胆囊和胆管超声诊断(课件)

⒊ 阻塞以上的管腔明显扩张。
⒋ 肝门淋巴结肿大或肝内出现转移性病灶。
十一、胆管癌
1 2
胆管癌
1.乳头状型 2.浸润型
十二、先天性胆总管囊状扩张
先天性胆总管囊状扩张多由于胆总管壁先天性薄弱，胆总管
腹胆囊区可触及质硬包块。
八、胆囊癌
超声表现
⒈ 厚壁型 由浸润型胆囊癌所引起。表现为胆囊 壁局限性或弥漫性不规则增厚，常以颈部、体部 增厚明显，胆囊腔不规则狭窄，胆囊僵硬变形。 ⒉ 蕈伞型 由乳头状型胆囊癌所引起。呈弱回声 或中等回声蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，常 多发，呈宽基底状，边缘不规整，后方无声影， 不随体位改变而移动。单发的则以乳头状改变为 主。
七、胆囊息肉
八、胆囊癌
胆囊癌可分为浸润型和乳头状型两种，以浸润型多见。浸润型 早期病变多局限在胆囊颈或体部，随后逐渐向整个胆囊壁浸润，甚 至侵犯到邻近组织；乳头状型癌肿呈团块状向囊腔内生长，可为单 发也可为多发；以上两型也可同时存在。病变晚期整个胆囊可被癌 组织所取代，使囊腔消失。 早期临床多无症状，如出现症状则多表现为持续性右上腹部隐 痛，恶心呕吐，食欲不振，后期可出现黄疸并有发热、腹水，右上
型的胆固醇沉着症；炎性息肉是由胆囊慢性炎症所引起。胆囊息
肉一般都较小，直径多在1cm以内，有的可带蒂，临床一般无症 状，也可表现为慢性炎症的改变，可有恶变倾向。
七、胆囊息肉 超声表现
⒈ 胆囊大小、形态一般正常，无明显改变。
⒉ 胆囊内壁可见圆形或椭圆形高回声小结节影向腔内突起，
大小多在1cm以内，边界清晰光整，常带蒂或呈窄基底状，后 方无声影，不随体位的改变而移动。 ⒊ 胆囊内高回声结节影如近期增大迅速，边界变得不规整， 则有恶变的可能。
（二）胆管
胆管分为肝内、外两部分。肝内胆管由肝内毛细胆管及小叶间胆 管汇合而成肝左管和肝右管；肝外胆管由肝左、右管汇合成的肝总管 和胆总管组成，其中肝总管长约3cm，直径为0.4～0.6cm，胆总管长 4～8cm，直径0.6～0.8cm，根据胆总管的行程，可将胆总管分为十 二指肠上段、十二指肠后段、胰腺段、肠壁内段四部分。
一、胆囊与胆管的解剖概要
左肝管 右肝管 胆囊颈 胆囊体 胆囊底 十二指肠 胰腺段 肠壁内段 肝总管 十二指肠上段 十二指肠后段
胆总管
胆道解剖示意图
二、胆囊和胆道的探测方法和途径
（一）探测体位和途径 ⒈ 仰卧位 为胆道常规的检查体位。在该体位可作以下途径的探 测。 （1）剑突下横切探测：可显示肝门静脉左支的“工”字结构以及 与其伴行的肝左管。 （2）右肋缘下斜切探测：可显示胆囊，肝门静脉的左、右支以及 与其伴行的肝左管和肝右管。 （3）右肋间斜切探测：可显示胆囊，肝门静脉的右支以及与其伴 行的肝右管。 （4）右肋缘下腹直肌外缘纵切探测：可显示胆囊的长轴。 ⒉ 右前斜位 是胆道检查的重要体位。在该体位可作右肋缘下腹 直肌外缘斜纵切探测，以显示肝外胆管的长轴。 ⒊ 坐位或站位位 用于肝脏、胆囊位置偏高的患者，同时可观察胆 道结石的移动情况。 ⒋ 胸膝位 患者腹壁抬高离开床面，仍自腹部探查。此体位主要 是为了观察胆道结石的移动情况。
超声表现 ⒈ 肝外胆管扩张，内径大于6mm。 ⒉ 扩张的管腔内可见形态稳定的强回声团，其与局部管壁分界
清楚，有时可见细窄的无回声区包绕着结石的强回声团,后方可伴有声 影（出现率约为79﹪）。
⒊采用胸膝位或脂餐后检查，强回声影发生位置变动，或直接
观察到强回声影的移动，为最可靠的诊断依据。
十、肝外胆管结石
RPV
所显示的标准切
面为经胆囊长轴
切面声像图 。
右上腹纵切通过胆囊长轴切面声像图
二、胆囊和胆道的探测方法和途径
⒌ 右肋缘下腹直
GB
肌外缘斜纵切探
测所显示的标准
切面为肝外胆管 长轴切面声像图。
PV 肝外肝管
右肋缘下斜纵切通过肝外肝管的长轴切面声像图
三、正常胆囊与胆管声像图表现和超声测值
（一）胆囊 ⒈ 形态 正常胆囊纵切面呈梨形、长茄形或长椭圆形，横切面呈圆形或椭 圆形。胆囊轮廓清晰光整，呈明亮的线状，囊内为无回声区，胆囊后壁及 后方回声增强。 ⒉ 超声测值 胆囊长径一般不超过9cm，前后径为2～3cm，一般不超过 4cm，囊壁厚度为1～3mm。对胆囊大小的测定，前后径意义更大。
块状影内有结石声像则有助于诊断。
八、胆囊癌
1 2
3
4
胆囊癌
1.蕈伞型 2.厚壁型 3.混合型 4.实块型
九、肝内胆管结石
肝内胆管结石常多发，大小形态不一，数目不定，多为泥 沙样，可堆积成堆，也可填满扩张的胆管而呈“管状结石”或“铸 形结石”。可造成胆管梗阻而引起胆管扩张、炎症及不同程度的 肝实质损害。 临床常表现为消化不良、腹胀、上腹部疼痛，疼痛可向背
（二）肝管 ⒈ 肝内胆管 肝左管和肝右管分别走行于肝门静脉左支和右支的腹侧，表现 为紧贴肝门静脉左、右支前壁的细管状无回声区，其内径多在2mm以内， 二级以上的肝内肝管目前难以显示。 ⒉ 肝外胆管 由于超声显像中胆囊管不能显示，故肝总管和胆总管就无法 区分，为了描述方便，可将肝外胆管人为的分为上、下两段。 （1）上段：自肝门发出与门静脉伴行。表现为在门静脉腹侧与之伴行的管 状无回声区，与门静脉形成双管结构，其内径为4～6mm。 （2）下段：向下与下腔静脉伴行，直至延伸到胰头部。其内径为6～8mm。
胆囊内充满结石
四、胆囊结石
⒉ 胆囊内泥沙样结 石：当泥沙样结石颗 粒较小，沉积层较薄 时，胆囊的外形和内 部的回声显示正常，
仅表现为胆囊后壁粗
糙，回声增强，而无 明显声影。
四、胆囊结石
⒊ 胆囊颈部结石：当 小结石嵌入到胆囊颈 部时，有时由于囊壁 与结石紧密接触而使 小结石的强回声团显
示不清，仅表现为胆
六、慢性胆囊炎
超声表现
⒈ 慢性胆囊炎初期胆囊可增大或无明显改变，病变较长者 可见胆囊缩小变形，甚至萎缩成一弧形索条状高回声带，后方可
伴声影。
⒉ 胆囊壁增厚、毛糙，回声增强，壁厚大于3mm。 ⒊ 囊内透声性差，常有漂动的斑点状影，呈云雾状，是由
坏死脱落的组织碎屑和陈旧稠厚的胆汁所致。合并结石者可见结
二、胆囊和胆道的探测方法和途径
（二）扫查方法与标准切面
４ ５ ３
⒈ 剑突下横切探测所
２
１
显示的标准切面为门
静脉左支的“工”字
结构声像图 。
门静脉左支的 ” 工“ 字结构
１.横部 ２.左内叶支 ３.左外叶上段支 ４.左外叶下段支 ５.矢状段
二、胆囊和胆道的探测方法和途径
⒉ 右肋缘下斜
GB
切探测所显示
石可来自胆囊或肝内胆管结石，也可为肝外胆管原发的结石，结石 一旦形成可造成肝外胆管梗阻及感染，而引起阻塞性黄疸及化脓性 胆管炎。 肝外胆管结石多有长期慢性胆道感染症状。在静止期或慢性阶 段病人可无明显症状；在急性发作时可出现腹胀、畏寒、高热、黄 疸，重症患者可出现中毒性休克，甚至死亡。
十、肝外胆管结石
囊增大或颈部伴有声 影。
五、急性胆囊炎
急性胆囊炎是由胆囊管或胆总管梗阻，引起胆汁淤滞及细菌感
染所致。早期表现为急性单纯性胆囊炎，胆囊稍肿大，囊壁轻度增 厚，黏膜充血消肿，胆汁正常或稍混浊；进一步发展为急性化脓性
胆囊炎，胆囊明显肿大，囊壁充血水肿，明显增厚，胆汁混浊或呈
脓性；重者可发展为急性坏疽性胆囊炎，胆囊极度肿大，囊壁严重 坏死，甚至穿孔而引起急性腹膜炎。
八、胆囊癌
⒊ 混合型 胆囊壁呈不规则增厚，同时伴有乳 头状或蕈伞状肿块由胆囊壁突入囊腔内，为厚壁 型和蕈伞型的混合表现。此型多见。
⒋ 实块型 为胆囊癌晚期的表现。表现为胆囊 腔消失，整个胆囊呈现为以低回声为主的不均质 的实质性块状影，边缘不规整。若癌肿浸润到肝 脏及周围组织则可使块状影的轮廓分辨不清，若
石声像。 ⒋ 高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。
六、慢性胆囊炎
慢性胆囊炎（合并结石）
七、胆囊息肉
胆囊息肉包括胆固醇息肉和炎性息肉。胆固醇息肉是胆囊胆 固醇沉着症的一种类型，胆固醇沉着症是由于胆汁中胆固醇含量
增高，被胆囊黏膜固有层的巨噬细胞漫型和局限型两种，胆固醇息肉是指局限
部放射。如合并炎症时可引起肝区疼痛。
九、肝内胆管结石
超声表现
⒈ 肝内出现大小不一、形态不同的强回声影，后方
常伴有声影。
⒉ 强回声影具有沿着左右胆管走向分布的特点。 ⒊ 阻塞以上的管腔扩张，且与伴行的门静脉形成
“平行管征”。
九、肝内胆管结石
十、肝外胆管结石
肝外胆管结石在我国常见，约占胆系结石的85﹪ ～86﹪。结

临床表现为右上腹疼痛，伴阵发性加剧，重者可有畏寒高热，
恶心呕吐。胆囊区有压痛（即墨菲征阳性）及反跳痛。
五、急性胆囊炎
急性单纯性胆囊炎超声显像胆囊无明显 改变，仅表现为胆囊稍增大，囊壁轻度增厚。发展成急 性化脓性胆囊炎后其超声显像改变明显，表现为： ⒈ 胆囊增大，前后径超过4cm，轮廓线模糊，外壁线不 规则。 ⒉ 囊壁弥漫性增厚、模糊，其间可出现间断或连续的弱 回声带，而形成胆囊的“双边影”或“多边影”表现， 是囊壁内充血、水肿、渗出、出血、化脓所致。 ⒊ 囊内透声性差，可见分布不均的细小或粗大的斑点状 影漂动，呈云雾状，为胆囊内积脓的表现。
超声表现
五、急性胆囊炎
⒋ 胆囊内有时可见结石声像。 ⒌ 超声墨菲征阳性，即将探头压迫胆囊区病人感
到局部疼痛，甚至不敢呼吸。 ⒍ 急性胆囊炎穿孔后表现为胆囊缩小，形态不规 则，轮廓模糊不清，穿孔处周围组织回声杂乱， 可出现无回声区。 ⒎ 高脂肪餐试验可见胆囊收缩功能减退或消失。
五、急性胆囊炎
六、慢性胆囊炎
四、胆囊结石
胆囊结石是常见的胆囊疾病，好发于较胖的中年女性，结石 可单发、多发，亦可呈泥沙样。胆囊结石临床一般无症状，有时 会表现为右上腹不适、隐痛及消化不良。但如结石梗阻胆囊颈部 则会出现右上腹部绞痛（即胆绞痛，表现为突发性右上腹疼痛， 并向后背及右肩胛下角放射），恶心呕吐，若合并急性胆囊炎则