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Treatment-Resistant Bipolar DisorderA Review of Psychotherapeutic Approaches难治性双相障碍：精神治疗方法述评James C-Y Chou, MDDepartment of psychiatry, Mount Sinai School of Medicine in New York难治性双相障碍的概念为临床所熟知但缺乏标准的定义。
这一术语是否指的是对一种或多种标准治疗无反应，在多少剂量，以及双相障碍的那个相位仍不清楚。
难治性双相障碍大概通常是基于特定的治疗相位：躁狂或抑郁与急性期或维持期。
难治性（treatment resistance）是极为普遍的。
即使在最佳的维持治疗情况下，近半数症状缓解的双相障碍患者在标准治疗下（包括药物联合治疗）将会2年内复发。
基于证据的优化特定相位的治疗是至关重要的。
这可能包括根据反应来提高起初治疗的剂量，除非受到不良反应的限制。
急性期治疗通常延续到维持期。
决定首先使用哪种药物治疗或什么药物联合，以及给药剂量问题，就每个临床医生而言都需要良好地临床判断，因为掌控这些决策的证据匮乏。
传统上，锂和抗惊厥药物已经被用作急性躁狂的一线治疗；抗精神病药物仅用于难治性，严重性，或伴有精神病性症状的双相障碍患者。
这一惯例是基于锂和双丙戊酸钠使用的长期历史，而非疗效对比试验。
得到FDA批准的非典型抗精神病药物用于双相障碍的使用范围正在扩展；这些药物当前被认为是即使对于适度躁狂患者是一线治疗。
为了快速地减少难治性和提高病情稳定性，必须关注共病，例如物质滥用。
而且，必须停用使病情不稳定的药物治疗，例如抗抑郁药物。
基于证据的加强心理治疗在维持期显然是有益的。
对于确实难治性状况，也推荐氯氮平和电休克治疗（ECT）用于急性期和维持期的抑郁和躁狂治疗。
如果这些治疗失败，有人提出许多新型疗法，而且有一些已经在安慰剂对照试验中得到研究。
美国精神医学学会APA新版精神分裂症治疗指南中英文对照版第三部分Monitoring During Treatment With an Antipsychotic Medication抗精神病药治疗期间的监测During treatment with an antipsychotic medication, it is important to monitor medication adherence, therapeutic benefits of treatment, and treatment-related side effects. The patient’s clinical status can also be affected by changes in physical health, adjustments to other psychotropic and nonpsychotropic medications, and other factors, such as cessation or resumption of smoking.使用抗精神病药期间，监测用药依从性、疗效获益及治疗相关副作用非常重要。
患者的临床状态也可能受躯体健康状况、其他精神科药物及非精神科药物，以及停止/重新开始吸烟等因素的影响。
Adherence to antipsychotic treatment is a common problem that affects treatment outcomes. There are many barriers to treatment adherence as well as facilitators and motivators of adherence, each of which will differ for an individual patient (Hatch et al. 2017; Kane et al. 2013; Pyne et al. 2014). Thus, it is important to take a patient-centered approach in inquiring in a nonjudgmentalway whether the individual has experienced difficulties with taking medication since the last visit. (For a detailed discussion of factors related to adherence, see Statement 3.)抗精神病药治疗依从性是影响治疗转归的常见因素。
关于OCD睡眠时相延迟综合症的前瞻性调查E关于OCD睡眠时相延迟综合症的前瞻性调查①[着】JoTurner,LynneM.DrummondAbstract:Therehavebeenrelativelywstudiesexaminingsleepinpatientswit hobsessive—compulsivedisorder(OCD)andthese haveproducedcontradictoryfindings.Arecentretrospectivestudyidentified apossibleassociationbetweenOCDandacircadianrhythm sleepdisorderknownasdelayedsleepphasesyndrome(DSPS).Patientswitht hispatternofsleepinggotobedandgetupmuchlaterthannorma1.Theyareunabletoshifttheirsleeptoanearliertimeand,asaresult,suff erconsiderabledisruptiontosocialandoccupationalfunc—tioning.Inthisstudy,weexaminedthesleepofpatientswithOCDprospectivel y.WeaimedtoestablishthefrequencyofDSPSinthispopula—tionandanyassociatedclinicalordemograghicfactorswhichmightbeimplic atedinitsaetiology.Keywords:0hsessive—compulsivedisorder,delayedsleepphasesyndrome ,circadianrhythms【摘要】很少有调查强迫性神经症(OCD)病人睡眠的相关研究,也没反驳性的发现出现.近来一个回顾研究识别出OCD与生理节奏频率性睡眠障碍(即众所周知的睡眠时相延迟综合症,DSPS)间的可能关联.这种睡眠模式的病人比正常人晚睡晚起.他们不能把他们的睡眠转换到一个早一点的时间,结果,社会和职业机能都遭受到相当大的破坏.在这个研究中,我们预先调查了OCD病人的睡眠.我们旨在建立起这群人的DSPS频率,并找出有关它的病原的任何临床或人口统计学因素.【关键词】强迫性神经症睡眠时相延迟综合症生理节奏引言强迫性神经症(OCD)是一种普通的慢性失调,它会导致社会和职业机能的巨大危难和损伤.睡眠紊乱通常伴随着精神紊乱,但是很少有关于OCD中睡眠紊乱的研究.现在已有反驳性的发现出现,因为有人有睡眠紊乱,有些的睡眠模式正常.在一个FhBobdeyetal主持的研究中,非抑郁的OCD病人的睡眠模式与控制个体的模式并没有明显差异.然而,还有--d,群病人,他们比正常人晚睡晚起得多.这种延迟的睡眠模式,即众所周知的睡眠时相延迟综合症(DSPS),会导致白天昏昏欲睡,以至于工作和社会机能受到很大的破坏.这是生理节奏频率性睡眠障碍最普通的形式,它被定义作一种个人环境所要求的惯例日课表与他或她的内生生理节奏的睡眠一清醒系统间的不协调.在近来一个同顾性研究中,我们识别出OCD和DSPS间的可能关联.现在的研究旨在预先调查OCD中的睡眠模式,以建立起这群人的DSPS频率,并探究它的临床影响和有关它的病原的任何相关因素.讨论在这个研究中,42%的严重而有抵抗力的OCD病人有DSPS.有DSPS的病人绝大部分都是男性,都比睡眠时相正JI1Turner,LynneMDrummond.Aprospectivestud),ofdelayeddeepphases yndromeinpatientswithresist~nlobsessive—compulsivet|isonler.WorldPsychiatry’2007:6:4 4—47.医疗保健等县2007.9常的人年轻,OCD也更严重.除了睡眠的时间选择外,其他由PSQI或目标看护评估测量出来的睡眠参数都没有明显差异.这与Weitzman的发现一致,即DSPS的睡眠本质上是正常的,虽然时间推后.睡眠时相延迟不是由于病人难以入睡,因为由看护人员测量的睡眠潜伏期并没有明显差异.那些有DSPS的人也更不可能有固定的睡觉时间,病人自己也不把这当作晚睡的理由.这两个小组在催眠药和其他药物的使用上也类似.所有睡眠周相移位的病人都对睡眠定时表现出不满,他们也不能解释为什么会发生移位.比起那些睡眠正常的人,有DSPS的病人的社会和职业机能明显有所缺损.这是否是由于睡眠模式移位本身,又它是否反应出这组人的OCD更严重这个事实,这些都还不是很确定.DSPS在一般成人中是比较罕见的:估计只有0.17～0.72%的人有.然而,有7.3%的青少年有,而其他方面都正常的孩子中有高达10%的人有.DSPS通常是在孩童时期或青春期发作的.我们还没有发现任何性别上的差异, 44%的病人显示出家族特性.很少有调查精神紊乱病人的DSPS的相关研究.先前OCD与DSPS问的关联也没有被报导过.然而,OCD病人通常都会将他们的问题藏藏掩掩,而且一藏就是很多年.OCD 诊断也因此被忽略了.这个研究指出,DSPS是严重的慢性OCD病人的一个普通问题.一个有关类似OCD病人的回顾性研究发现,有17%的人有DSPS.在Weitzman的系列——3O个出现在失眠门诊部的有DSPS的病人中,他们发现17个病人没有精神紊乱,两个有慢性精神分裂症,一个是躁狂抑郁病紊乱,四个慢性抑郁和六个人格障碍.在对33个从某一睡眠障碍门诊部查阅到的有DSPS的病人的研究中,Regestein和Monk报导说,75%的病人是或已经是抑郁症.然而,这个结论只是基于病人当前和早先的抗抑郁病药的使用.Thorpyetal发现在22个有DSPS 的青少年中有14个存在抑郁症状,它是睡眠紊乱最主要的精神病学原因.Weitzman颠覆了这种说法,他说心理症状并不是原因,而是问题的产物,他引用了那个证据,即经过睡眠紊乱的治疗,很多DSPS病人的心理功能显示出巨大的改进. 然而,其他的研究员都支持原来的说法,即DSPS先于精神紊乱而且可能是精神紊乱的原因.Daganetal发现有DSPS的病人的人格障碍影响范围更大,并提出个体的生物钟与环境问的不协调导致了情绪和社会问题.然而,我们研究中的病人都在OCD发作后产生睡眠时相的移位.从孩童时代早期开始,不眠症和欲睡周期是由视丘下部视交叉核中的生理节奏”时钟”调节的.典型成人的内生睡眠一清醒周期稍长于24小时,因此必须每天重新安排以使它与客观的一天24小时保持一致.生理节奏时钟可通过不同的提示来调节,比如白天和黑夜的明亮一黑暗周期.明亮的光早在醒来期间就出现了,这可能引起睡眠时相提前,但是,如果出现晚了,就会引起时相延迟.社会提示(比如进餐时间和活动)也在睡眠一清醒周期的调节中起了作用,或是抵制作用或是帮助稳定时相.进食咖啡因,酒精或药物都可能导致与正常调节相冲突的结果.睡眠一清醒周期的截止是通过褪黑激素来调节的.褪黑激素分泌物是由傍晚时分El光的变暗刺激的,它在白天的强光中受到抑制.夜幕降临了,褪黑激素比欲睡发作大约早1.5—2个小时出现.不管是间接地通过褪黑激素,还是直接通过视交叉核作用,血液中的复合胺都包括在重新安排过程中.任何作用于血清素激活系统的药物都会影响睡眠一清醒周期.在一个由Hermeshetal主持的研究中,10个OCD病人在开始服用氟伏沙明后出现DSPS.在所有只服用氟伏沙明的病人中,有十分之九的病人在停止服用此药后,他们的DSPS消失了.研究员也注释说,在过去曾服用氟西汀和/或氯丙的病人中,有十分之七的病人也没有这种睡眠紊乱.研究员断定DSPS是由于氟伏沙明而不是OCD本身.造成氟伏沙明和氟西汀不同影响的可能的机制是这些药物对褪黑激素水平不同程度的影响.在我们的研究中,有DSPS的病人里面,没有人服用氟伏沙明,只有一个人服用氟西汀.有人提出说,那些出现DSPS的人这样做是因为他们不能充分地重新安排他们的生物钟.有人解释说,无法制造必E要的睡眠时相提前是因为有DSPS的个体的内生生理节奏期异乎寻常地漫长.对差不多与世隔绝的年轻人的自发性心理节奏频率的研究发现,他们大部分人的睡眠一清醒周期大约是25小时,但是一些主体的周期则长达5O个小时.个体的差异部分被基因型解释了.几种基因都包括在人类生理节奏频率的调节中,而DSPS的家族形式与或者这个或者那个时钟基因的转变相关.年龄也是一个因素.早年的内生周期较长,中年和晚年的周期慢慢缩短.这说明了为什么青少年和年轻人中有DSPS的人超乎寻常地多,我们的研究也发现有DSPS的病人都明显年龄偏小.知道了睡眠一清醒周期是怎样被调节的以后,我们可以假设一个机制,严重的OCD病人正是通过这个机制出现DSPS的.繁琐复杂的礼节致使病人们居家不出,这导致了他们不能够充分地出现在白天的日光中,这又接着导致了睡眠时相的延迟.社会的隔绝,活动的缺乏,很难规律地准备膳食等在严重的OCD病人中也很普遍,这些都是阻止平时重新安排生物钟的部分问题.也有证据证明,OCD病人的褪黑激素分泌失调.在研究13个治疗免费的OCD病人的生理节奏频率时,Monteleoneetal发现,他们的褪黑激素水平的夜间峰值明显低于控制个体,出现时间也晚了2个小时.OCD越严重的病人(Y—BOCS得分也就越高),这些差异也就越显着.褪黑激素峰值时间越后,就越容易产生睡眠时相延迟.在规则的睡眠一清醒周期中,日光和褪黑激素的重要性提出了在睡眠紊乱的OCD病人中采用外生褪黑激素治疗和/ 或日光治疗的可能性.进一步调查DSPS和OCD的生物学过程的研究已经得到批准,这使得这对两种情形进行药理学治疗成为可能.专责任编辑常海庆ghvh@163O,Om200~i9医疗保健等奥《露。
三氧化二砷联合全反式维甲酸治疗APL的临床观察侯开娟;牟海霞【摘要】目的:观察联合应用三氧化二砷与全反式维甲酸(ATRA)诱导治疗急性早幼粒细胞白血病(APL)的疗效及不良反应.方法:使用三氧化二砷联合全反式维甲酸双诱导治疗,对高白细胞患者加用联合化疗药物柔红霉素(DNR)或高三尖衫酯碱及阿糖胞苷,合并弥漫性血管内凝血患者予以抗凝及输注新鲜血浆/冷沉淀.结果:19例患者中17例完全缓解(CR),CR率为89.47%;2例死于颅内出血.结论:三氧化二砷联合全反式维甲酸治疗急性早幼粒细胞白血病的疗效确切,患者耐受性较好.【期刊名称】《医学理论与实践》【年(卷),期】2011(024)002【总页数】2页(P171-172)【关键词】全反式维甲酸;三氧化二砷;急性早幼粒细胞白血病【作者】侯开娟;牟海霞【作者单位】山东省莱州市人民医院血液内科,261400;山东省莱州市人民医院血液内科,261400【正文语种】中文【中图分类】R733.71我院2007年1月-2010年5月共收治急性早幼粒细胞白血病患者19例,采用全反式维甲酸(ATRA)联合三氧化二砷(AS2O3)诱导缓解治疗,取得了较为满意的治疗效果,现分析报告如下。
1.1 临床资料 19例均为初治,均经细胞形态学及免疫组化、染色体、融合基因确诊,年龄20～63岁,中位年龄39岁。
1.2 治疗方法1.2.1 一般处理：所有患者常规检查血象、肝肾功能、心电图后,于骨髓象确诊当天,给予ATRA 20mg,3次/d口服, AS2 O3注射液10m l用0.9%氯化钠注射液500m l稀释静脉滴注,1次/d,持续4～6周,治疗期间隔日查血象。
根据病情每日监测凝血指标,直至凝血功能正常,直至完全缓解(CR)后,复查骨髓象染色体及融合基因。
1.2.2 高白细胞处理：治疗前高白细胞(＞100×109/L)者,同时加用羟基脲(Hu)1.0～3.0g/d,分次口服,白细胞降至30×109/L左右,加用减量的HA或DA方案化疗：高三尖衫酯碱(H)：1mg/d用3d或柔红霉素(DNR)：20～40mg/d用3d及阿糖胞苷100mg/d,5～7d。
目次前言 .................................................................................................................................................. I I 引言 ................................................................................................................................................. I II 1范围 .. (1)2术语、定义和中医病名 (1)2.1精神药物所致代谢综合征 (1)2.2中医病名 (1)3诊断与鉴别诊断 (1)3.1精神药物所致药源性代谢综合征高危人群标准 (1)3.2代谢综合征的诊断标准 (1)3.3鉴别诊断 (2)4辨证 (2)4.1阳明热盛证 (2)4.2 痰浊内阻证 (2)4.3脾虚湿盛证 (2)4.4气滞血瘀证 (2)5治疗 (2)5.1 治疗原则 (2)5.2 分证论治 (2)5.2.1阳明热盛证 (2)5.2.2痰浊内阻证 (2)5.2.3脾虚湿盛证 (3)5.2.4气滞血瘀证 (3)5.3中成药 (3)5.4 针灸疗法 (3)5.5 埋线疗法[6] (3)5.6心理干预治疗 (3)6主要结局指标 (3)7预防与调摄 (4)7.1 预防 (4)7.2 调摄 (4)7.3 药膳 (4)7.3.1阳明热盛证 (4)7.3.2脾虚湿盛证 (4)7.3.3痰浊内阻证 (4)参考文献 (4)本标准按照标准GB/T1.1-2009给出的规则起草。
本标准由中华中医药学会提出并归口。
本标准由首都医科大学附属北京安定医院负责起草，北京回龙观医院、湖南省脑科医院、沈阳军区总医院、沈阳市精神卫生中心、朝阳区第三医院、西安市精神卫生中心、无锡市精神卫生中心、厦门仙岳医院、郑州市第八医院、洛阳荣康医院、洛阳市第五人民医院、河北省唐山市第五医院、徐州市东方医院、北京市平谷区精神病医院参加起草。
氟伏沙明血浆浓度和成人患者的OCD症状/缓解Donatella Marazziti*, Stefano Baroni, Gino Giannaccini, Armando Piccinni, Michela Picchetti, Gabriele Massimetti, Elisa Schiavi, Lionella Palego 和Mario Catena-Dell’Osso目的本研究中，我们探讨氟伏沙明血浆浓度与成人强迫症（OCD）患者（采用该药物治疗6个月）的临床特征和/或缓解之间可能的关系。
方法本研究共纳入20例已采用氟伏沙明（平均剂量±SD：216.7±86.2）治疗至少4周的OCD 门诊男女患者。
采用Yale—Brown强迫症量表（Y-BOCS）评估OCD的严重程度。
采用高效液相色谱法分析法测定氟伏沙明血浆浓度。
所有评定均在服用氟伏沙明4周（t1）和6个月（t2）后进行。
结果氟伏沙明血浆浓度在两个评估时间点保持稳定，无性别差异。
16例患者（80%）经治疗后缓解，表现为Y-BOCS总分显著降低（>35%）。
男性强迫行为的改善程度大于女性。
t1和t2时氟伏沙明血浆浓度与t1和t2之间Y-BOCS总分和强迫行为分量表评分的差值（△）之间检测到显著正相关。
另一个显著性关联为（尽管是负相关），强迫行为分量表评分差值与t1和t2时氟伏沙明浓度差值之间检测到相关性。
结论研究结果表明评价OCD患者的氟伏沙明血浆浓度，及其与对具体症状可能与性别有关的临床缓解之间关系的潜在重要性。
关键词:氟伏沙明；强迫症；血浆浓度；药物代谢；HPLC；Y-BOCSPlasma fluvoxamine levels and OCD symptoms/response in adultpatientsDonatella Marazziti*, Stefano Baroni, Gino Giannaccini, Armando Piccinni, Michela Picchetti, Gabriele Massimetti, Elisa Schiavi, Lionella Palego and Mario Catena-Dell’OssoObjective:In this study, we explored the possible relationships between plasma fluvoxamine levels and clinical features and/or response inadult obsessive–compulsive disorder (OCD) patients treated with this drug for 6 months. Methods : Twenty OCD outpatients of both sexes who were already taking fluvoxamine (mean dose_SD: 216.7 _86.2) for at least 4 weeks were included in the study. The severity of OCD was assessed by means of the Yale–Brown obsessive–compulsive scale (Y-BOCS). The fluvoxamine plasma levels were measured by high-performance liquid chromatography analysis. All evaluations were performed after 4 weeks (t1) and 6 months (t2) offluvoxamine intake. Results: The plasma levels of fluvoxamine remained stable at the two assessment times, with no sex-related differences. Sixteen (80%) patients responded to treatment as shown by the significant (>35%) decrease of the Y-BOCS total score. Men’s compulsions improved more than those of women. Significant and positive correlations were detected between fluvoxamine plasma levels at t1 and t2 and the difference (delta) of the Y-BOCS total and compulsion subscale scores between t1 and t2. Another significant, albeit negative, correlation was measured between the difference of the compulsion subscale score and the difference of fluvoxamine levels at t1 and t2. Conclusions :These findings underline the potential importance of evaluating fluvoxamine plasma levels in OCD and their relationships with the clinical response that may be gender-related on specific symptoms. Copyright © 2012 John Wiley & Sons, Ltd.key words: fluvoxamine; obsessive–compulsive disorder; plasma levels; drug metabolism; HPLC; Y-BOCS引言氟伏沙明是一种选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRI），结构上与其它SSRI类药物或氯米帕明无关。
