吸烟调查问卷
为了解大学生吸烟状况，采取必要的干预措施，达到促进健康的目的，开展本次调查，诚望你的支持！请按问题要求如实填写（在相应的选项前打勾）。调查问卷共4页，请勿漏填。再次感谢您的支持，谢谢合作！！
1.出生年月年月民族
2. 学院专业
3. 每月的生活费是①<200元②200-399元③400-599元④≥600元
4. 家庭住址①城市②农村③城镇
5. 父亲文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大学或大学以上
6.母亲文化程度①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大学或大学以上
7. 父亲职业①农民②工人③公务员④教师⑤从商⑥医务人员⑦其他
8. 母亲职业①农民②工人③公务员④教师⑤从商⑥医务人员⑦其他
9. 家庭人均月收入①500元以下②500-1500元③1500元以上
相关问题：
1. 你是否吸烟或曾经尝试过吸烟甚至只是一根烟？(选择“否”则跳到问题16)
①是②否
2. 当你最初尝试吸了一根香烟是在什么时候?
①初中前②初中
③高中④大学
3. 在过去30 天(一个月) 里, 有多少天你在吸烟?（选择“①”则跳到问题7）
①0天②1 到5 天
③6 到10 天④11 到20 天
⑤20 到29 天⑥整30 天
4. 在过去30 天(一个月)里, 通常你一天吸几根?
①比一根香烟少②一根香烟
③2 到5根香烟④6 到10根香烟
⑤11 到20根香烟⑥超过20根香烟
5. 在过去30 天(一个月) 期间，你获得香烟最多的途径是什么? (只能选择一个)
①我在商店中买
②别人给我的（同龄人）
③一个较年长的人给我的
6. 在过去30 天(一个月) 期间，你在香烟上花费了多少?
①我不自己买香烟②50元以下③50~100元
④100~200元⑤200元以上
7. 你通常花多少钱买一包香烟?
①我不买香烟。②3元以下③3-5元
④6-10元⑤10元以上
8. 你通常在哪里吸烟? (只能选择一个)
①在家②在学校
③在宿舍④在朋友家里
⑤在社会交往中⑥在公众场所(举例来说公园, 街道角落)
⑦其他
9. 你在早晨第一件事就是吸烟，或者有第一件想做的就是吸烟的想法吗?
①我不再吸香烟②不, 我没有
③是的, 我有时④是的, 我总是
10. 你想要现在戒烟吗?
①我已经戒烟了
②是的③没有
11. 在过去的一年期间, 你曾经尝试过戒烟吗?
①我在过去的一年期间没有吸烟
②是的③没有
12. 你停止吸烟多长时间了?
①我没有停止抽烟②1-3个月
③4-11个月④1年
⑤2 年⑥3 年或比较长的时间
13. 你决定停止抽烟的主要理由是什么? (只能选择一个)
①我没有停止抽烟②改善我的健康
③节省钱④因为我的家庭不喜欢它
⑤因为我的朋友不喜欢它⑥其他
14. 你认为如果你想要戒烟，你能够戒掉吗?
①我已经停止吸烟了
②是的③不能
15. 曾经有人劝你戒烟吗? (只能选择一个)
①是的,一个专业人士(例如医生等)
②是的,一位朋友③是的, 家里人
④是的,专业人士和朋友或家庭成员⑤没有
16. 你的父母吸烟吗?
①都不吸烟②两者都吸烟
③父亲吸烟④母亲吸烟
⑤我不知道
17. 如果你最好的朋友之一给你一根香烟,你会吸它吗?
①一定不②或许不
③或许会④一定会
18. 你的家人和你讨论过吸烟的危害吗?
①是的②没有
19．在未来的12个月里，你认为你将会吸烟吗?
①一定不②或许不
③或许会④一定会
20．在未来的5年里，你认为你将会吸烟吗？
①一定不②或许不
③或许会④一定会
21. 一旦某人开始吸烟，你认为他会很难戒掉吗?
①一定不②或许不
③或许是的④一定是的
22. 你认为吸烟的男孩或者女孩，朋友较多还是较少?
①较多的朋友②较少的朋友
③和非吸烟者没有不同
23. 在庆祝宴会或其他社会活动中，吸烟行为会让人感觉更舒服吗?
①更舒服②比较不舒服
③没有不同
24. 你认为吸烟会使男孩或者女孩，看上去更吸引人吗?
①更吸引人的②和非吸烟者没有不同
③令人有点反感
25. 你认为吸烟对你的体重有影响吗?
①增胖②减轻重量
③没有不同
26. 你认为吸烟对你的健康有害吗?
①一定不②或许不
③或许是的④一定是的
27. 你最亲近的朋友中有吸烟的吗?
①他们没有一个②他们其中的一些
③他们大部份④他们全部
28. 当你见到一个男人吸烟的时候，你对他的第一印象是什么? (只能选择一个)
①缺乏信心②愚蠢的
③失败者④成功的
⑤聪明的⑥有男子气慨
29. 当你见到一个女人吸烟的时候，你对她的第一印象是什么? (只能选择一个)
①缺乏信心②愚蠢的
③失败者④成功的
⑤聪明的⑥复杂的
30. 你认为只吸一年或二年烟而以后都不吸烟，对你是无害吗?
①一定不②或许不
③或许是的④一定是的
31. 你认为其他人吸烟产生的烟雾对你有害吗?
①一定不②或许不
③或许是的④一定是的
32. 在过去7天里, 有几天时间有人在你面前吸烟?
