糖皮质激素与耐药性肾病综合征

2020年第4卷第24期2020Vol.4No.24现代医学与健康研究Modern Medicine and Health Research□临床研究/Clinical Research糖皮质激素对肾病综合征并发重症肺炎患者肺功能及血清BUN、Scr、24h UPE水平的影响陈宗艳（北海市人民医院肾內科，广西北海536000）摘要：目的研究糖皮质激素对肾病综合征并发重症肺炎患者肺功能及血清尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、24h尿蛋白排泄率（24h UPE）水平的影响。

方法按照随机数字表法将北海市人民医院2019年3月至2020年2月纳入的肾病综合征并发重症肺炎患者90例分为对照组与观察组，各45例。

对照组患者给予阿奇霉素治疗，观察组患者在对照组基础上给予甲泼尼龙治疗，两组患者均治疗28d。

比较两组患者临床疗效；比较两组患者治疗前后用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、呼气峰流速（PEF），血清BUN、Scr水平及24h UPE水平。

结果观察组患者临床疗效总有效率88.89%，髙于对照组的68.89%；与治疗前比，治疗后两组患者FVC、FEV”PEF 水平均升髙，观察组髙于对照组；血清BUN、Scr水平及24h UPE水平均降低，观察组低于对照组（均P>0.05）。

结论糖皮质激素可有效缓解肾病综合征并发重症肺炎患者临床症状，改善肺功能，提髙肾功能，有利于患者恢复，且疗效确切。

关键词：肾病综合征；重症肺炎；糖皮质激素；阿奇霉素；肺功能；肾功能中图分类号：R692文献标识码：A文章编号：2096-3718.2020.24.0009.03肾病综合征作为肾内科常见疾病，通常是指原发或者继发于肾脏疾病的症候群，若未能尽早对患者提供科学合理的治疗，随着症状不断加重，部分患者极易产生重症肺炎感染等并发症，直接危及患者的生命安全，且提升临床治疗的难度［1］。

目前常见治疗方案以大环内酯类抗生素较为多见，阿奇霉毒常用于敏感细菌所引起的下列感染，如支气管炎、肺炎等下呼吸道感染，但其对患者血压影响较大，极易引起低血压。

糖皮质激素治疗肾病综合征时的护理【关键词】肾病综合征；糖皮质激素；护理肾病综合征是由于各种肾脏疾病所致的一组具有一定内在联系的临床征后群。

其临床表现有：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和高度水肿。

由于糖皮质激素具有很强的抗炎、免疫抑制及抗过敏活性作用，所以糖皮质激素是临床上治疗肾病综合征的首选且常用的药物。

但由于其用量大和疗程长，并且很容易出现副作用和并发症，因此，为了提高治疗的效果，减少其副作用，在使用过程中，加强观察和护理是很重要的一个环节。

自2007年1月——2012年12月，我科共收治肾病综合征患者130例，所有患者均用大剂量糖皮质激素冲击疗法进行相关治疗，并且积极配合的相关护理，取得了较好的疗效。

1临床资料自2007年1月——2012年12月共收治肾病综合征130例，全部符合肾病综合征临床诊断。

其中，男71例，女59例，年龄15-75岁，平均年龄为41岁，均是住院患者。

经治疗后基本缓解98例，好转24例，无效6例，治疗中并发严重肺部感染死亡2例。

2护理2.1心理护理肾病综合征的病程比较长，疗效比较慢，而且患者使用糖皮质激素后，多数患者会出现类肾上腺皮质功能亢进综合征。

出现类肾上腺皮质功能亢进综合征的患者，都会出现满月脸、水牛背、皮肤痤疮、多毛、失眠、多汗等相关症状。

因此，不少患者还会产生紧张、恐惧、焦虑心理，从而害怕用药。

因此，护理人员首先要从内心深处理解病人，允许并支持病人情绪的宣泄，从而引导病人多倾诉，从而充分表达自己内心的真实感受，消除疑虑，稳定情绪，使患者主动参与疾病的治疗，密切配合医护人员。

在此期间，随时向病人及家属报告疾病的进展情况，为病人提供最大限度的物质支持和精神支持。

2.2饮食护理糖皮质激素具有保钠排钾、升高血塘，增加蛋白质分解代谢的作用，所以饮食方面应给予含钾丰富、低盐、低糖高蛋白、高维生素的饮食，以便补充钾盐，控制钠盐及糖的摄入，增加蛋白质的摄入。

因限制食盐量，需防止低盐饮食所引起的低血钠症。

肾病综合征激素治疗方案1. 引言肾病综合征是一种以蛋白尿、水肿和低蛋白血症为特征的疾病群，其中最常见的类型是原发性肾病综合征。

激素治疗在肾病综合征的治疗中具有重要的地位，能够抑制免疫反应，减轻炎症反应，从而改善患者的症状和预后。

本文将介绍肾病综合征激素治疗的方案以及注意事项。

2. 治疗方案2.1 激素选择在肾病综合征的激素治疗中，最常用的药物是糖皮质激素，如泼尼松龙。

糖皮质激素具有抗炎、免疫调节和抗过敏作用，能够有效减轻肾小球的炎症反应，并抑制免疫反应，从而减少蛋白尿和水肿。

2.2 使用剂量根据患者的年龄、体重、病情的严重程度以及肾功能等因素，确定激素的使用剂量。

起始剂量一般为每日1-2mg/kg，最大剂量一般不超过60mg/d。

治疗开始后根据患者的病情和治疗反应，逐渐减少剂量，直至最小有效维持剂量。

需要注意的是，在减量过程中，应定期检查尿蛋白定量，以确保治疗效果的稳定。

2.3 治疗时间糖皮质激素治疗的时间一般为6-12个月，根据患者的治疗反应和病情变化，可适当延长或缩短治疗时间。

在治疗结束后，患者应定期复查肾功能和尿蛋白定量，以及相关的免疫学指标，如C3、C4等。

2.4 联合使用免疫抑制剂在某些情况下，单独使用激素可能无法控制病情，此时可以考虑联合使用免疫抑制剂，如环磷酰胺、甲氨蝶呤等。

联合使用免疫抑制剂可以增强治疗效果，但也增加了不良反应的风险，因此在使用免疫抑制剂时需要特别注意药物的剂量和监测药物浓度。

2.5 特殊人群的治疗考虑对于老年患者、儿童、孕妇和肝肾功能不全的患者，激素治疗需要特别注意。

在使用剂量时要谨慎选择，并密切监测病情和药物的副作用。

3. 注意事项3.1 药物副作用激素治疗可能会引起一系列的不良反应，包括免疫抑制、糖尿病、高血压、骨质疏松、胃溃疡等。

患者在治疗期间需要定期进行相关检查，如血糖、血压、肝肾功能等。

3.2 感染风险激素治疗可能会增加感染的风险，特别是口服激素。

因此，患者在治疗期间应避免接触病毒和细菌，注意个人卫生，并定期进行相关的免疫学检查。

儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：激索耐药型肾病综合征诊治指南一、前言自20世纪50年代以来口服糖皮质激素(glucocortiCOSter'oid,GC)一直是国内外治疗原发性肾病综合征(PINS)公认的首选药物，80%∙90%的PNS患儿对GC敏感，但仍有10%・20%的患儿出现GC耐药。

激素耐药型肾病综合征(Steroid-resistantnephroticsyndrome,SRNS)是临床较棘手的问题，相关的GC和免疫抑制剂应用方案复杂，目前尚无统一的治疗方案。

为规范我国儿童SRNS的临床诊治工作，中华医学会儿科学分会肾脏病学组根据循证医学的原则结合当前的临床实践制定本指南，供临床儿科医师诊断和治疗SRNS时参考上31。

二、证据来源1 •检索文献数据库:(1)外文：EMBASE>MEDLINE、CochraneLibrary、OVid循证医学数据库。

(2)中文：CHKD(中文全文数据库)、CBMDiSC(中国生物医学文献数据库)、CMCC(中文生物医学期刊数据库)、万方数据资源系统、中文科技期刊全文数据库(V*)、CEBM∕CD(中国循证医学/CoChrane中心数据库)。

(3)手工检索：已出版的国内、外原发性耐药型肾病综合征诊断与治疗指南，截止时间为2008年8月。

2 .检索关键词：肾病综合征(nephroticSyndrOme)和激素耐药(Steroid-resistant)或分类(ClaSSifiCatiOn)或病理(PathOIOgy)或治疗(treatment)或Meta分析(meta-analysis)或随机临床试验［randomizedclinicaltrials(RCT)］或儿童(ChiIdorchildhood)o3 .检索结果：共检索到相关文献37篇，系统评价5篇、Meta分析2篇，未检索到原发性SRNS国外/国内诊断分型及治疗指南。

三、证据评价本指南中的证据水平及推荐等级根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组的建议，参照欧洲心血管病学会提出的证据水平和推荐等级分级，其中证据水平分为A、B、C3个级别,推荐等级分为I、Ha、Hb级和In共4个等级(表1)⑷。

激素治疗肾病综合征意义、激素敏感型肾病综合征和激素耐药型肾病综合征（SRNS）治疗指南、治疗方案、注意事项和疾病总结激素治疗肾病综合征意义75%-80% 的肾病综合征（NS）患者激素治疗通常有效，缓解病情；激素还能区分微小病变肾病（MCD）与其他原因导致的NS；大多数肾病综合征（NS）都有微小病变肾病（MCD），一般可用激素治疗。

临床经验表明，相比肾活检所见组织学特征，初始类固醇治疗效果可更准确地预测长期预后。

因此，根据类固醇疗效，特发性肾病综合征可分为：（1）激素敏感型肾病综合征（SSNS）；（2）激素耐药型肾病综合征（SRNS）。

激素敏感型肾病综合征（SSNS）激素敏感型肾病综合征（SSNS）：在类固醇治疗有效者中，90% 以上为 MCD，其余则主要为局灶节段性肾小球硬化（FSGS）。

治疗结局：几乎所有 SSNS 患者的结局都极佳，鲜有发生迟发性激素耐药、终末期肾病（ESRD）或慢性肾脏病（CKD）。

初始治疗方案：尽管类固醇用量和疗程存在差异，不同指南推荐方案存在差别。

国际小儿肾脏病学会 (IPNA) 指南：初始治疗为持续 4 周的泼尼松治疗，剂量为 60 mg/(m2·d)，最大剂量 60 mg/d，可一日 1 次给药或分 2 次给药。

经过初始治疗后仍有蛋白尿的患者，采用静脉甲泼尼龙 1000 mg/1.73m2 冲击治疗，隔日一次，共 3 次。

美国东南和中西部地区的小儿肾病医生组共识指南：推荐初始类固醇治疗为口服泼尼松 2 mg/(kg·d)6 周，之后再以 1.5 mg/kg 的剂量进行 6 周隔日泼尼松治疗。

改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐: 初始泼尼松治疗剂量为 60 mg/(m2·d) 或 2 mg/(kg·d)，持续 4-6 周（最大剂量 60 mg/d），随后 2-5 个月期间隔日使用泼尼松 40 mg/m2 或 1.5 mg/kg（最大剂量 40 mg/d）并逐步减量至停药。

・论著・糖皮质激素受体基因多态性与肾病综合征患儿激素耐药相关性探讨叶建伟　丁洁　黄建萍　陈彦　姚勇　肖慧捷　杨霁云　沈颖　孟群 【摘要】　目的　筛选人类糖皮质激素受体基因(NR3C1)的多态性,并分析其在激素耐药型、激素敏感型肾病综合征患儿以及参照人群(随机抽取的脐血标本)中的分布,以研究NR3C1多态性与肾病综合征患儿激素耐药的关系。

方法　提取39例激素耐药型、67例激素敏感型肾病综合征患儿以及64例参照人群血基因组DNA,PCR扩增NR3C1中编码人类糖皮质激素受体全部功能区的第2～9α外显子,以变性高效液相色谱(DHP LC)分析检测PCR产物,对洗脱曲线异常者进行DNA测序。

结果　在总计170份基因组DNA样本中,DHP LC分析发现12种多态性,均经DNA测序证实。

另外,有3组多态性呈紧密连锁的单倍型([198G>A+200G>A],[1374A>G+I VSG268-I VSG263delAAAAAA+I VSH29C>G+2382C>T],[1896C>T+2166C>T+2430T>C])。

后2种单倍型为首次报道,它们在激素耐药型肾病综合征组的基因型频率(10.3%和15.4%)明显高于敏感型肾病综合征(1.5%和7.5%),2种单倍型的OR值分别为7.54和2.26。

其余多态性在各组中出现频率相对较低。

结论　在NR3C1基因中筛选出12处多态性;而且新发现的2种多位点紧密连锁的单倍型可能与肾病综合征患儿发生糖皮质激素耐药有关。

【关键词】　受体,糖皮质激素;　多态现象(遗传学);　抗药性;　肾病综合征;　色谱法,高压液相Analysis on association of glucocorticoid receptor gene polymorphism with steroid2resistance in idiop athicnephrotic syndrome of children　YE Jian2wei,DING Jie,H UANG Jian2ping,CHEN Yan,Y AO Yong,XIAO Hui2jie,Y ANG Ji2yun,SHEN Ying,MENG Qun.Department o f Pediatrics,Fir st Hospital,PekingUniver sity,Beijing100034,China【Abstract】　Objective　The nephrotic syndrome is defined by heavy proteinuria,edema,hypoalbuminemia,and hyperlipidemia.Idiopathic nephrotic syndrome(I NS)mainly occurs in children,which isgenerally treated with glucocorticoids.The majority of patients are steroid2sensitive(SSI NS)while steroid2resistance occurs in a subset of NS children(SRI NS).Although intensive efforts have been undertaken to study theass ociations between SRI NS and renal pathological changes,pharmacokinetics,and the G R density and bindingaffinity,the mechanisms underlying steroid2resistance are still not elucidated entirely.The authors hypothesizedthat it might be ass ociated with polym orphisms in the glucocorticoid receptor gene(NR3C1).The study aimed toscreen the NR3C1gene for polym orphisms in genomic DNA samples from SRI NS,SSI NS children and controlgroup,and to analyze the ass ociation of the polym orphisms in the NR3C1gene and SRI NS of children.Methods　T otally39SRI NS and67SSI NS children(81males and25females with the mean age of7years)were inv olved inthe study.Umbilical cord blood of62normal neonates and peripheral blood of2healthy v olunteers were selected ascontrols.G enomic DNA was is olated from peripheral blood lymphocytes of all subjects.All the NR3C12codingex ons and intron2flanking portions were amplified by polymerase chain reaction(PCR).F or polym orphism screen,PCR products were analyzed by denaturing high performance liquid chromatography(DHP LC).DNA fragmentswith aberrant elution profiles were re2amplified and sequenced directly.R esults　T welve aberrant elution profileswere identified with DHP LC in SRI NS,SSI NS and controls.Am ong them,6previously reported polym orphismsand6novel polym orphisms were con firmed by sequencing(198G>A,200G>A,I VS D216G>T,1896C>T,2166C>T,2430T>C;novel,1206C>T,1374A>G,I VSG268-I VSG263delAAAAAA,2193T>G,I VSH29C基金项目:北京大学人类疾病基因研究中心科研基金资助项目(20002A213);北京市自然科学基金资助项目(7032029)作者单位:100034北京大学第一医院儿科(叶建伟、丁洁、黄建萍、陈彦、姚勇、肖慧捷、杨霁云);首都医科大学附属北京儿童医院肾内科(沈颖、孟群)通信作者:丁洁>G,2382C>T),and3groups of S NPs were in complete linkage disequilibrium,which resulted in3different haplotypes([198G>A+200G>A],[1374A>G+I VSG268-I VSG263delAAAAAA+I VSH29C>G+ 2382C>T],[1896C>T+2166C>T+2430T>C]).The last tw o genotypes were first reported.The genotype frequencies of the2novel haplotypes were10.3%vs1.5%in SRI NS and SSI NS,and15.4%vs7.5% in SRI NS and SSI NS,respectively.Other polym orphisms were relatively rare detectable both in patients and controls.Conclusion　T welve polym orphisms in the NR3C1gene were detected with the technique of DHP LC,of which six polym orphisms were identified at the first time.T w o types of newly found haplotypes were ass ociated with steroid2resistant idiopathic nephrotic syndrome of children,which might be responsible for steroid2resistance in partial idiopathic nephrotic syndrome of children.【K ey w ords】　Receptors,glucocorticoid;　P olym orphism(genetics);　Resistance;　Nephrotic syndrome;　Chromatography,high pressure liquid 原发性肾病综合征(idiopathic nephrotic syndrome,I NS)是以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿为主要临床特点的常见肾小球疾病。

肾病综合征治疗--糖皮质激素治疗糖皮质激素用于肾脏疾病，主要是其抗炎作用。

它能减轻急性炎症时的渗出，稳定溶酶体膜，减少纤维蛋白的沉着，降低毛细血管通透性而减少尿蛋白漏出；此外，尚可抑制慢性炎症中的增生反应，降低成纤维细胞活性，减轻组织修复所致的纤维化。

糖皮质激素对肾病综合征的疗效反应在很大程度上取决于其病理类型，一般认为只有微小病变肾病的疗效最为肯定。

激素的制剂有短效（半衰期6～12小时）：氢化泼尼松（20mg）；中效（12～36小时）：泼尼松（5mg）、泼尼松龙（5mg）、甲泼尼松龙（4mg）、氟羟泼尼松龙（4mg）；长效（48～72小时）：地塞米松（0.75mg）、倍他米松（0.60mg）。

激素可经胃肠道迅速吸收，故片剂为最常用的剂型。

首治剂量一般为泼尼松1mg/（kg·d），儿童1.5～2mg/（kg·d）。

经治疗8周后，有效者应维持应用，然后逐渐减量，一般每1～2周减原剂量的10%～20%，剂量越少递减的量越少，速度越慢。

激素的维持量和维持时间因病例不同而异，以不出现临床症状而采用的最小剂量为度，以低于15mg/d为满意。

在维持阶段有体重变化、感染、手术和妊娠等情况时调整激素用量。

经8周以上正规治疗无效病例，需排除影响疗效的因素，如感染、水肿所致的体重增加和肾静脉血栓形成等，应尽可能及时诊断与处理。

对口服激素治疗反应不良，高度水肿影响胃肠道对激素的吸收，全身疾病（如系统性红斑狼疮）引起的严重肾病综合征；病理上有明显的肾间质病变，小球弥漫性增生，新月体形成和血管纤维素样坏死等改变的患者，可予以静脉激素冲击治疗。

冲击疗法的剂量为甲泼尼松龙0.5～1g/d，疗程3～5天，但根据临床经验，一般选用中小剂量治疗，即泼尼松龙240～480mg/d，疗程3～5天，1周后改为口服剂量。

这样既可减少因大剂量激素冲击而引起的感染等副作用，临床效果也不受影响。

相应的地塞米松冲击剂量为30～70mg/d，但要注意加重水钠潴留和高血压等副作用。