浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法

浙江省人力社保厅、浙江省卫生厅、浙江省发展和改革委员会等关于印发浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知【法规类别】卫生综合规定【发文字号】浙人社发[2012]333号【发布部门】浙江省人力资源和社会保障厅浙江省卫生厅浙江省发展和改革委员会浙江省财政厅浙江省物价局【发布日期】2012.11.30【实施日期】2012.11.30【时效性】现行有效【效力级别】地方规范性文件浙江省人力社保厅、浙江省卫生厅、浙江省发展和改革委员会、浙江省财政厅、浙江省物价局关于印发浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见的通知（浙人社发[2012]333号）各市、县（市、区）人力社保局、卫生局、发改委（局）、财政局、物价局：为贯彻落实国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划和实施方案部署，加快实现省政府提出的县级公立医院综合改革目标和要求，全面推进医疗保险付费方式改革，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号）以及卫生部、国家发展改革委、财政部《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》（卫农卫发〔2012〕28号）精神，结合我省实际，我们制定了《浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

实施中遇到的问题，请及时向省有关部门反映。

浙江省人力社保厅浙江省卫生厅浙江省发展和改革委员会浙江省财政厅浙江省物价局2012年11月30日浙江省基本医疗保险付费方式改革实施意见一、适用范围本实施意见适用于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡居民基本医疗保险等医疗保障制度的付费方式改革。

二、总体目标（一）“十二五”期间，建立完善与基本医疗保险制度发展相适应的复合式付费体系，有效控制医疗费用不合理增长，并将个人政策范围外费用比例控制在15%以内，切实维护广大参保人员的利益。

（二）坚持以基金预算管理为基础，全面推进总额控制下的多种付费方式改革，包括按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等方式。

基本医疗保险定点医疗机构考核办法基本医疗保险定点医疗机构考核办法主要目的是确保医疗机构按照相关规定和标准提供优质、安全和有价值的医疗服务，保障参保人员的权益和医疗保险基金的有效使用。

以下是一份基本医疗保险定点医疗机构考核办法的基本框架：1. 考核内容：根据医疗机构的特点和定点服务的范围，考核内容包括但不限于医疗质量、服务态度、诊疗效果、医疗费用等方面。

2. 考核指标：每个考核内容都会有相应的指标，指标的制定需要考虑到定点医疗机构的规模、科室设置、设备设施等实际情况，并与相关的医疗专业标准相衔接。

3. 考核标准：为了确保考核的公平公正，考核标准需要明确、详细，并由相关主管部门统一制定和公布。

4. 考核周期：一般为年度考核，但也可以根据实际需要进行中期或临时考核。

5. 考核方式：考核方式可以采用定点医疗机构自查、医保机构现场检查、抽样检查等方式，以确保考核结果的客观性和有效性。

6. 考核结果处理：考核结果分为合格和不合格两种情况，不合格的定点医疗机构需要按照相关规定进行整改，直至达到合格标准为止。

7. 考核结果公示和奖惩措施：考核结果可以在定点医疗机构、医保机构和相关政府部门进行公示，并根据考核结果给予相应的奖励或惩罚。

8. 考核结果监督：考核结果需要监督机构进行跟踪，定期进行检查和评估，以确保考核结果的真实可靠性。

以上是一份基本医疗保险定点医疗机构考核办法的基本内容，具体实施细则需要根据地区和国家的实际情况进一步制定和完善。

这份考核办法的目的是建立健全医疗保险制度，推进医疗机构的规范发展，提高医疗服务的质量和效益，保障人民群众的健康权益。

基本医疗保险定点医疗机构考核是保障医疗保险制度顺利运行的重要环节。

通过对定点医疗机构的规范管理和有效考核，可以确保医疗保险基金的有效使用和合理分配，同时保障参保人员享受到优质、安全和有价值的医疗服务。

一、医疗质量考核：医疗质量是定点医疗机构考核的核心内容之一。

考核指标可以包括医疗技术水平、医疗操作规范、医疗安全管理等方面。

浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRG 点数付费评价暂行办法》的通知文章属性•【制定机关】浙江省医疗保障局•【公布日期】2023.10.30•【字号】浙医保发〔2023〕32号•【施行日期】2023.12.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文浙江省医疗保障局关于印发《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》的通知浙医保发〔2023〕32号各设区市医疗保障局，省级医疗机构：现将《浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法》印发给你们，请遵照执行，原《浙江省基本医疗保险DRGs点数付费评价办法（试行）》（浙医保发〔2021〕50号）同时废止。

执行中如有问题和意见，请及时向省医疗保障局报告。

附件：1.医疗机构DRG点数付费评价表2.指标及术语解释浙江省医疗保障局2023年10月30日浙江省基本医疗保险DRG点数付费评价暂行办法第一条为有效推进基本医疗保险DRG点数付费改革，提升患者获得感，规范医疗机构诊疗行为，防范化解医保基金运行风险，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《国家医疗保障局疾病诊断相关分组（DRG）付费技术规范和分组方案》《浙江省医疗保障条例》《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》等相关规定，制定本办法。

第二条评价工作遵循“公开、公平、公正”原则，科学、真实反映医疗机构的实际工作情况。

第三条本办法适用于全省范围实施DRG点数付费的医保定点医疗机构。

第四条DRG点数付费评价内容包括：（一）组织管理和制度建设：DRG点数付费组织架构、保障措施等。

制度建设包括病案管理、成本核算管理、绩效评价管理等。

（二）数据质量和目录管理：病案质量、结算清单和医保目录管理。

（三）服务能力：医疗机构收治病例覆盖DRG组数、病例组合指数值（CMI 值）、三四级手术占比、住院服务人头数。

（四）行为规范：评判分解住院、推诿重病人、提供医疗服务不足、将住院费用分解至门诊结算等行为。

浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法各市、县（市、区）人力社保局、卫生局，嘉兴市社会保障事务局：根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》（国办发〔2013〕80号）关于“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管”的总体要求，结合我省实际，我们制定了《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

浙江省人力资源和社会保障厅浙江省卫生和计划生育委员会2014年2月21日浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点协议管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条本办法所称基本医疗保险协议医师（以下简称医保医师）是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册执业，并与医疗保险经办机构签订服务协议的医师。

第三条县级以上人力社保行政部门和卫生行政部门按各自管理对象主管本行政区域内的医保医师工作。

省级医疗保险经办机构负责全省医保医师的综合管理工作。

其他各级医疗保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的管理工作。

定点医疗机构受医疗保险经办机构的委托，承担本单位医保医师的具体管理工作。

第二章签订协议第四条医保医师应当熟悉基本医疗保险法律法规和相关政策，掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》，有良好的职业道德和声誉。

第五条定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，向所在定点医疗机构申请签订医保医师协议。

定点医疗机构根据第四条的要求，将符合条件的医师名单报当地医疗保险经办机构，申请取得医疗保险服务编码。

新录用的医师，应当参加所在统筹地区医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策业务培训，经考试合格后取得服务编码。

浙江省卫生健康委员会关于印发浙江省医院评审办法的通知文章属性•【制定机关】浙江省卫生健康委员会•【公布日期】2024.03.08•【字号】浙卫发〔2024〕4号•【施行日期】2024.05.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文浙江省卫生健康委员会关于印发浙江省医院评审办法的通知浙卫发〔2024〕4号各市卫生健康委，省级医院，省医疗服务管理评价中心：为进一步加强医院监督管理，促进医院加强内涵建设，推动医院高质量发展，规范提升医院等级评审工作，我委制定了《浙江省医院评审办法》。

现印发给你们，请遵照执行。

浙江省卫生健康委员会2024年3月8日目录第一章总则第二章评审规则与等级管理第三章评审权限与组织第四章评审程序与结论第五章监督管理第六章附则浙江省医院评审办法第一章总则第一条为进一步加强医院管理，不断完善医院评审制度，提高医疗质量，保障医疗安全，提升医院综合水平，促进医院高质量发展，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》和国家卫生健康行政部门有关规定制定本办法。

第二条医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价、持续改进医院工作，并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价以确定医院等级的过程。

卫生健康行政部门通过统计学评价、现场评价和社会评价等方式和方法，对医院的党建人才工作、功能定位、执业行为、医疗质量、服务能力、管理水平和智慧医院、清廉医院建设等进行综合评价。

本办法所称医院评审包括各级各类医院的评审（下同），医院评审结论有效期4年，实行动态管理。

第三条医院评审的主要依据是法律、法规、规章和国家及省级卫生健康行政部门制定颁布的规范性文件和标准、诊疗规范等。

第四条本省范围内依法取得《医疗机构执业许可证》的各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。

资源重组后实施一体化管理、同一法人单位或同一法定代表人的院区或分支机构作为医院的组成部分共同参加评审（医共体除外）。

浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法第一章总则第一条根据国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和浙江省医疗保障局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号）规定，制定本办法。

第二条浙江省基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRGs）结合点数付费，适用本办法。

第三条由省级医保部门和卫生健康部门联合颁布DRGs标准，各设区市医保部门计算所辖区域DRGs点数，各统筹区医保部门计算点值，并与定点医疗机构进行结算。

第四条参保人员基本医疗保险待遇不受此办法调整。

本办法所称医保基金是指统筹区用于支付住院医疗费用的基本医疗保险基金。

第二章总额预算第五条总额预算根据“以收定支、收支平衡、略有结余”原则合理编制。

职工和城乡居民的基本医疗保险基金分别纳入总额预算，单独核算。

第六条建立“结余留用、超支分担”的责任共担机制，统筹区医保基金年度决算出现结余或超支的，应在分析原因、厘清责任的基础上，由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担。

适当留用和分担的比例可由各统筹区自行设定并动态调整。

第七条总额预算包括统筹区参保人员在本地和异地住院的医保基金支出金额，按照统筹区上年度医保基金决算总额（含结余留用部分，不含超支分担及因疾病爆发等临时追加的预算部分）和医保基金支出增长率确定。

医保基金年初总额预算=统筹区上年度医保基金决算总额×（1+医保基金支出增长率）。

各统筹区医保行政部门会同财政、卫生健康等部门，组织医保经办机构、医共体及其他医疗机构，综合考虑下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，通过谈判方式，确定医保基金支出增长率，原则上不超过10%。

第八条对于确因政策变动、疾病暴发等客观因素，导致医保基金支出发生重大变动的，总额预算应给予合理调整。

浙江省医疗保障行政处罚裁量适用暂行办法第一条为规范医疗保障行政处罚裁量权，根据《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会救助暂行办法》《浙江省医疗保障条例》《浙江省行政处罚裁量基准办法》等法律、法规、规章和国家医疗保障局印发的《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》(医保发(2021) 35号)等规定，结合我省医疗保障执法实际，制定本办法。

第二条本办法所称行政处罚裁量基准，是指医疗保障行政部门在法律、法规和规章规定的裁量范围内，对公民、法人和其他组织违反医疗保障行政管理秩序的行为，据以确定是否处罚，以及作出何种类别、幅度的处罚及其具体适用情形的细化、量化标准。

第三条各级医疗保障行政部门依法实施行政处罚时适用本办法。

第四条各级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，应当符合法律目的，以事实为依据，以法律为准绳，坚持处罚法定、程序正当原则，坚持公正、公开原则，坚持处罚与教育相结合原则。

采取的措施和手段应当必要、适当。

第五条各级医疗保障行政部门实施行政处罚，应当全面分析违法行为的主体、客体、主观、客观等方面因素，综合裁定处罚与否以及处罚的种类、幅度，并作出相应的处理决定。

对于性质相同、情节相近、违法后果、社会危害程度、改正措施以及当事人主观过错等因素基本相当的违法行为，在实施行政处罚时，适用的法律依据、处罚种类及处罚幅度应当基本相同。

第六条实施行政处罚，应当依法责令当事人改正或限期改正违法行为。

除法律、法规、规章另有规定外，限期改正期限原则上不得超过30 S o 第七条有下列情形之一的，不予处罚：（一）不满14周岁的未成年人实施违法行为的；（二）精神病人、智力残疾人不能辨认或控制自己的行为时实施违法行为的；（三）违法事实不清，证据不足的；（四）违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；（五）当事人有证据足以证明没有主观过错，法律、行政法规另有规定的，从其规定；（六）违法行为在二年内未被发现的，涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，期限延长至五年；法律另有规定的除外。

浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法第一条为规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务，增强定点医疗机构竞争意识，提高医疗服务效率和质量，根据浙江省劳动和社会保障厅、浙江省卫生厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》（浙劳社险[2000]48号）精神，制定本暂行办法。

第二条定点医疗机构考核的原则是：（一）客观公正、真实反映定点医疗机构的基本医疗保险服务工作；（二）采取年度考核和不定期抽查相结合的方法，力求考核全面规范；（三）因地制宜、分类处理，根据当地定点医疗机构结构特点，合理确定考核结果和考核等级。

第三条本暂行办法适用于我省各统筹地区定点医疗机构的考核。

统筹地区异地定点医疗机构的考核，各地可以根据实际情况决定。

第四条定点医疗机构考核的主要内容：（一）基本医疗保险基础管理。

主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的内部机构设置、管理制度，自查情况和配合医疗保险经办机构医疗费用监控情况。

（二）基本医疗保险业务管理。

主要考核定点医疗机构基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行情况。

定点医疗机构基本医疗保险药品目录内药品备药率原则上要达到：三级及统筹地区最高级别综合性医疗机构备药率西药达到80％以上、中成药达到60％以上；二级综合性医疗机构西药备药率达到70％以上、中成药达到50％以上；一级医疗机构备药率西药达到60％以上、中成药达到40％以上；专科医疗机构备药率达到50％以上。

目录外药品费用占总药品费用的比例，原则上不超过10％。

（三）基本医疗保险费用控制。

主要考核定点医疗机构提供基本医疗保险服务中收费标准执行情况，药品费用、个人自费费用及住院和门诊费用控制情况。

（四）基本医疗保险服务管理。

主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的门诊和住院管理，以及方便参保人员就医、收费管理、外配处方管理等情况。

（五）基本医疗保险信息管理。

医保考核办法和考核方案简介医保考核是对医保机构的绩效进行评估和监督的一种重要手段。

通过医保考核，可以确保医保机构按照规定开展医疗保障工作，提高医保服务的质量和效率，保障参保人员的合法权益。

本文将详细介绍医保考核的办法和方案，以期为医保机构做好考核工作提供参考。

一、医保考核办法医保考核办法是医保机构履行医保职责的规范化要求和评估标准，是医保考核的依据和指导性文件。

医保考核办法应包含以下方面内容：1. 考核指标考核指标是医保机构绩效评估的重要指标，可以通过数字化方式来评估医保机构的绩效。

考核指标可以包括以下几个方面：•参保人员数量：评估医保机构的覆盖范围和服务能力；•医保报销率：评估医保机构对医疗费用的报销效率；•报销金额：评估医保机构的经济效益；•医保支付周期：评估医保机构的支付效率；•医保欺诈行为查处情况：评估医保机构的监管和打击欺诈行为的能力。

2. 考核流程医保考核应有明确的流程，包括以下几个步骤：•考核指标确定：医保机构根据自身情况，按照考核办法确定相应的考核指标；•数据收集与整理：医保机构按照考核指标收集和整理相关数据；•数据报送：医保机构将整理好的数据按照规定时间报送给上级医保管理部门；•数据审核与评估：上级医保管理部门对医保机构的数据进行审核和评估；•结果反馈与改进：上级医保管理部门将考核结果反馈给医保机构，并提供改进意见和建议；•监督检查与复核：上级医保管理部门对医保机构的改进情况进行监督检查和复核。

二、医保考核方案医保考核方案是医保机构根据考核办法进行具体实施的方案，是医保考核的操作性文件。

医保考核方案应包含以下方面内容：1. 考核内容考核内容是医保机构根据考核指标进行考核的具体内容，可以根据实际情况进行调整。

考核内容可以包括以下几个方面：•参保人员管理：包括注册管理、人员标识、定点医疗机构管理等；•医保费用报销：包括申报材料准备、报销流程、报销准确性等；•医保支付管理：包括支付准确性、支付周期、支付手续等；•医保欺诈行为查处：包括欺诈行为排查、欺诈行为举报、欺诈行为处理等。

基本医疗保险定点医疗机构协议管理办法为了规范基本医疗保险定点医疗机构的管理工作，提高医疗服务质量，确保参保人员的基本医疗保险权益得到有效保障，制定本管理办法。

一、基本医疗保险定点医疗机构的评定标准及程序：1.评定标准：医疗机构应符合相关法律法规的要求，拥有相应的医疗设施和设备，具备提供基本医疗保险服务的能力。

2.评定程序：医疗机构按照规定的程序向基本医疗保险机构提出评定申请，基本医疗保险机构组织专业人员进行评定，评定结果及时通知申请医疗机构。

二、基本医疗保险定点医疗机构的服务内容：1.入院服务：基本医疗保险定点医疗机构应提供入院服务，包括病床、手术室、检验室等相关服务。

2.门诊服务：基本医疗保险定点医疗机构应提供常见疾病的诊疗服务，并提供相关的检查、检验、治疗等服务。

三、基本医疗保险定点医疗机构的管理要求：1.服务质量：基本医疗保险定点医疗机构应保证提供的医疗服务符合相关的医疗质量标准，并接受相关的质量检查和评估。

2.价格管理：基本医疗保险定点医疗机构应按照规定的收费标准和政策对参保人员进行医疗费用的结算，不得乱收费、加价或变相收费。

3.信息沟通：基本医疗保险定点医疗机构应及时更新参保人员的医疗信息，并与基本医疗保险机构保持良好的沟通和协作关系。

4.监管和考核：基本医疗保险定点医疗机构应接受基本医疗保险机构的监管和考核，定期进行绩效评估，确保服务质量和管理水平的不断提升。

四、基本医疗保险定点医疗机构的违规处理：对于违反相关规定的基本医疗保险定点医疗机构，基本医疗保险机构有权采取以下处罚措施：1.警告：对于轻微违规的医疗机构，给予书面警告，并要求限期改正。

2.限制业务：对于严重违规的医疗机构，可以暂停其基本医疗保险定点资格，并暂停与其的业务往来。

3.撤销资格：对于重大违规的医疗机构，可以撤销其基本医疗保险定点资格，并将其从基本医疗保险定点医疗机构名录中删除。

五、附则：1.本管理办法自颁布之日起生效。

医保定点医疗机构管理制度第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）管理，规范医疗服务行为，保障基本医疗保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗机构管理条例》、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》等有关法律、法规，制定本办法。

第二条本办法所称定点医疗机构，是指经统筹地区社会保险经办机构（以下简称社保机构）审核，并与之签订基本医疗保险服务协议，为参保人员提供医疗服务的医疗机构。

第三条定点医疗机构应遵守国家有关法律、法规和基本医疗保险政策规定，严格执行基本医疗保险服务协议，合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗服务质量。

第四条社保机构应加强对定点医疗机构的协议管理和考核，确保医疗保险基金的安全和合理使用。

第二章定点医疗机构的确定与退出第五条定点医疗机构的确定，应遵循公开、公平、公正的原则，采取招投标等方式进行。

第六条定点医疗机构应具备以下条件：（一）符合国家规定的医疗机构条件；（二）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和规定；（三）具备相应的专业技术人员和管理人员；（四）具备完善的医疗服务管理制度和内部控制制度；（五）具备符合医疗保险要求的医疗服务设施；（六）愿意承担医疗保险服务责任，遵守医疗保险协议。

第七条定点医疗机构的退出，应遵循协议约定和法律法规规定。

定点医疗机构有下列情形之一的，社保机构可以终止服务协议：（一）违反医疗保险协议，造成医疗保险基金损失的；（二）医疗服务质量不符合协议要求，经整改仍不符合的；（三）拒绝履行医疗服务协议的；（四）法律、法规规定的其他情形。

第三章医疗服务管理第八条定点医疗机构应按照服务协议提供医疗服务，保证医疗服务质量，合理使用医疗资源。

第九条定点医疗机构应严格执行医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，不得违规收费。

第十条定点医疗机构应合理检查、合理用药、合理治疗，不得诱导或强制参保人员接受不必要的医疗服务。

浙江省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准附件1浙江省基本医疗保险定点医疗机构分级评定标准一、就医管理,70 分, 项目序号考评内容分值考核办法评分标准得分备注医务人员应认真核对人、证、卡～年度内发现不核对人、证、卡的～门诊一1 5 要求三者相符例扣2 分、住院一例扣3 分。

人、证、卡不符的～此项不得分。

年度内医保经办机构发现1 例冒名顶替现场抽查和医保经办机构1、参保身份核实就医～此项不得分。

医保经办机构未发现日常监管记录为依据发现冒名顶替就医应如实记录或的～此项得ro 分。

医保经办机构未发现2 10 复印相关依据～并及时通知医保的～医疗机构发现及时～并通知医保经办经办机构机构经查实的～发现1 例加2 分～本项最高加分值10 分。

抽查10 一30 份病历～发现不符合出、严格执行出、人院和重症监护病3 10 人院标准的、不符合监护病房收治标准房收治标准的～一例扣2 分。

平时审核满分5 分。

现场抽查和医保经办机构年度内根据医保经办机构参保人的投诉2 、就医情况 4 2 不推诱、拒诊参保患者日常监管记录为依据记录～发现1 例扣1 分。

最高扣10 分。

抽查家庭病床病历5 一10 份～发现不符5 3 严格执行家庭病床收治标准合家庭病床收治标准的～1 例扣l 分。

扣完为止。

住院期间统筹区内转外院的医疗按程序备案的得满分～记录不全的扣1 查阅文字记录。

医保经办机6 费～符合医保范围的医疗费应予2 分。

构日常监管记录为依据记账处理～并有文字记录 3 、转诊、转院情况 7 因疾病需要须转上级,或,下级查阅文字记录、医保经办机转院手续办理不齐全的～发现l 例扣1 医疗机构的～按规定办理转诊、3 构日常监管记录为依据分。

扣完为止。

转院手续1没有建立门诊外配制度的扣3分～制度不健全8 建立门诊外配制度 3 现场查阅文字资料的扣1分4、门诊处方外配 9 外配处方专人管理现场查阅文字资料外配处方无专人管理的扣2分～管理不完善的2 扣1分10 因病情需要使用基本医疗保险以外的药品、诊疗项目时～抽查存档或住院病历医师必须履行告知义务～经患抽查10-30份病历～每查出1例扣1分。

杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知（2017年）正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------杭州市人民政府关于印发杭州市基本医疗保障办法的通知杭政〔2017〕64号各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：《杭州市基本医疗保障办法》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

杭州市人民政府2017年12月15日杭州市基本医疗保障办法第一章总则第一条为健全和完善我市基本医疗保障制度，维护参保人员的基本医疗保障权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省有关医疗保障制度建设的规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条基本医疗保障制度坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与经济发展水平相适应的原则。

第三条建立健全以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗困难救助为托底，其他医疗保障制度为补充的多层次医疗保障体系，具体包括职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）、大病保险和医疗困难救助制度。

第四条本办法适用于杭州市行政区域内的所有用人单位及其职工，城乡居民，基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店（以下统称定点医药机构）及其监管机构等。

第五条除大病保险实行市级统筹管理外，其他基本医疗保障制度分统筹地组织实施，其中，上城区、下城区、江干区、拱墅区、西湖区、杭州高新开发区（滨江）、萧山区、余杭区、富阳区和杭州经济开发区、杭州西湖风景名胜区、杭州大江东产业集聚区为一个统筹地，临安区、桐庐县、淳安县、建德市各自作为独立的统筹地。

市政府可根据全市经济社会发展和基本医疗保障制度运行情况，对统筹层次等适时作出调整。

浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法各市、县（市、区）人力社保局、卫生局,嘉兴市社会保障事务局：根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》(国办发〔2013〕80号)关于“逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到医务人员医疗服务行为的监管”的总体要求，结合我省实际，我们制定了《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

浙江省人力资源和社会保障厅浙江省卫生和计划生育委员会2014年2月21日浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法第一章总则第一条为了加强基本医疗保险定点协议管理，规范定点医疗机构医疗服务行为，切实维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国执业医师法》等法律、法规的规定,结合本省实际,制定本办法。

第二条本办法所称基本医疗保险协议医师（以下简称医保医师）是指具有执业医师或执业助理医师资格,在定点医疗机构注册执业，并与医疗保险经办机构签订服务协议的医师。

第三条县级以上人力社保行政部门和卫生行政部门按各自管理对象主管本行政区域内的医保医师工作。

省级医疗保险经办机构负责全省医保医师的综合管理工作.其他各级医疗保险经办机构具体负责本统筹地区医保医师的管理工作。

定点医疗机构受医疗保险经办机构的委托，承担本单位医保医师的具体管理工作.第二章签订协议第四条医保医师应当熟悉基本医疗保险法律法规和相关政策，掌握医疗保险用药、诊疗项目、服务设施范围和待遇支付标准等规定，严格遵守《中华人民共和国执业医师法》,有良好的职业道德和声誉.第五条定点医疗机构具有执业资格的在岗医师，向所在定点医疗机构申请签订医保医师协议。

定点医疗机构根据第四条的要求，将符合条件的医师名单报当地医疗保险经办机构,申请取得医疗保险服务编码。

新录用的医师,应当参加所在统筹地区医疗保险经办机构统一组织的医疗保险政策业务培训,经考试合格后取得服务编码.第六条取得服务编码的医师，由当地医疗保险经办机构委托定点医疗机构法人代表与其签订服务协议。

浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省医保医师协议管理实施细则的通知发布时间：2014-07-21 09:45:41来源:浙江省人力资源和社会保障厅文件浙人社发〔2014〕79号浙江省人力资源和社会保障厅关于印发浙江省医保医师协议管理实施细则的通知各市、县（市、区）人力资源和社会保障局、嘉兴市社会保障事务局：根据《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》（浙人社发〔2014〕43号），我们制定了《浙江省医保医师协议管理实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

执行中遇有问题，请及时与我厅联系。

浙江省人力资源和社会保障厅2014年5月20日浙江省医保医师协议管理实施细则为贯彻实施《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》（浙人社发〔2014〕43号）（以下简称《暂行办法》），结合我省医疗保险管理工作实际，制定本实施细则。

一、医保医师服务编码医保医师服务编码实行一人一码，由医疗保险经办机构编制。

符合条件的定点医疗机构医师，可经所在定点医疗机构初审后，向当地医疗保险经办机构提出签订医保医师服务协议申请。

医疗保险经办机构根据《暂行办法》规定对医师申请进行审核，审核通过的，编制服务编码。

新录用的或被注销服务编码的医师，应当参加统筹区医疗保险经办机构或所在定点医疗机构组织的医疗保险政策业务培训，经考试合格后申请取得或恢复服务编码。

浙江省医保医师服务编码由大写英文字母“YB”和医师资格证书编码组成。

定点医疗机构负责将本机构所属医保医师与其服务编码的对应关系录入医院HIS系统，并在医疗费用结算时按医疗保险经办机构要求上传相关信息数据，与经办机构医保医师诚信档案库进行匹配。

匹配失败的，相关医疗费用医疗保险基金不予联网结算。

二、医保医师服务协议《医保医师服务协议》文本由医疗保险经办机构负责制订。

服务协议应明确双方的责任、权利和义务。

对医保医师的医疗服务行为实行积分制管理，累计扣分达到一定分值的，医疗保险经办机构可中止或解除《医保医师服务协议》。

浙江省人力资源和社会保障厅转发关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知文章属性•【制定机关】浙江省人力资源和社会保障厅•【公布日期】2015.12.31•【字号】浙人社函〔2015〕129号•【施行日期】2015.12.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文浙江省人力资源和社会保障厅转发关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知浙人社函〔2015〕129号各市、县（市、区）人力资源和社会保障局，嘉兴市社会保障事务局：现将人力资源和社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号，以下简称《指导意见》）转发给你们，并就做好我省基本医疗保险定点医药机构管理工作提出如下意见，请一并贯彻执行。

一、全面落实协议管理。

各统筹区医保经办机构要根据《指导意见》的要求，结合本地实际，科学制定基本医疗保险定点医药机构管理的申请、审核、评估等流程，实现分段把关、分人负责、相互制衡；要综合考虑统筹区参保人员就医分布、医疗资源布局、医保基金承受能力等因素，合理设定评估规则，按照公平、公正、公开的原则，将服务质量好、内部管理严、群众评价优的医药机构纳入医保定点协议管理范围；要完善基本医疗保险定点医药机构协议条款，建立健全医保经办机构与医药机构之间的谈判机制；可通过购买服务等方式，引入第三方专业力量，加强对医药机构及医生日常医疗服务行为监管；要完善定点协议管理档案，做到医药机构申请基本医疗保险定点医药机构管理规则前置、程序透明、过程可溯、结果公开。

二、切实加强行政监管。

各统筹区医保行政部门要严格按照国务院和《指导意见》的要求，认真落实《国务院关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）关于取消医保定点行政审批事项相关要求，切实转变管理职能，从原来以事前审批为主向以事后监管为主转变，杜绝变相审批等行为；要对医保经办机构制定的基本医疗保险定点医药机构管理工作程序、申请条件、评估规则、协议谈判、协议签订等开展行政监管，对医保经办机构和定点医药机构履行协议管理情况定期开展第三方评价。

定点医机构考核实施方案一、背景近年来，我国医疗卫生事业取得了长足的发展，但在医疗质量和服务水平上仍存在一定的差距。

为了提高医疗服务的质量和水平，加强对定点医疗机构的考核和监管显得尤为重要。

二、考核目的定点医机构考核实施方案的目的在于评估医疗机构的服务质量、医疗水平和管理能力，促进医疗机构的改进和提高，保障患者的合法权益，提升全民健康水平。

三、考核内容1. 医疗服务质量考核医疗机构的医疗服务质量，包括医疗技术水平、医疗设施设备、医疗安全管理等方面。

通过对医疗机构的医疗记录、手术质量、医疗事故处理等进行评估，确保医疗服务的安全和有效性。

2. 医疗人员素质考核医疗机构的医疗人员素质，包括医生、护士等医疗人员的专业水平、服务态度、医德医风等方面。

通过对医疗人员的培训情况、职业道德、患者满意度等进行评估，提升医疗人员的素质和服务水平。

3. 医疗管理能力考核医疗机构的管理能力，包括医疗机构的管理制度、质量管理体系、医疗费用管理等方面。

通过对医疗机构的管理规范、质量控制、医疗费用合理性等进行评估，提高医疗机构的管理水平和服务效率。

四、考核程序1. 考核准备医疗行政部门组织专业人员对定点医疗机构进行考核前的准备工作，包括考核标准的制定、考核指标的确定、考核流程的规划等。

2. 考核实施专业人员对定点医疗机构进行现场考核，包括查阅医疗记录、检查医疗设施设备、采访医疗人员等环节，全面了解医疗机构的服务质量和管理情况。

3. 考核评定根据考核结果，对医疗机构的服务质量、医疗水平和管理能力进行评定，提出改进建议和整改要求，确保医疗机构的改进和提高。

五、考核结果运用1. 对医疗机构的考核结果进行公示，接受社会监督，促进医疗机构的改进和提高。

2. 对考核结果进行奖惩分明，对服务质量和管理水平优秀的医疗机构给予表彰和奖励，对存在问题和隐患的医疗机构进行整改和惩罚。

3. 对考核结果进行动态管理，及时跟踪医疗机构的改进情况，确保考核工作的实效性和持续性。