（）非常支持（）比较支持（）中立（）非常不支持13. 您认为以下哪些措施有助于提高禁烟政策的执行力度？（）加强宣传教育（）加大执法力度（）提高罚款金额（）建立举报奖励机制（）其他（请说明）四、其他建议14. 您对禁烟政策还有什么其他建议或意见？感谢您参与本次调查！您的意见对我们非常重要。

祝您生活愉快！【调查问卷结束】。

公众对公共场所禁止吸烟的问卷调查吸烟始于哥伦布发现新大陆之后，至今不过几百年的时间，可全世界吸烟的人数却在不断增加，已达到10.5亿人，中国的吸烟人数也已突破3.5亿人。

如今，吸烟已不单纯是个人的问题，它还关系到周围人的健康。

许多国家纷纷出台公共场所禁止吸烟的法令，我国广州、昆明等城市也出台了相关法规。

为了解公众对公共场所禁止吸烟的看法，我们特开展此次调查，希望能得到您的支持，我们对此深表感谢。

——昆明理工大学2010级电气专业学生1. 您的性别？□男□女2. 您的年龄？□18岁以下□18—25岁□25—35岁□35—45岁□45—55岁□55岁以上3. 您的职业？□上班族□学生□自由职业者□待业□已退休□其他4. 您对吸烟的态度？□支持□反对□无所谓5.①请问您吸烟吗？□吸□不吸□曾经吸过，现在戒了②如吸烟的话，您的烟龄有多长？（不吸烟不用选）□1年以下□1-3年□3-7年□7-10年□10年以上③您每日的吸烟量是多少？（不吸烟不用选）□5支以下□5—10支□10—20支□20支以上④您知道吸烟会影响他人健康吗？（不吸烟不用选）□知道□知道一点，但不是很清楚□不知道⑤在公共场所吸烟时，您会主动避开儿童、老人、孕妇等这些群体吗？（不吸烟不用选）□会□不会□视情况而定6. 您熟悉的人中吸烟的人多吗？□很多□不多□没有关注过7. 您在公共场所看到的吸烟人数多吗？□很多□不多□没有关注过8. 您对二手烟反感吗？□反感□不反感□无所谓9. 在公共场所看到别人吸烟，您会怎么做？□阻止□自己走开□当作没看见□自己也一块吸□其他10. 您是否支持在公共场合设置禁止吸烟的警示语或标志？□支持□反对□无所谓11. 您所在的公共场合中，禁止吸烟的警示语或标志是否有作用？□很有作用，完全没有吸烟的人□有一定作用，吸烟的人只是少数□完全没有作用，很多吸烟的人12. ①您是否支持国家出台禁止公共场合吸烟的法律？□支持□反对□无所谓②您支持或反对的原因是什么？□吸烟是个人的权利，政府无权干涉□公共场所吸烟是对公众健康的侵犯，政府有权利干预□法律出台了也难以落实□其他13. 您认为如何才能确保公共场所禁止吸烟目标的实现？（可多选）□加强宣传教育、加强立法□设置公共吸烟区，其他场所禁止吸烟□对公共场所吸烟者给予严厉的法律制裁（如羁押）□对公共场所吸烟者给予经济处罚□其他14. 如果未来国家颁布法律，禁止在所有非私人场所吸烟（如空旷的公园），您有何看法？□支持□反对□无所谓公众对公共场所禁止吸烟的态度调查15. 关于公共场所吸烟问题，您还有什么宝贵的意见或建议?。

尊敬的参与者：您好！为了解吸烟现象在社会中的普遍情况，以及吸烟对个人健康的影响，我们特此开展此次问卷调查。

您的宝贵意见将对我们的研究提供重要参考。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的学历：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 研究生及以上4. 您的职业：A. 学生B. 企业职员C. 公务员D. 自由职业者E. 个体工商户F. 其他二、吸烟情况5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 如果您吸烟，请回答以下问题：a. 您开始吸烟的年龄是多少？b. 您平均每天吸烟多少支？c. 您吸烟的主要原因是什么？- 1. 应酬- 2. 放松身心- 3. 压力大- 4. 习惯- 5. 其他（请注明）7. 您是否尝试过戒烟？A. 是B. 否8. 如果您尝试过戒烟，请回答以下问题：a. 您戒烟的方法有哪些？- 1. 硬性戒烟- 2. 药物戒烟- 3. 替代疗法- 4. 心理治疗- 5. 其他（请注明）b. 您戒烟的成功率是多少？c. 您认为戒烟困难的原因是什么？ - 1. 生理依赖- 2. 心理依赖- 3. 社交压力- 4. 缺乏毅力- 5. 其他（请注明）三、吸烟观念9. 您认为吸烟对健康的危害程度如何？A. 非常严重B. 较严重C. 一般D. 不严重E. 不清楚10. 您是否支持公共场所禁烟？A. 支持B. 反对C. 无所谓11. 您是否愿意为戒烟而努力？A. 是B. 否12. 您认为以下哪些措施有助于戒烟？ - 1. 政府加大宣传力度- 2. 提供戒烟咨询和帮助- 3. 提高烟草税- 4. 公共场所禁烟- 5. 其他（请注明）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。

尊敬的参与者：您好！为了更好地了解吸烟的现状，提高公众对吸烟危害的认识，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

您的宝贵意见将有助于我们制定更有效的控烟措施。

感谢您的参与！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女C. 其他2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 55岁以上3. 您的职业：A. 学生B. 企业员工C. 公务员D. 自由职业者E. 其他4. 您的居住地：A. 城市B. 县镇C. 乡村二、吸烟情况5. 您是否吸烟？A. 是B. 否6. 您的烟龄是多少？A. 1-5年B. 6-10年C. 11-15年D. 16-20年E. 20年以上7. 您每天平均吸烟多少支？A. 1-5支B. 6-10支C. 11-15支D. 16-20支E. 20支以上8. 您吸烟的原因有哪些？（可多选）A. 放松身心B. 增加社交机会C. 模仿他人D. 应酬需要E. 其他——（请填写）9. 您是否尝试过戒烟？A. 是B. 否10. 您戒烟的原因有哪些？（可多选）A. 健康问题B. 经济负担C. 社会压力D. 家庭影响E. 其他——（请填写）三、吸烟危害认知11. 您是否知道吸烟对健康的危害？A. 知道B. 不太清楚C. 不知道12. 您认为吸烟可能导致哪些疾病？（可多选）A. 肺癌B. 心血管疾病C. 呼吸系统疾病D. 骨质疏松E. 肝脏疾病F. 其他——（请填写）13. 您对二手烟的危害了解多少？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般D. 不太了解E. 完全不了解四、社会环境与政策14. 您是否支持公共场所禁烟？A. 支持B. 不支持C. 无所谓15. 您是否了解国家关于控烟的政策？A. 非常了解B. 比较了解C. 一般D. 不太了解E. 完全不了解16. 您认为政府应该采取哪些措施来控制吸烟？A. 提高烟草税B. 加强公共场所禁烟执法C. 提高公众对吸烟危害的认识D. 其他——（请填写）感谢您的参与！祝您生活愉快！。

吸烟情况调查问卷模板1. 引言在当今社会，吸烟已成为一种全球性的公共卫生问题。

吸烟不仅对个人健康有害，还对家庭和社会产生了负面影响。

为了了解吸烟的情况以及吸烟者的特点，我们设计了以下吸烟情况调查问卷。

通过填写问卷，您将有机会分享您的吸烟经验和看法，以及帮助我们更好地了解吸烟问题。

2. 调查问卷2.1 个人信息请您提供以下个人信息，以便我们进行统计分析。

1.姓名：____________2.年龄：____________3.性别：____________4.职业：____________5.所在地：____________2.2 吸烟情况请回答以下关于吸烟情况的问题。

1.是否吸烟？–☐是–☐否2.如果您吸烟，请回答以下问题：–您吸烟的频率是多少？•☐每天•☐每周几次•☐偶尔–您每次吸烟的数量是多少？•☐少于5支•☐ 5-10支•☐ 10-20支•☐大于20支–您吸烟的时间有多长？•☐不到1年•☐ 1-5年•☐ 5-10年•☐ 10年以上–您吸烟的原因是什么？•☐压力缓解•☐社交需要•☐爱好•☐其他（请注明）：____________–您是否尝试过戒烟？如果是，请分享您的经验和方法。

3.如果您不吸烟，请回答以下问题：–您不吸烟的原因是什么？•☐对健康有害•☐家庭影响•☐社会压力•☐其他（请注明）：____________–您是否曾经吸烟过？如果是，请分享您戒烟的经验和方法。

2.3 吸烟态度和意识请回答以下关于吸烟态度和意识的问题。

1.您认为吸烟对健康有害吗？–☐是–☐否–☐不确定2.您认为吸烟对家庭和社会有何影响？–☐健康问题–☐经济负担–☐环境污染–☐社会形象–☐其他（请注明）：____________3.您是否支持吸烟限制政策？–☐是–☐否–☐不确定4.您是否认为吸烟者应该负担额外医疗费用？–☐是–☐否–☐不确定2.4 其他问题请回答以下其他问题。

1.您是否了解吸烟对环境的影响？请简要描述您的了解。

尊敬的参与者：您好！为了解我国公民的吸烟饮酒现状，以及吸烟饮酒对健康的影响，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，请您根据自己的实际情况如实填写。

感谢您的参与和支持！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄范围是：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的居住地是：A. 城市B. 乡镇C. 农村地区二、吸烟情况4. 您是否吸烟？A. 是B. 否5. 如果您吸烟，以下哪一项描述最符合您的吸烟情况？A. 每天吸烟10支以上B. 每天吸烟5-10支C. 每天吸烟1-5支D. 偶尔吸烟E. 从不吸烟6. 您吸烟的原因是：A. 应酬需要B. 放松身心C. 遵循社会习惯D. 娱乐活动E. 其他（请注明）7. 您是否尝试过戒烟？A. 是B. 否8. 如果您尝试过戒烟，以下哪一项描述最符合您的戒烟经历？A. 成功戒烟B. 中途放弃C. 仍在戒烟过程中三、饮酒情况9. 您是否饮酒？A. 是B. 否10. 如果您饮酒，以下哪一项描述最符合您的饮酒情况？B. 偶尔饮酒C. 不饮酒11. 您饮酒的原因是：A. 社交应酬B. 放松身心C. 娱乐活动D. 其他（请注明）12. 您是否尝试过戒酒？A. 是B. 否13. 如果您尝试过戒酒，以下哪一项描述最符合您的戒酒经历？A. 成功戒酒B. 中途放弃C. 仍在戒酒过程中四、对吸烟饮酒的看法14. 您认为吸烟饮酒对健康的危害程度如何？A. 非常严重B. 较严重C. 一般D. 不太严重E. 没有危害15. 您认为吸烟饮酒对社会的影响如何？B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有影响16. 您是否支持公共场所禁烟？A. 支持B. 反对C. 无所谓17. 您是否支持公共场所禁酒？A. 支持B. 反对C. 无所谓感谢您参与本次调查！祝您生活愉快，身体健康！。

2011年
4月关于杭州禁烟令的颁布的问卷调查
杭州3月1日正式颁布了《杭州市公共场所控制吸烟条例》，杭州市因此成为
浙江省首个公共场所实行控烟的地市。

请您根据自己的感受回答下列问题。

1.您的性别：□男□女
2.您的年龄：□15—25岁□26—45岁□46—75岁□76岁以上
3.您的职业：＿＿＿学生＿＿＿＿＿＿＿＿＿
4. 您认为吸烟的危害主要在哪些方面（可多选）：
□对自己的身体健康造成极大的危害□污染环境
□浪费大量金钱□让家人与他人忍受“二手烟”的危害
5您是否知道杭州已经颁布禁烟令：
□知道□知道一点□不怎么知道
6.对于全民禁烟，你支持吗？
□赞成。

本人不吸烟，却不是不吸入许多二手烟□反对。

限制人身自由了吧
□保持中立
7．您知道禁烟的场所有哪些（多选）？
□茶楼□酒吧□餐馆□影剧院□音乐厅□图书馆
8. 您认为“禁烟令”执行最不好的场所是（单选）：
□餐饮企业□娱乐场所□商场超市□宾馆
9. “禁烟令”后还有人在公共场所违规吸烟的主要原因是什么？
□烟民的习惯难以改变□执法力量不足
□处罚不到位□绝大多数人没有“禁烟”共识
10. 您觉得全民禁烟具有可操作性吗？
□有，只要相关部门严格按章办事就行。

□现阶段没可能实现
□不好说
最后感谢您在百忙之中抽出时间完成问卷！
经管学院经济学103。

尊敬的参与者：您好！为了了解吸烟现状及其对个人和社会的影响，我们特开展此次调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

您的参与对我们具有重要意义，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 18岁以下□ 18-25岁□ 26-35岁□ 36-45岁□ 46-55岁□ 55岁以上3. 您的学历：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专□ 本科□ 硕士及以上4. 您的职业：□ 学生□ 公司职员□ 事业单位员工□ 自由职业者□ 农民工□ 其他二、吸烟状况1. 您是否吸烟？□ 是□ 否2. 您吸烟的历史：□ 少于1年□ 1-5年□ 6-10年□ 11-20年□ 20年以上3. 您平均每天吸烟支数：□ 5支以下□ 6-10支□ 11-20支□ 21-30支□ 30支以上4. 您吸烟的主要场所：□ 室内（如：家中、办公室、车内等）□ 室外（如：街头、公园、公共场所等）5. 您吸烟的主要原因：□ 应酬□ 放松身心□ 习惯□ 时尚□ 其他（请说明：________）6. 您是否尝试过戒烟？□ 是□ 否7. 您尝试戒烟的方法：□ 戒烟药□ 戒烟贴□ 戒烟戒断疗法□ 心理咨询□ 其他（请说明：________）三、吸烟危害认知1. 您是否知道吸烟对健康的危害？□ 是□ 否2. 您了解以下哪些吸烟危害？□ 肺癌□ 心血管疾病□ 慢性阻塞性肺病□ 肺气肿□ 哮喘□ 口腔疾病□ 皮肤问题□ 生殖健康问题□ 其他（请说明：________）3. 您认为吸烟对您个人健康的影响程度：□ 非常严重□ 较严重□ 一般□ 不严重□ 不了解4. 您认为吸烟对他人健康的影响程度：□ 非常严重□ 较严重□ 一般□ 不严重□ 不了解四、其他1. 您对公共场所禁烟政策的看法：□ 支持□ 反对□ 不清楚2. 您认为如何有效控制吸烟？□ 加强宣传教育□ 提高烟草税□ 加强执法□ 其他（请说明：________）感谢您参与本次调查！祝您生活愉快！。