曳引驱动电梯年度自检报告(样本)

曳引驱动电梯施工自检报告1.引言自检报告是我们在电梯施工过程中进行内部自检和整改的重要文件。

通过自检报告，我们能够及时发现和解决电梯施工中存在的问题，确保施工质量和安全性。

本报告将详细介绍我们在曳引驱动电梯施工中的自检情况。

2.施工前自检施工前，我们对曳引驱动电梯的施工准备工作进行了自检。

我们首先检查了施工现场的环境是否整洁，是否存在危险物品。

同时，我们还检查了所使用的工具和设备是否正常运行，是否具备安全性能。

通过自检，我们发现施工现场存在一定的杂乱和危险物品，我们立即进行整理和清理，并定期巡检施工现场，确保工作环境的安全性和整洁度。

3.施工过程自检在曳引驱动电梯的施工过程中，我们进行了多次自检。

我们首先自检了电梯的钢丝绳、导向装置和红外线安全装置等是否安装正确，是否牢固可靠。

我们在自检过程中发现了一些导向装置和红外线安全装置安装不够牢固，我们及时进行了调整和固定。

同时，我们还自检了驱动装置的安装情况，是否符合设计要求和规范要求。

通过多次自检，我们发现了一些驱动装置的安装不符合要求的情况，我们立即进行了整改，并及时与设计单位进行了沟通和协商。

4.施工结束自检在施工结束前，我们进行了最后一次自检，确保曳引驱动电梯的施工质量和安全性。

我们首先自检了电梯的运行部件是否齐全，是否安装正确。

同时，我们还自检了电梯的控制系统和安全系统等是否正常运行，是否具备安全性能。

通过自检，我们发现了一些电梯运行部件的不完整和控制系统的故障情况，我们立即进行了补充和修复，并进行了相应的测试和调试，确保电梯的正常运行和安全性能。

5.结论通过以上的自检工作，我们在曳引驱动电梯的施工过程中发现了一些问题，并及时进行了整改和修复，确保了施工质量和安全性能。

同时，我们也发现了一些施工过程中的不足和问题，我们将进一步对其进行分析和总结，以提高今后的施工质量和安全性。

我们将继续加强自检工作，确保电梯施工的质量和安全性，为用户提供更加安全可靠的曳引驱动电梯。

曳引驱动电梯自检报告报告编号施工单位施工开始日期施工结束日期维保单位维保电话工程性质 新安装 大修 改造 移装经检验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所检验项目均符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》(含第1号修改单和第二号修改单)和GB7588-2008《电梯制造与安装安全规范》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。

自检人员签名：施工负责人签名：年月日年月日（使用单位章）（维保单位章）（制造单位章）（施工单位章）注：自检项目应不少于检验要求的检验项目，各电梯公司可根据各自电梯的特性，增加自检项目。

改造、重大维修清单技术资料审查自检项目与结果无机房电梯附加检验项目附表1 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录单位（mm）附表2 缓冲距、顶部空间和底坑空间检测记录注：1.当采用减行程缓冲器并对电梯驱动主机正常减速进行有效监控时a.b.c中的0.035v2可以用下值代替：a.电梯额定速度不大于4m/s时，可以减少到1/2，但是不小于0.25m；b.电梯额定速度大于4m/s时，可以减少到1/3，但是不小于0.28m。

2.对重撞板与缓冲器顶面间的实际测量距离如果大于最大允许距离应该按照实际测量距离计算。

附表3（单位:mm）附表4导轨顶面距离测量表 (单位:mm)附表5轿门门刀与层门地坎/层门锁滚轮与轿厢地坎间隙测量表 (单位:mm)附录6：平衡系数测试记录 单位：载荷 (%)kg ；0 30 40 45 50 60 100 110额定载重量： Kg 平衡系数：电 流。

自检报告编号：
曳引驱动电梯
年度自检报告
注册代码
使用单位
自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据
TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》
电梯使用维护说明书
3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不
合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强
制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用
章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，
如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年度自检报告
使用单位资料自查表
维保单位自检项目表
注：1、标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

2、标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

无机房电梯附加项目表。

报告编号：
曳引驱动电梯年度自检报告
使用单位：
注册代码：
设备名称：
设备类型：
检查日期：
云浮市特种设备行业协会编印
注意事项
1. 本报告书用于杂物电梯的年度自行检查。

2．本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，涂改无效。

3．检查结果要求填写测量数据的要如实填写测量数据，其他定性符合要求的打“√”，不符合要求的打“×”，无此项的打“—”。

4．结论栏合格的打“√”，不符合要求的打“×”，无此项的打“—”。

5．本报告书一式三份，由特种设备监督检验机构、维护保养单位和使用单位分别保存，保存期为二年。

曳引驱动电梯年度自检报告
第6页第1页
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注：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验的项目。

其中条文序号为 2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

第6页第6页
附页：
限速器校验证书
校验编号：。

一、检查日期：2024年5月1日二、被检电梯基本信息：1.电梯名称：X座大厦A座电梯2.电梯型号：YT-30003.电梯制造商：ABC电梯有限公司4.电梯安装日期：2024年3月15日三、检查内容：1.外观检查：检查电梯前后壁板是否完好，有无破损或划痕；检查门套板是否松动；检查顶板、地板、扶手等表面是否有脱落或变形现象。

2.电气系统检查：①检查电梯控制柜内电缆连接是否牢固，无异响。

②检查电磁开关是否正常运行。

③检查照明系统是否正常工作，灯泡是否需要更换。

④检查紧急按钮是否灵敏可用。

⑤检查电梯报警器是否正常发声。

⑥检查电梯厅门系统是否能够正常关闭，并在关闭后自动锁紧。

⑦检查电梯轿厢内部按钮是否正常运行。

3.安全装置检查：①检查多功能触控板是否灵敏，楼层按键是否清晰、完好。

②检查电梯上下行方向指示灯是否正常工作。

③检查电梯限速器、缓冲器、补偿器和安全钳等安全装置是否工作正常。

④检查电梯门的门锁、门轴、接地线是否牢固可靠，门的闭合是否完全。

⑤检查电梯的限速器、制动器、变频器、编码器等传感器是否正常发挥作用。

4.检查记录：在初次检查记录中标注有关检查日期、时间、检查人员姓名、签名以及备注信息。

同时，记录电梯的运行状态和潜在问题。

五、检查结果：经过全面的检查，发现X座大厦A座电梯在年度自行检查中，电梯运行状态良好，各项安全装置和电气系统正常工作，无明显故障和缺陷。

六、存在的问题及处理措施：1.门套板存在松动现象，需加固紧固螺丝。

2.部分照明灯泡需要更换，以保证夜间照明效果。

3.电梯控制柜内部电缆连接较松散，需要进行固定处理。

七、处理结果：1.门套板紧固螺丝已加固。

2.照明灯泡已更换，夜间照明效果良好。

3.电梯控制柜内部电缆连接已重新固定。

八、检查人员：检查人员1：张三检查人员2：李四九、备注：经过本次年度自行检查，X座大厦A座电梯安全性能正常，已消除潜在问题，可以继续投入正常使用。

注意：以上数据仅为示例，实际的自行检查记录需要根据电梯的具体情况进行调整和填写。

曳引驱动电梯年度自检报告使用单位名称：设备代码：使用登记证编号：单位内编号：自检日期：设备二维码编号：编制审核批准第1页共22页公司目录说明 (3)信息表............................... .. (4)使用单位资料自查表 (5)自检项目及其内容（要点）及结论 (6)附表1 曳引与强制驱动电梯维护保养项目（内容）和要求 (11)附表2 限速器校验数据记录表 (13)附表3 门锁啮合长度，层门间隙，门地坎距离检测记录 (14)附表4 安全管理员 (15)说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据(1) TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1、2号修改单）(2) GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》（含第1号修改单）(3) TSG T5002-2017《电梯维护保养规则》(4)电梯相关设计文件3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机双面打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章及修改日期。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

信息表使用单位资料自查表注：1.检验项目及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSGT7001-2009（含第1、2号修改单）相关条款；2.标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

2024电梯自检报告一、基本信息1. 设备名称：曳引驱动电梯2. 设备型号：XXXX3. 设备地点：XXXX4. 自检日期：2024年X月X日5. 使用单位：XXXX公司6. 维保单位：XXXX工程有限公司二、自检依据本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）和《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）制定，适用于曳引与强制驱动电梯的定期检验年度自检。

三、自检项目及结果1. 设备基本情况和技术参数设备品种：曳引驱动乘客电梯型号：XXXX制造日期：20XX年X月X日制造单位名称：XXXX公司维护保养单位名称：XXXX工程有限公司使用单位代码：XXXX使用登记证编号：XXXX2. 安全保护装置（1）电梯门锁：正常工作，无明显磨损。

（2）限速器：动作灵敏，符合要求。

（3）电梯安全钳：正常工作，无明显磨损。

（4）缓冲器：正常工作，无明显磨损。

（5）紧急报警装置：正常工作，无明显磨损。

3. 机械部件（1）曳引机：正常工作，无明显磨损。

（2）曳引钢丝绳：正常磨损，无断丝现象。

（3）导轨：正常磨损，无明显划痕。

（4）悬挂装置：正常工作，无明显磨损。

（5）驱动装置：正常工作，无明显磨损。

4. 电气系统（1）电源电压：正常波动范围内。

（2）控制柜：正常工作，无明显异常。

（3）电缆：正常磨损，无破损现象。

（4）电气保护装置：正常工作，无明显磨损。

5. 电梯性能（1）运行平稳性：良好。

（2）层门开关：正常工作，无明显异常。

（3）平层准确度：符合要求。

（4）电梯速度：符合要求。

四、自检结论根据自检项目及结果，本电梯设备整体运行状况良好，安全保护装置、机械部件、电气系统均正常工作，电梯性能符合要求。

但需要注意的是，部分设备部件存在正常磨损，建议在使用过程中加强观察和维护保养，确保电梯安全运行。

五、使用单位和维保单位意见1. 使用单位意见：同意自检报告结论，将加强对电梯设备的日常维护和管理，确保电梯安全运行。

（年度报告）曳引驱动电梯年度自检报告曳引驱动电梯年度自检方案QP19/JL19-I用户单位产品型号产品编号自检日期巨人通力电梯XX公司说明1、本方案适用于曳引驱动电梯的年度自行检查（不适用于防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯）。

2、检验依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引和强制驱动电梯》TSGT5001-2009《电梯使用管理和维护保养规则》使用维护关联文件如上述标准、文件修订，则以最新标准、文件为准。

3、使用单位资料自查表“自查结论”壹栏内只能填写合格或不合格。

对“自检结论”及方案书的单项结论壹栏中只能填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均于计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引和强制驱动电梯》的规定。

6、无关联人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检方案无效。

7、本方案用黑色钢笔或签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本方案壹式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

9、注：a)标注※的项目不作为无机房电梯检验项目。

b)标注★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，能够不检验、或者能够按照《电梯监督检验规程》(国质检锅[2002]1号)中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为1.6(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置能够不检验。

年度自检报告使用单位资料自查表维保单位自检项目表无机房电梯附加项目表附表1顶层空间常用数据表单位(m)附表2轿厢有效面积要求附表3曳引轮和滑轮防护装置检验记录表附表4极限和限位开关动作距离单位：mm附表5对磨损有质疑的悬挂钢丝绳或补偿钢丝绳直径测量记录表单位(mm)附表6层门缝隙检测记录表单位mm附表7层门装置检测记录表单位mm。

质量体系文件编号：曳引驱动电梯年度自行检查报告使用登记编号：使用单位：注册代码：设备类型：设备型式：检查日期：检查结论□合格□不合格检查人员：审核人员：维保单位：公司（签章）检查依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）检查条件□1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间；□2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；□3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；□4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；□5、对井道进行了必要的封闭。

主要仪器设备序号仪器设备名称仪器编号使用状况序号仪器设备名称仪器编号使用状况1 万用表 6 秒表2 塞尺7 卷尺3 绝缘电阻仪8 钢直尺4 游标卡尺95 温湿度计10设备信息表设备名称使用登记编号使用单位使用单位联系人联系电话设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期特种设备安全管理员证号特种设备操作员证号制造单位规格型号产品编号维保单位许可证书编号许可证书有效期许可证书级别设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门控制方式□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动缓冲器型式□非线性蓄能型；□线性蓄能型□耗能型安全钳形式□滚柱型瞬时式□楔块型瞬时式□渐进式对重最大允许越程 mm拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流双速；□直流调速备注年度检查报告序号检验项目及其内容检验结果结论1B 1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料(2)安全技术档案(3)管理规章制度(4)日常维护保养合同(5)特种设备作业人员证2C2机房(机器设备间)及相关设备2.1通道与通道门(1)通道设置与畅通高： m °(2)通道照明(3)通道门高： m,宽： m3C 2.5照明(1)机房照明、照明开关4C 2.6断错相保护5B 2.7(2)主开关与照明等电路的控制关系6B2.8驱动主机(1)工作状况(3)轮槽磨损7B 2.9(3)制动器动作情况8B2.10紧急操作★(1)手动紧急操作装置(2)紧急电动运行装置(3)应急救援程序9B2.11限速器(2)电气安全装置(3)动作速度校验10C 2.12(2)接地连接11C 2.13电气绝缘MΩ12C3井道及相关设备3.4 井道安全门(3)门锁(4)电气安全装置13C3.5井道检修门(3)门锁(4)电气安全装置14B 3.7轿厢与井道壁距离最大： m 最大： m □有轿门锁15B 3.10极限开关16C 3.11随行电缆17C 3.12井道照明18C3.13底坑设施与装置(1)底坑底部(3)停止装置19B 3.15(2)限速绳张紧装置的电气安全装置20B3.16缓冲器(3)缓冲器固定和完好情况(4)液位和电气安全装置(5)对重越程距离 mm序号检验项目及其内容检验结果结论21C4轿厢与对重(平衡重)4.1轿顶电气装置(1)检修装置(2)停止装置22C4.3(3)安全窗(门)电气安全装置23C 4.5对重(平衡重)固定24C4.6(2)轿厢超面积载货电梯的控制条件25B4.8紧急照明和报警装置(1)紧急照明(2)紧急报警装置26C 4.9 地坎护脚板高： m宽： m27C 4.10轿厢超载保护装置28C5悬挂、补偿装置及旋转部件防护5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况mm%29C 5.2 端部固定30C5.3补偿装置(1)绳(链)端固定(2)电气安全装置(3)补偿绳防跳装置31C ★5.6旋转部件的防护32C6轿门与层门6.2门间隙(1)门扇间隙最大：mm(2)人力施加在最不利点时间隙最大：mm33C6.3玻璃门(1)标记(2)固定件(3)防拖曳措施34B 6.4防止门夹人的保护装置35C 6.5门的运行与导向36B 6.6自动关闭层门装置37B 6.7紧急开锁装置38B6.8门的锁紧(1)锁紧型式(2)锁紧元件啮合长度最小： mm(3)电气安全装置(4)轿门锁紧装置39B6.9门的闭合(1)机电联锁(2)电气安全装置40C6.10门刀、门锁滚轮与地坎间隙最小： mm年度检查报告序号检验项目及其内容检验结果结论41C7无机房附加项目7.2轿顶上或轿厢内的作业场地(2)检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置(4)检修门(窗)开启时从轿内移动轿厢要求较小边： m离外缘距离： m42C7.3底坑内的作业场地(2)检查机械制停装置工作位置的电气安全装置(3)井道外电气复位装置43C7.4平台上的作业场地(2)平台进（出）装置与电气安全装置(3)机械锁定装置设置与电气安全装置(4)活动式机械止挡装置设置m(5)检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置序号检验项目及其内容检验结果结论44B77.5紧急操作和动态试验装置(1)装置的功能(4)停止装置45C7.6(2)附加检修装置与轿顶检修的互锁46C8试验★8.1轿厢上行超速保护装置试验47C 8.2耗能缓冲器试验 s48B8.3(2)轿厢限速器－安全钳联动试验49B8.4对重(平衡重)限速器－安全钳联动试验50B 8.6空载曳引力试验51C 8.7运行试验52B 8.8消防返回功能试验53B 8.10空载上行制动试验注：序号维保项目（内容）维保基本要求检查结果结论1 机房、滑轮间环境清洁，门窗完好、照明正常2 手动紧急操作装置齐全，在指定位置3 曳引机运行时无异常振动和异常声响4 制动器各销轴部位润滑，动作灵活5 制动器间隙打开时制动衬与制动轮不应发生摩擦6 编码器清洁，安装牢固7 限速器各销轴部位润滑，转动灵活；电气开关正常8 轿顶清洁，防护拦安全可靠9 轿顶检修开关、急停开关工作正常10 导靴上油杯吸油毛毡齐全，油量适宜，油杯无泄漏11 对重块及其压板对重块无松动，压板紧固。

曳引驱动电梯年度自检报告报告编号：使用单位：设备代码：维保单位：自检日期：说明1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。

2、检验依据TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》电梯使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。

要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

年 度 自 检 报 告使用登记编号使用单位设备编号安全管理人员 联系电话 使用单位 组织机构代码 规格型号安装地点 制造单位制造日期产品编号 额定载重量 kg 额定速度 m/s 层站门 层 站 门维保电话控制方式 □信号 □集选 □微机 □并联 □梯群 □按钮 □手柄 设备名称□曳引式客梯 □无机房客梯 □观光电梯 □病床电梯 □曳引式货梯 □无机房货梯 □汽车电梯该电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》进行了年度自行检查，各项目符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯使用维护说明书的要求。

自检合格检 验 日 期（维保单位公章或检验专用章）年 月 日审 核日 期维保单位核准（许可）证号使用单位资料自查表项目文件资料内容见证材料审查结果1 使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）√安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）√改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大维修质量证明文件等）/监督检验报告和定期检验报告√日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告√应急救援演习记录；运行故障和事故记录√(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度√(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：年月日至：年月日√(5)电梯司机（仅对于医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理人员的特种设备作业人员证特种设备作业人员证√共1215页第1页维保单位自检项目表序号自检项目、内容与要求自检结果12机房（机器设备间）及相关设备※2.1机房通道和通道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。

报告编号：曳引驱动电梯年度检验自检报告使用单位：设备代码：用户编号：自检日期：年月日（维保单位名称）注意事项1.本报告适用于曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）维护保养单位年度自检。

2.本报告应当使用A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。

3、本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或者计算处理后的数据，其它填“符合”、“不符合”、“无此项”，单项“检验结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。

对于需要说明情况的项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页描述，“检验结果”栏中填写“见附页XX”。

本报告最终整机“检验结论”填写“合格”或“不合格”。

4.本报告需维护保养单位检验、批准人员和使用单位安全管理人员签字，维护保养单位盖章（单位公章或检验专用章）和使用单位盖章。

5.本报告一式三份。

维保单位、使用单位和检验机构各一份。

6. 使用单位和维护保养单位应当依照相关规定，至少保存维护保养相关过程记录和自检报告二个检验周期。

7. 维护保养单位对本报告检验结果、自检结论的真实性和正确性负责。

维护保养单位地址：邮政编码：曳引驱动电梯年度检验自检报告注1：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行的检验项目。

其中条文序号为（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

注2：对重缓冲器附近应当设置永久性的明显标示，标明当轿厢位于顶层端站平层位置时，对重装置撞板与其缓冲器顶面间最小允许垂直距离H1（1号线位置）与最大允许垂直距离H2.（2号线位置）。

注3：如果曳引轮轮槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行第下行制动试验。

对于轿厢面积超过规定的载货电梯，还需进行静态曳引试验。

电梯维护保养年度自行检测报告 --曳引驱动电梯
使用单位名称：
设备档案号：
单位内编号：
设备使用地点：
填写说明及要点
1.“控制方式”填写可以使用的代号：
3.自检结果栏填写方式为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”并备注说明具
体情况，无此项填写“/”,不得空项。

对于要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明情况的项目可用简要文字说明；
4.近一年度修理情况栏填写上一年内发生的修理行为，未发生的填“/”，若发生修理的用简单文字说明，如：“更换控制柜、限速器、加装能量反馈节能装置、加装IC卡系统”；
5.杠改时应在杠改附近空白处签名并标注杠改日期（应为自检日期）或加盖维保单位公
章（不需签名和标注日期），不得使用涂改液进行涂改；
6.自检报告必须有自检结论、自检人员与审核人员的签字、日期并加盖维护保养单位公章或检验专用章，否则本报告无效。

7.本报告可以打印或采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。

曳引驱动电梯年度自行检测报告。

报告编号：报告日期：报告单位：[单位名称]一、检查概述自上次自检以来，我单位对所负责维护的所有曳引式电梯进行了全面的年度自检。

本报告将总结检查的主要结果，包括可能存在的问题、已经采取的纠正措施以及日常维护保养的情况。

通过此次自检，旨在确保电梯安全可靠运行，并且符合相关法规和标准。

二、检查范围本次自检涵盖了我单位负责维护的所有曳引式电梯，共计[电梯数量]台。

检查范围包括但不限于电梯机房、电梯井道、电梯厅门、电梯轿厢、半自动救援装置等部分。

三、检查结果1.机房和井道检查核对了所有电梯机房和井道内的设备和配件。

发现部分机房内配电箱存在松动现象，为防止电路短路和人员触电，已经对配电箱进行了紧固和整理，并更换了老化的部件。

2.电梯厅门和轿厢检查仔细检查了电梯厅门和轿厢门的开闭情况和安全系统。

发现一台电梯厅门开闭速度过快，已经将门机控制参数调整到合适范围。

此外，电梯轿厢内的应急通话设备无法正常使用，已经更换了故障的话筒。

3.安全系统检查检查了电梯的制动系统、安全钳、限速器和缓冲器。

发现一台电梯的限速器超速值超出允许范围，已经对限速器进行了调整，并做好了相应记录。

4.半自动救援装置检查对电梯的半自动救援装置进行了全面检查。

检查结果显示，所有电梯的半自动救援装置均可正常启动和使用。

四、纠正措施根据检查结果，我单位已经采取了以下纠正措施：1.对机房内的配电箱进行了紧固和整理，并更换了老化的部件；2.调整了一台电梯厅门开闭速度过快的问题，并更换了故障的应急通话设备；3.对超速的限速器进行了调整，并做好了相应记录。

五、日常维护保养情况除年度自检外，我单位还进行了定期的日常维护保养工作。

工作内容包括电梯机房清洁、油污清理、零部件润滑、紧固螺栓检查等。

保养工作确保了电梯的正常运行，延长了电梯的使用寿命。

六、结论通过本次年度自检，我单位对所负责维护的曳引式电梯进行了全面检查，并及时采取了相应的纠正措施。

目前所有电梯均符合相关法规和标准的要求，安全运行可靠。

有机房曳引驱动电梯
年度自检报告
使用单位：
注册代码：
设备类型：
设备型式：
检查日期：
维保单位全称：（公章）
说明
1、本报告适用于有机房曳引驱动的年度自行检查。

2、本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009）、《电梯使用管理与日常维护保养规则》（TSG T5001-2009）等法规、标准制定。

3、“自检结果”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。

也可以用符号表示合格：“O ”不合格：“×”无此项：“/”，要求测试数据的项目应填写实测数据。

4、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

5、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。

6、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。

信息表
注1：检验项目及其内容(要点)详细要求及内容见《电梯监督检验细则-曳引驱动电梯》相关条款；
注2：标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。

其中条文序号为2.10(1)的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。

附录1：记事栏
附表2 门锁啮合长度，层门间隙检测记录(单位: mm）。

无机房曳引驱动电梯年度自检报告注：“检验项目及内容”的具体内容、要求见TSG T T7001-2009（含第1、2号修改单）中附件A的相应条款。

附件：检验项目对应的检验内容与要求号检验内容与要求2 5 5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况出现下列情况之一时，悬挂钢丝绳和补偿钢丝绳应当报废：①出现笼状畸变、绳股挤出、扭结、部分压扁、弯折；②一个捻距内出现的断丝数大于下表列出的数值时：③钢丝绳直径小于其公称直径的90%；④钢丝绳严重锈蚀，铁锈填满绳股间隙。

采用其他类型悬挂装置的，悬挂装置的磨损、变形等不得超过制造单位设定的报废指标2 6 5.2悬挂钢丝绳绳端固定应可靠，弹簧、螺母、开口销等连接部件无缺损。

采用其他类型悬挂装置的，其端部固定应符合制造单位的规定2 7 5.3补偿装置：(1)补偿绳（链）端固定应可靠；(2)应当使用电气安全装置来检查补偿绳的最小张紧位置；(3)当电梯的额定速度大于3.5m/s时，还应当设置补偿绳防跳装置，该装置动作时应当有一个电气安全装置使电梯驱动主机停止运转2 8 5.5松绳(链)保护：如果轿厢悬挂在两根钢丝绳或者链条上，则应当设置检查绳(链)松弛的电气安全装置，当其中一根钢丝绳(链条)发生异常相对伸长时，电梯应当停止运行2 9 5.6旋转部件的防护：在机房（机器设备间）内的曳引轮、滑轮、链轮、限速器，在井道内的曳引轮、滑轮、链轮、限速器及张紧轮、补偿绳张紧轮，在轿厢上的滑轮、链轮等与钢丝绳、链条形成传动的旋转部件，均应当设置防护装置，以避免人身伤害、钢丝绳或链条因松弛而脱离绳槽或链轮、异物进入绳与绳槽或者链与链轮之间对于允许按照GB 7588—1995及更早期标准生产的电梯，可以按照以下要求检验：。