海阳市中医医院吸烟情况调查表
姓名年龄性别
为认真执行《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的要求，我院将全面开展控烟工作。此次调查的目的是对所有在职员工吸烟情况进行一次全面的摸底，请大家如实的填写问卷内容，非常感谢您对医院控烟工作的支持。
下列问题中，用“√”选择相应选项。
１、您吸烟吗？（若选择不吸，跳到10题）
①经常吸（平均每天>1支）□②以前吸，已戒□
③从来不吸□④偶尔吸（平均每天≤1支）□
2、你从什么时候开始吸烟？
①小学□②初中□③高中□④大学□⑤工作后□
3、第一次是什么原因开始吸烟？
①受朋友、家庭、同学影响□②喜欢的偶像抽烟，从模仿开始□
③好奇，觉得很时尚□④受到重大挫折□
⑤其他□____________
4、您的烟龄有多久？
①1-2年□②2-5年□③5-10年□④10年以上□
5、您平均一天抽几根？
①1-5根□②6-10根□③11-15根□④15根以上□
6、您现在吸烟是因为：
①是社交需要□②吸烟是成熟的标志□③吸烟可解除疲劳□④吸烟可增加魅力□⑤吸烟可解除烦恼，消除紧张□⑥吸烟是为追求刺激□⑦成瘾□⑧其他□
7、您是否愿意戒烟？
①是□②否□
8、您是否戒过烟？
①是□②否□
9、您现在是否有意识约束自己的吸烟量？
①是□②否□
10、您在下列情况下是否可约束自己不吸烟？（可多选）
①在公共场所□②家里□③恋人面前□
④生病时□⑤其他□
11、吸烟对人体危害最大的方面是：
①呼吸系统和消化系统□②呼吸系统和神经系统□
③呼吸系统和心血管系统□④不知道□
12、吸烟对神经系统的影响是：
①短期兴奋，长期抑制□②镇静□③无作用□
④不知道□
13、您认为什么时候吸烟危害最大？
①空腹□②饭后□③酒后□④不知道□
14、吸入别人吐出的香烟烟雾对人体是否有危害？
①有害□②无害□③不知道□
15、您同意吸二手烟的危害等同甚至超过吸烟者本身的危害的说法吗？
①同意□②不同意□③不确定□
16、您知道哪些戒烟方法？（列举）
最后，为了您以及您全家的身体健康，请早日戒烟！
