居民健康档案___个人基本信息表
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居民健康档案个人基本信息表各位读友大家好,此文档由网络收集而来,欢迎您下载,谢谢篇一:居民健康档案___个人基本信息表[2]个人基本信息表姓名:编号□□-□□□□□填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。
2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。
4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
7.血型:在前一个“□”内填写与ABO 血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。
10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有,应填写具体手术名称和手术时间。
(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有,应填写具体外伤名称和发生时间。
(4)输血填写曾经接受过的输血。
如有,应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
健康档案基本信息记录健康档案记录表
格
健康档案基本信息记录
概述
健康档案基本信息记录的目的是为了维护个人的健康档案并提供必要的医疗辅助信息。
本记录表格旨在收集和整理个人的基本健康信息,并将其存储在统一的档案中,以便于医护人员在治疗和诊断时使用。
健康档案记录表格
以下是健康档案记录表格的基本要素:
个人信息
- 姓名:
- 性别:
- 出生日期:
- 联系
- 电子邮件:
基本身体信息
- 身高(cm):
- 体重(kg):
- 血型:
- 过敏史:
- 残疾情况:
疾病史
- 既往疾病:
- 家族病史:
用药情况
- 目前正在使用的药物:- 过去使用过的药物:
预防接种记录
- 预防接种情况记录:
体格检查
- 近期体格检查结果:
注意事项
- 个人信息应保密和隐私,限于医院和医护人员使用;
- 更新个人健康档案时应准确记录,确保信息的可靠性;
- 如有疑问或需要进一步了解个人健康情况,请咨询专业医生。
请注意,以上信息仅为健康档案基本信息记录的一般指引,实
际使用时请根据具体情况进行适当调整和补充。
> 提示:与医护人员配合,及时更新和维护个人健康档案,有
助于提供更优质的医疗服务和个人健康管理。
居民健康档案规范填写个人基本信息表填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。
2•性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3•出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年( 4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如。
4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5•联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
7•血型:在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“ RH阴性”对应编号的数字。
&文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9•药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。
10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
重点人群必须填写疾病确诊时间(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有,应填写具体手术名称和手术时间。
(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有,应填写具体外伤名称和发生时间。
(4)输血填写曾经接受过的输血。
如有,应填写具体输血原因和发生时间。
11•家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、精神2型糖尿病患者和重性疾病患者等的年度健康检查。
健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重:________ kg身高:________ cm体质指数(BMI):________2. 健康状况是否有过敏症状:是 / 否•如果是,请详细说明:是否有慢性疾病:是 / 否•如果是,请详细说明:是否在服用药物:是 / 否•如果是,请详细说明:3. 运动习惯每周运动时间:________ 小时每周运动频率:________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐:是 / 否是否有特殊饮食需求:是 / 否•如果是,请详细说明:是否有饮食记录习惯:是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟:是 / 否•如果是,请填写以下信息:–每天吸烟量:________ 支–开始吸烟年龄:________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒:是 / 否•如果是,请填写以下信息:–每周饮酒频率:________ 次–每次饮酒量:________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间:________ 小时是否存在睡眠障碍:是 / 否四、心理健康是否存在心理问题:是 / 否•如果是,请填写以下信息:–类型:________–是否正在接受心理咨询:是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病:•高血压:是 / 否•糖尿病:是 / 否•心脏病:是 / 否•癌症:是 / 否•其他疾病:是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。
以上为健康档案表格模板,填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况,以便做出更准确的诊断和治疗方案。
在每次就诊或体检时,请务必更新健康档案表格,以确保医疗服务的质量和安全。
健康档案填表说明-标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII健康档案填表说明个人基本信息表填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。
2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
7.血型:在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。
10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有,应填写具体手术名称和手术时间。
(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有,应填写具体外伤名称和发生时间。
(4)输血填写曾经接受过的输血。
如有,应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在“”上写明。
居民健康档案规范填写个人基本信息表填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。
2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如。
4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
7.血型:在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。
10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
重点人群必须填写疾病确诊时间(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有,应填写具体手术名称和手术时间。
(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有,应填写具体外伤名称和发生时间。
(4)输血填写曾经接受过的输血。
如有,应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
健康体检表填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
附件2居民健康档案封面个人基本信息表姓名:编号□□-□□□□□1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。
如果居民的个人信息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。
2.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。
3.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(4位)、月(2位)、日(2位)顺序填写,如19490101。
4.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。
离退休者填写最后工作单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。
5.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。
7.血型:在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字;在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8.文化程度:指截至建档时间,本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9.药物过敏史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称,可以多选。
10.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,并写明确诊时间,如有恶性肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称。
对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据,有病史卡的以卡上的疾病名称为准,没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。
可以多选。
(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。
如有,应填写具体手术名称和手术时间。
(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。
如有,应填写具体外伤名称和发生时间。
(4)输血填写曾经接受过的输血。
如有,应填写具体输血原因和发生时间。
11.家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。
有则选择具体疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在“”上写明。
可以多选。
填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
居民健康档案个人基本信息表第一篇:居民健康档案个人基本信息表居民健康档案个人基本信息表是一份重要的健康资料,它记录了居民的基本身份信息和健康状况,是医疗卫生服务的重要依据。
本文将介绍居民健康档案个人基本信息表中各项内容的意义和填写要求。
一、基本信息基本信息包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、身份证号码、联系电话、家庭地址等。
这些信息对于诊断、治疗和预防疾病都非常重要,因此必须保证填写准确。
二、既往史既往史是指居民过去某段时间内的疾病史、手术史、外伤史、过敏史和输血史等。
这些史料对于医生了解居民现在的身体状况、制定治疗方案和预防疾病都有一定帮助。
三、家族史家族史是指居民的直系亲属中是否有某些疾病的史料。
这些疾病主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等常见的遗传性疾病。
了解居民的家族史可以帮助医生了解居民患病的风险,及时进行预防和治疗。
四、个人生活方式个人生活方式包括吸烟、饮酒、饮食习惯、运动量、睡眠时间等因素。
这些生活方式对于保持身体健康有重要的影响。
因此,填写这些信息可以帮助医生了解居民生活方式的具体情况,为居民的健康护航。
五、体征检查体征检查包括身高、体重、血压、体温等常规检查。
这些检查可以帮助医生了解居民当前的身体状况,并及时发现异常。
因此,居民在填写个人基本信息表时一定要详实地填写自己的体征情况,以便医生更好地了解居民的身体状况。
六、医疗保健信息医疗保健信息包括居民的医疗保险类型、所在单位名称、就诊医院、健康卡编号等。
这些信息对于医院管理和医生治疗都有很重要的作用,因此,在填写个人基本信息表时一定要仔细填写。
总之,居民健康档案个人基本信息表是非常重要的一份资料。
只有填写准确、详实,才能为医生诊断、治疗和预防疾病提供有力支持。
居民要认真对待这份表格,尽可能将自己的身体状况、生活方式等细节填写清楚,让医生对自己的健康有更清晰的认识和更好的指导。