关于吸烟危害的调查问卷

关于吸烟危害的调查问卷

本调查问卷系关于吸烟危害的调查问卷，不记姓名，不作任何记录，不包括调查以外的其它功能。请放心填写，谢谢！

（）1性别：（1）男（2）女

2 您的身体状况（不必全部填完）

（1）---------- （2）--------- （3）----------- （4）----------

（）3 您的年龄

（1）20-30 （2）30-40 （3）>40

（）4您是否抽烟

（1）是（2）否

（）5您通常吸烟的地点是

（1）家（2）学校（3）办公室

（）6您的直系亲属中吸烟的有几个

（1）没有（2）一人（3）一到三人

（）7您家人对您吸烟的态度

（1）反对（2）不反对（3）无所谓

（）8您第一次抽烟的感受

（1）忘了（2）难过（3）兴奋

（）9您一般每天抽多少烟

（1）1到5根（2）5到9根（3）10根以上

（）10您抽烟后的感觉

（1）难受（2）没感觉（3）很舒服

（）11您觉得抽烟后的身体状况

（1）不好（2）没差别（3）很健康

（）12您是否想过戒烟

（1）没有（2）有

（）13如果您身边有刚抽烟的人您会不会建议他戒烟

（1）一般不会（2）一定会

（）14吸烟后您的睡眠状况

（1）一般（2）变差（3）很好

（）15吸烟后您的人际关系如何

（1）一般（2）变差（3）很好

（）16吸烟后您把烟头一般放哪

（1）厕所（2）垃圾桶（3）乱扔

再次感谢您对本次调查的支持

调查日期：2012年8月