曳引电梯监督检验自检报告书(有机房)

电梯监督检验自检报告书尊敬的相关部门及负责人：为了确保电梯的安全运行，保障乘客的生命财产安全，我们按照国家相关法规和标准的要求，对本单位的电梯进行了全面的监督检验自检工作。

现将自检情况报告如下：一、电梯基本信息电梯型号：＿____制造单位：＿____安装单位：＿____使用单位：＿____设备注册代码：＿____安装地点：＿____额定载重量：＿____kg额定速度：＿____m/s层站数：＿____层_____站控制方式：＿____二、自检依据1、《特种设备安全法》2、《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及其第 1 号、第 2 号修改单3、电梯的相关技术文件和标准三、自检人员自检人员：＿____ 、＿____ （具备相应资质）四、自检项目及结果1、技术资料制造资料齐全，包括制造许可证明文件、整机型式试验证书、产品质量证明文件等。

安装资料完整，涵盖安装许可证和告知书、施工方案、自检报告等。

改造或重大维修资料完备，符合要求。

2、机房及相关设备机房通道畅通，照明正常。

机房内的清洁状况良好，无杂物堆积。

机房内的温度和湿度在规定范围内。

断错相保护功能有效。

紧急操作装置齐全，操作说明清晰。

3、井道及相关设备井道内的照明满足要求。

轿厢与井道壁的距离符合标准。

极限开关动作可靠。

随行电缆无损伤。

4、轿厢与对重轿厢内的紧急照明和报警装置有效。

轿厢内的通风良好。

轿厢的称重装置工作正常。

对重块固定可靠。

5、悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护悬挂钢丝绳的磨损、断丝情况在允许范围内。

补偿装置运行平稳，无异常声响。

旋转部件的防护装置齐全有效。

6、轿门与层门轿门和层门的门锁电气安全装置动作可靠。

门的运行平稳，无卡阻现象。

门的闭合和开启功能正常。

7、无机房电梯附加项目紧急操作和动态试验装置符合要求。

井道内的作业场地安全得到保障。

8、试验平衡系数测试结果在规定范围内。

限速器安全钳联动试验成功。

报告编号：
电梯监督检验报告
（有机房曳引驱动电梯）
使用单位：
设备代码：
设备名称：
设备类型：
设备型式：
施工类别：
施工单位：
检验机构：
检验日期：
陕西省特种设备质量安全监督检测中心
注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于有机房曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修监督检验。

2. 本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3. 本报告无检验、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章或者公章无效。

4. 本报告一式三份，由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。

5. 受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。

检验机构地址：西安市咸宁西路30号邮政编码：710048
联系电话：82251309 82253331
电梯监督检验报告
报告编号：
共7 页第1 页
报告编号：
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报告编号：
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报告编号：
共7 页第7 页。

电梯安装/改造/大修施工自检报告——有机房曳引驱动电梯使用单位：安装地址:使用编号：施工单位：施工责任人:电梯质检员：填写日期：年月日说明1、本报告书根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001-2009）中对于施工自检报告的要求制作。

本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。

2、本报告适用于电力驱动的有机房曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的安装、改造、重大维修的自检。

3、本报告需签字的表格中施工单位负责人、施工人员、质检员必须由本人签字，不准代签。

4、本报告应使用钢笔或签字笔填写，也可使用计算机出具，但不得使用铅笔、圆珠笔，不得涂改。

确需更正时，应在原错误处划删除线，在其附近书写正确内容,并加盖或签上更改人的印章或姓名、标注更改日期。

5、各项“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据，无数据要求的,可填写“符合”或“不符合”；若无此项目时，填写“无此项"。

“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）等单项结论。

必要时，相关项目应当另列表格或者附图,以便数据的记录和整理.6、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，如全部项目均合格,则自检报告的结论为“合格”；当存在不合格项时，应在“第一次自检结论,存在问题及整改意见"栏内，根据《检规》给出“不合格”的第一次结论，并提出整改意见，整改完成后,由自检员确认并在整改情况栏中填写了相关项目的复检合格意见后，方可判定为“合格”.7、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写“无此项”或“不详”。

8、检验机构在自检单位自检合格的基础上实施监督检验，自检单位需向检验机构提交本报告一份备存。

本报告一式三份，其他两份分别存入使用单位和安装单位本台电梯技术档案。

电梯安装/改造/大修工程竣工验收证书电梯安装/改造/大修施工自检报告自检结论。

曳引驱动电梯安装、改造、大修自检报告使用单位名称施工类别□安装□改造□大修设备类别报告编号自检日期上海※※※※※※※有限公司说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大修理后公司自行检查。

2、检验依据a)GB7588-2020《电梯制造与安装安全规范》（含第1部分和第2部分）b)TSG T7001-2023 《电梯监督检验和定期检验规则》c)TSG T5002-2017 《电梯维护保养规则》d)电梯使用维护说明书3、“自检结果”填写“符合”、“不符合”或“无此项”，有数值的填数值。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2023 《电梯监督检验和定期检验规则》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖施工单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

安装、改造、大修自检报告基本情况和技术参数主要仪器设备、工具使用情况记录（2）部分封闭井道，在人员可以正常接近电梯处设有无孔并且符合如图要求的围壁。

A1.2.2.2A1.2.2.10对于通过轿顶进入井道顶部的电梯，当轿厢（运载装置）位于下图中规定的最高位置时，检查其是否符合以下要求：（1）ha≥1m，hb≥0.1m，hc≥0.3m；（2）轿顶上方有一个不小于0.50m x 0.60m x 0.80m的空间（任一平面朝下均可）。

A1.2.2.11.1通过轿顶进入（2）一个捻距内的断丝数(TSG T7001-2023注A1-11)不超过下表所列数值。

A1.2.5.1A1.2.5.8 旋转部件防检査曳引轮、滑轮、限速器和张紧轮是否按照下表设置防护装置，以避免人身伤害、钢丝绳（包覆带）因松弛而脱离绳槽（带槽）、异物进入钢丝绳（包覆带）与绳槽（带槽）之间，并且防护装置与运动部件无碰擦。

2024电梯自检报告一、基本信息1. 设备名称：曳引驱动电梯2. 设备型号：XXXX3. 设备地点：XXXX4. 自检日期：2024年X月X日5. 使用单位：XXXX公司6. 维保单位：XXXX工程有限公司二、自检依据本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检。

三、自检项目及结果1. 设备基本情况和技术参数设备品种：曳引驱动乘客电梯型号：XXXX制造日期：20XX年X月X日制造单位名称：XXXX公司维护保养单位名称：XXXX工程有限公司使用单位代码：XXXX使用登记证编号：XXXX2. 安全保护装置（1）电梯门锁：正常工作，无明显磨损。

（2）限速器：动作灵敏，符合要求。

（3）电梯安全钳：正常工作，无明显磨损。

（4）缓冲器：正常工作，无明显磨损。

（5）紧急报警装置：正常工作，无明显磨损。

3. 机械部件（1）曳引机：正常工作，无明显磨损。

（2）曳引钢丝绳：正常磨损，无断丝现象。

（3）导轨：正常磨损，无明显划痕。

（4）悬挂装置：正常工作，无明显磨损。

（5）驱动装置：正常工作，无明显磨损。

4. 电气系统（1）电源电压：正常波动范围内。

（2）控制柜：正常工作，无明显异常。

（3）电缆：正常磨损，无破损现象。

（4）电气保护装置：正常工作，无明显磨损。

5. 电梯性能（1）运行平稳性：良好。

（2）层门开关：正常工作，无明显异常。

（3）平层准确度：符合要求。

（4）电梯速度：符合要求。

四、自检结论根据自检项目及结果，本电梯设备整体运行状况良好，安全保护装置、机械部件、电气系统均正常工作，电梯性能符合要求。

但需要注意的是，部分设备部件存在正常磨损，建议在使用过程中加强观察和维护保养，确保电梯安全运行。

五、使用单位和维保单位意见1. 使用单位意见：同意自检报告结论，将加强对电梯设备的日常维护和管理，确保电梯安全运行。

自编号： SMS-GCZJBG11041801KT
有机房曳引式电梯安装验收
自检报告
使用单位：
维保单位：成都西成电梯工程有限公司
施工单位：成都西成电梯工程有限公司
施工类别：安装
设备类型：曳引式客梯
自检日期： 2011年4月18日
成都西成电梯工程有限公司
注：标有★的项目为根据有关规定，对允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国家质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号有 2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

对重最大允许值的计算：( X )单位：m. 如图所示，
X = A – ( 标准最低要求值 + 0.9 S )
注释：1.式中A 的值取报告第20项（3.2条）中测试的值;
2.标准最低要求值是第20项中对应的“不小于…”所指的值；
3.S 是缓冲器的压缩行程。

单位m.
4.最大值的选取，以上述公式按照第20项中相应要求计算到的数值，选取其中最小的一个值，则是该电梯对重的最大允许值。

S
附表2. 单位：mm.
平衡系数测试记录。

电梯监督检验自检报告书—有机房曳引驱动电梯建筑名称电梯编号安装地点工程合同号建设单位销售合同号制造单位型号施工单位施工队组施工单位许可证编号开工日期年月日开工告知书编号竣工日期年月日注册代码（改造/重大维修填）施工单位（盖章）制造单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日－1－填写说明2、“拖动方式”填写用的代号：3、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。

自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。

4、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。

5、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。

6、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。

错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。

7、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。

8、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。

栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。

9、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。

在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。

10、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。

11、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。

注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改造或重大修理监督检验。

－2－电梯监督检验自检报告书（有机房曳引驱动电梯）－3－－4－－5－－6－－7－－8－－9－－10－附表 1 轿厢导轨安装质量自检记录单位:mm附表 1(续)注：当对重导轨装设安全钳时，导轨接头处台阶应不大于0.05mm,缝隙应不大于0.5mm，如超差应校正。

曳引驱动电梯
年度自检报告
报告编号
使用单位
自检日期
柳州市升立电梯机电有限公司
说明
1、本报告格式由柳州市升立电梯机电有限公司编制，适用于曳引驱动电梯的年
度自行检查。

2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“--”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检报告
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表
注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、
或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

11
12
13。

电梯年度检查报告电梯年度检查报告ACompanyofThyssenKruppElevatorThyssenKruppElevator蒂森克虏伯电梯电梯年度检查报告(曳引式有机房电梯适用)使用单位：兴义明盛阳光小区设备代码：设备名称：电梯设备类型：乘客电梯设备型式：曳引式客梯检验单位：蒂森电梯有限公司检验日期：20xx.3.1蒂森电梯有限公司贵阳分公司1/3ACompanyofThyssenKruppElevatorThyssenKruppElevator蒂森克虏伯电梯注意事项1、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-20xx）制定，适用于曳引式无机房电梯年度自检。

2、本报告应当由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和电梯保养单位及使用单位章无效。

电梯公司地址：贵州省贵阳市新华路富中国际12楼B座联系电话：0851-*******2/3ACompanyofThyssenKruppElevatorThyssenKruppElevator蒂森克虏伯电梯电梯年度自检报告报告编号：D20xx03-T(1)8设备名称使用单位设备使用地点使用单位代码规格型号制造单位产品编号设备技术参数检验依据TE-GL蒂森电梯有限公司10-5A98-001额定载重量1000kg层站数17层17站额定速度控制方式1.75m/s 并联曳引式客梯使用登记编号3110-520xx0-20xx052678贵阳特加特物业有限公司兴义市分公司明盛阳光小区兴义市神奇东路明盛阳光小区使用单位设备编号制造日期1#《电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-20xx）万用表、钳型表、接地电阻测试仪、主要检验绝缘电阻仪、卷尺仪器设备钢直尺、转速表检验结论备注合格检验人员：廖权祥日期：20xx.3.1审核：郭芹日期：20xx.3.1批准：肖刚日期：20xx.3.1(电梯保养单位章)年月日使用单位管理人员:年月日(电梯使用单位章)年月日3/3电梯年检自检报告第1页共9页文件编号：报告编号：电梯定期自行检查报告（适用：有机房曳引驱动电梯）(试用模版)使用单位注册代码设备代码3110设备名称□曳引式客梯（3110）；□观光电梯（3150）；□病床电梯（3170）□曳引式货梯（3210）；□汽车电梯（3240）；其他：设备类型□乘客电梯□载货电梯设备型式维护保养单位检查日期（印制维保单位名称）1－－第2页共9页填写说明1、本报告适用于有机房曳引驱动电梯的定期自行检查。

电梯自检报告
曳引与强制驱动电梯
（适用于有机房曳引驱动电梯）
使用单位：
整机编号：#
设备名称：曳引驱动乘客电梯
设备类型：曳引与强制驱动电梯
检验类型（定期）：定期检验
自检日期：年月日
注意事项
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）制定，适用于电梯定期检验。

2.合格项目划“√”；不合格的划“×”；无此项目划“/”
3.填写应字迹整齐.清楚，项目内容有数据时，必须填写实际数据值。

注C-3：对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验。

其中条文序号为2.7（5）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注C-4：标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。

“显示呼梯”栏符合呼梯、楼层显示功能有效填“√”不符合填“×”。

检验员：检验单位:
电梯平衡试验记录
*电梯平衡试验可采用电流法或功率法进行。