心肌梗死临床路径表单

** 医院内二科急性心肌梗死（AMI）护理临床路径（非溶栓部分）者姓名性别年龄住院号□发病时间：年月日时分到达急诊科时间年月日时分□住院日期：年月日出院日期：年月日□标准住院日10-14 实际住院日天住院日第一天年月日护理记录护理处置执行时间签名建立入院病历戴腕带、卫生处置、更换病员服，去除发夹、假牙、眼镜、口红、首饰等测量生命体征：T：° C P：次/分R：次/分BP：mmHg随机抽血化验心肌酶抗生素皮试（）：□阴性□阳性记录出入量□卧床休息，禁止活动□半卧位□禁食□流质饮食□半流质饮食□糖尿病饮食□低盐低脂饮食给予氧气吸入□鼻导管吸氧L/分□面罩吸氧建立静脉通路，执行医嘱□静脉滴注硝酸甘油□扩张血管药物□升压药物□抗心衰药物遵医嘱实施□持续心电监测□血压监测□血氧饱和度监测监测心电变化□偶发房早□偶发室早□心房纤颤□短阵室速□室颤其他：遵医嘱实施溶栓□阿司匹林□氢氯吡格雷□尿激酶□低分子量肝素钙观察出血倾向□皮肤、粘膜青紫，面积（）□针刺处青紫□大小便颜色改变观察胸痛症状□胸骨后压痛□胸前区不适□针刺样疼痛□压榨样疼痛□闷痛□无胸痛不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍疼痛评分：——分胸痛处置□无处置□服止痛药缓解□打止痛针缓解一般护理指导预期目标结果评价介绍病房环境、设施及医护团队，注意安熟悉病房环境、设施，□不了解全防范，办齐证件（医保、新农合），给掌握宣教内容□部分了解予饮食指导□完全了解指导患者卧床休息，保持情绪稳定，避免消除恐惧，稳定情绪□情绪稳定紧张、焦虑、情绪激动、排便用力、饮食□紧张、焦虑过饱、感染等不良刺激，训练床上大小便。

□躁动变异：□有□无变异原因其他护理记录：护士签名：白班中班夜班** 医院内二科急性心肌梗死（AMI）护理临床路径（非溶栓部分）者姓名性别年龄住院号住院日第二~三天年月日护理记录执行时间签名护理处置测量生命体征：T：° C P：次/分R：次/分BP：mmHg□卧床休息□半卧位□平卧位氧气吸入□鼻导管吸氧L/分□面罩□禁食□流质饮食□半流质饮食□糖尿病饮食□低盐低脂饮食记录出入量心电变化□偶发房早□偶发室早□心房纤颤□短阵室速□室颤其他：执行医嘱□静脉滴注硝酸甘油□扩张血管药物□升压药物□抗心衰药物观察出血倾向□皮肤、粘膜青紫，面积（）□针刺处青紫□大小便颜色改变患者睡眠情况□好□间断入睡□差□服用安定观察情绪稳定□情绪稳定□紧张、焦虑□躁动观察胸痛症状□胸骨后压痛□胸前区不适□针刺样疼痛□压榨样疼痛□闷痛□无胸痛不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍疼痛评分：——分变异：□有□无变异原因其他护理记录：护士签名：白班中班夜班** 医院内二科急性心肌梗死（AMI）护理临床路径（非溶栓部分）者姓名性别年龄住院号住院日第四~七天年月日护理记录执行时间签名护理处置测量生命体征：T：° C P：次/分R：次/分BP：mmHg床上活动指导，协助患者下肢的主动和被动运动给予患者间断氧气吸入□鼻导管吸氧L/分□面罩□流质饮食□半流质饮食□糖尿病饮食□低盐低脂饮食记录出入量心电变化□偶发房早□偶发室早□心房纤颤□短阵室速□室颤其他：指导患者保持大便通畅，多食蔬菜水果，□服用果导观察出血倾向□皮肤、粘膜青紫，面积（）□针刺处青紫□大小便颜色改变患者睡眠情况□好□间断入睡□差□服用安定观察情绪稳定□情绪稳定□紧张、焦虑□躁动观察胸痛症状□胸骨后压痛□胸前区不适□针刺样疼痛□压榨样疼痛□闷痛□无胸痛不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍疼痛评分：——分变异：□有□无变异原因其他护理记录：护士签名：白班中班夜班** 医院内二科急性心肌梗死（AMI）护理临床路径（非溶栓部分）者姓名性别年龄住院号住院日第八~十四天年月日护理记录执行时间签名护理处置测量生命体征：T：° C P：次/分R：次/分BP：mmHg床边、室内活动指导，指导患者有氧活动□流质饮食□半流质饮食□糖尿病饮食□低盐低脂饮食指导患者保持大便通畅，多食蔬菜水果，□服用果导患者睡眠情况□好□间断入睡□差□服用安定观察情绪稳定□情绪稳定□紧张、焦虑□躁动观察胸痛症状□无胸痛□偶有胸痛不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍疼痛评分：——分变异：□有□无变异原因其他护理记录：护士签名：白班中班夜班** 医院内二科急性心肌梗死（AMI）护理临床路径（非溶栓部分）者姓名性别年龄住院号住院日第十五天年月日(今日出院)出院评估执行时间签名测量生命体征：T：° C P：次/分R：次/分BP：mmHg变异：□有□无变异原因患者睡眠情况□好□间断入睡□差□服用安定精神状态：口好口一般口差饮食：口流质口半流质口低脂普食活动能力：口自主口需协助其他护理记录：护理指导出院时间：年月日□上午□下午出院带药：饮食：低盐、低脂、低胆固醇、规律饮食，忌饱餐，少食动物内脏、腌制品戒酒、戒烟、忌劳累，适量活动，生活规律，保持心情舒畅嘱咐患者定期门诊复查出院1 周内责任护士电话回访或家访，解答患者提出的问题、健康指导出院小结及科室联系卡交给患者变异：□有□无变异原因其他护理记录：。

时间到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（11—30分钟）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□建立静脉通道□心电和血压监测□描记并评价“18导联”心电图□开始急救和常规治疗□急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗□迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证□确定再灌注治疗方案□对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）□对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施重点医嘱□描记“18导联”心电图□卧床、禁活动□吸氧（鼻导管、面罩无创通气、有创通气□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”咀嚼服用阿司匹林、氯吡格雷各300mg(无禁忌症)□急性心肌梗死护理常规□特级护理、卧床、禁食□镇静止痛□静脉滴注硝酸甘油□尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗□从速准备和开始急诊PCI治疗□实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）□建立静脉通道□血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）主要护理工作□建立静脉通道□给予吸氧□实施重症监护、做好除颤准备□配合急救治疗（静脉/口服给药等）□静脉抽血准备□完成护理记录□指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作□急性心肌梗死护理常规□完成护理记录□特级护理□观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程□配合监护和急救治疗□配合急诊PCI术前准备□做好急诊PCI患者转运准备病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班医师签名注：适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。

时间到达急诊科（31—90分钟）住院第1天（进入CCU24h内）主要诊疗工作□ 做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备□ 密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况□ 尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”治疗□ 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程□ 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗□ 重症监护和救治□ 监护、急救和常规药物治疗□ 密切观察、防治心肌梗死并发症□ 密切观察和防治溶栓和介入并发症□ 完成病历书写和病程记录□ 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案□ 预防感染（必要时）□ 实验室检查□ 梗死范围和心功能评价□ 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院□ 危险性评估重点医嘱□急性心肌梗死护理常规□特级护理□密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程□持续重症监护（持续心电、血压等监测）□吸氧□准备溶栓、直接PCI治疗中的救治□实施溶栓治疗□实施直接PCI治疗长期医嘱：□ 急性心肌梗死护理常规□ 特级护理□ 卧床、吸氧□ 记录24小时出入量□ 流食或半流食□ 保持大便通畅□ 镇静止痛□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）□ 心肌酶动态监测□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）□ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）□ 硝酸酯类药物□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用□ 术后应用低分子肝素2-8天□ 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：□病危通知□ 心电图□ 感染性疾病筛查□ 床旁胸部X光片□ 床旁超声心动图主要护理工作□ 急性心肌梗死护理常规□ 特级护理、完成护理记录□ 配合溶栓治疗监护、急救和记录□ 配合直接PCI观察、监护、急救和记录□ 急性心肌梗死护理常规□ 特级护理、护理记录□ 实施重症监护□ 配合急救和治疗□ 做好转运回CCU的准备□ 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药□ 抽血化验□ 执行医嘱和生活护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名白班夜班白班夜班医师签名时间住院第2天（进入CCU24-48h）住院第3天（进入CCU48-72h）主要诊疗工作□继续重症监护□急性心梗和介入并发症预防和诊治□病历书写和病程记录□上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充□继续重症监护□心电监测□上级医师查房：梗死面积和心功能再评价□完成上级医师查房和病程记录□继续和调整药物治疗□确定患者是否可以转出CCU重点医嘱长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□特级护理或Ⅰ级护理□卧床或床旁活动□流食或半流食□保持大便通畅□吸氧长期医嘱：□急性心肌梗死护理常规□Ⅰ级护理□床上或床旁活动□半流食或低盐低脂普食□保持大便通畅□间断吸氧注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。

急性心肌梗死保守治疗临床路径表单
适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ICD10：I21.）
患者姓名：性别：年龄：住院号：
发病时间：年月日时分如有溶栓，溶栓开始时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日，
标准住院日10-16天实际住院日：天
注：适用急性心肌梗塞发病24小时内未行PCI患者。

注：住院期间，如患者出现室性心动过速等恶性心律失常，加用胺碘酮等药物；室颤者及时除颤；如并发心衰，加用利尿剂等；心源性休克及泵衰竭应用IABP；低血压者可给予多巴胺；右室心肌梗塞酌情补液以补充血容量；如有心动过缓，必要时可置入临时起搏器；如有消化道症状，可酌情应用抑酸、保护胃黏膜药物；心肌梗塞所致严重胸痛者可应用吗啡等药物止痛；如病情需要，可于入院后第8-11天行择期冠脉支架置入手术。

青岛大学医学院附属医院东区急性心肌梗死非手术单病种质控临床路径表（患者版）尊敬的患者同志：您好！欢迎您到青岛大学医学院附属医院东区急诊内科就诊。

青岛大学医学院附属医院东区急诊内科全体医护人员将竭诚为您服务。

为提高我们的医疗服务质量，使您“明白看病，满意就诊”，我院专门为您制定了一份较为详细的医疗护理计划。

在整个住院期间，我们会按照该计划为您提供治疗和服务。

您和您的家人可以从中事先了解到在住院期间将可能被提供哪些医疗服务，从而可以提前作好各方面的准备。

我们也希望您和您的家人监督提醒我们医务人员。

但是，由于患者的个体差异和疾病转归的不可预测性，医务人员会根据病情随时对这份计划进行修改，并向您进行解释。

我们感谢您的支持和配合，也欢迎您随时提出合理的要求，我们将依据有关规定，尽量满足。

下面描述一下您的治疗过程：1、入院当天，安排好您的床位后，医护人员会向您作入院指导和护理评估。

届时您的主管医师也会到您的床前来，详细了解病情、病史并查体。

请您将携带的所有旧病历资料预先准备好，便于医师借阅。

2、为准确掌握您的病情，住院第二天早晨，医护人员会依照医嘱，到您床边抽血作化验检查，同时向您说明所作各项检查的目的。

请依照医护人员的指导到相关科室进行检查。

上级医师查房会为您作进一步检查。

3、通常情况下，抽血后两天内，各项检查结果即可返回，届时主管医师会向您详细说明各项检查结果的意义，以及下一步的治疗措施。

4、我们会根据病情恢复情况，安排您出院。

出院前一天，医护人员会为您和您的家人进行出院指导。

不要忘记，出院前向医务人员要回您的病例资料。

5、出院当天，医护人员会对您进行出院评估和满意度调查，交代复诊的时间。

满意度调查的目的是为了了解您对住院期间所接受的服务是否满意，您的反馈结果对于改进我们的服务非常必要和重要，请如实填写调查问卷。

另外，请依照医护人员的指导到住院处结帐。

10、在整个住院过程中，每天早晨主管医师都会来查房，同时还有不定期的上级医师查房。

急性心肌梗塞临床路径表住院日第1天临床评估评估基本生命体征，胸痛，ECG ST-T改变，结合病史、体格检查，18导心电图、心肌损伤标志物明确诊断评估即刻再灌注治疗的可能性及风险性护理级别：特级首次病程记录明确诊断、抢救生命、血运重建三大常规、心肌酶谱、心梗三项、生化系列、肾功、血糖、电解质、凝血系列、18导心电图西药治疗硝酸甘油：每5分钟舌下含化，连用3次（无禁忌证）速效救心丸10粒含服或硝酸酯类：口服及静脉滴注（无禁忌证）吗啡3-5mg皮下注射，每5-15分钟必要时可重复应用拜阿司匹林300mg口服氯吡格雷225mg口服美托洛尔（无禁忌证）应用控制心率肝素钠6000单位30分钟内静滴肝素钠18250单位24小时内泵入ACEI或ARB（无禁忌证）控制血压，若血压升高明显者，可静脉应用硝酸酯类或硝普钠降压药物再灌注治疗（急性ST段抬高型，无静脉溶栓禁忌证者）重组链激酶150万单位30分钟内静滴阿托伐他汀10-20mg qn若为右室心梗，注意补液治疗，慎用扩血管药物合并心源性休克者应用多巴胺升压合并快速房颤、频发室早、室速、室颤等快速心律失常静脉应用倍他乐克（无禁忌证）或胺碘酮合并缓慢性心律失常必要时小剂量应用阿托品合并糖尿病者据血糖情况应用胰岛素或口服降糖药物合并胃溃疡或恶心呕吐明显者应用胃粘膜保护剂合并脑梗塞者或脑出血者请神经内科会诊协助治疗中麝香保心丸2粒含服（2粒 tid）成药参麦注射液60-105ml静脉滴注，益气养阴、营养心肌丹红注射液70ml或血塞通0.4静脉滴注，活血通络心源性休克之若心阳欲脱之危侯，可应用参附注射液静脉应用。

中药方剂中药方剂应用：辩证论治1、 寒滞心脉：乌头赤石脂丸和苏和香丸加减。

2、 痰阻心脉：半夏栝楼薤白汤加减3、 心脉瘀阻证：血府逐瘀汤加减4、 心肾阴虚：左归饮加减5、 气阴两虚证：生脉散和人参养营汤加减心阳虚衰证：参附汤盒右归饮加减。

若心阳欲脱之危侯，可重用红参、附子。

（一）急性心肌梗死（AMI）填表说明1.填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对8个时间点进行检查：分别为急诊、入院30、60、90、120分钟与24小时之内、住院日期、出院日。

2. 检查2 代表在该时间点必须要检查的项目，如：“检查2”（入院30分内）必须要检查的项目包括：2,3.1,3.2，3.3,4，各项，其他项目则没有必要在该时间点检查。

又如检查2在3.3项目作了确认住院之后，则示全表终止检查。

3.每一个检查项目检查结果，是在相应的框内打“√”表示已经执行。

若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框“有禁忌症□”内打“√”即可，本项指标同样视为通过。

如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则用在框内“□”空白表示即可。

4.对于某项检查项目，可能需要在不同时间点检查，主要其中一个时间点满足就判定该检查项目为打“√”。

举例：对于“项目7为患者提供健康教育：7.1戒烟健康辅导、7.2控制危险因素、7.2坚持二级预防”，可以在住院期间或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供过健康教育即可，但在病历/或护理记录中有明确记载时方可被认可。

5.为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠的依据/描述为证，并可为抽查复核时再被证实，并可缺项，而且不采用比照或相似情况来代替，否则将整个病历调查结果认定为虚假信息。

6.再灌注治疗（有适应症）：在STEMI□新发LBBB□内打√即可。

凡在其他项目中有“□”者若是则在“□”内打√即可。

7.实施溶栓/或PCI治疗（有适应症，无禁忌症）：先在有溶栓/或PCI适应症ⅠA□、ⅠB□、2A□、2B□内打√后，再在执行对应时间框内打“√”。

8.实施PCI种类可选择：ICD-9-CM-3 36.01单根血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓，36.02单根血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓，36.04是指有冠状动脉内血栓溶解剂直接有冠状动脉注射、输注或导管插入，36.05多根冠脉球囊血管成形术，36.06非药物洗脱冠脉支架置入，36.07药物洗脱冠脉支架置入。

心肌梗塞的临床路径
姓名年龄性别住院号入院第1天日期
记录人执行医生执行护士
心肌梗塞的临床路径
姓名年龄性别住院号入院第2天日期
记录人执行医生执行护士
心肌梗塞的临床路径
姓名年龄性别住院号入院第3天日期
记录人执行医生执行护士
心肌梗塞的临床路径
姓名年龄性别住院号日期
记录人执行医生执行护士
心肌梗塞的临床路径
姓名年龄性别住院号日期
记录人执行医生执行护士
心肌梗塞的临床路径
姓名年龄性别住院号日期
记录人执行医生执行护士
心肌梗塞的临床路径
姓名年龄性别住院号日期
记录人执行医生执行护士。

心梗临床路径护士表单一阶段第1天1、胸痛病人入院流程2、安置患者，佩戴腕带3、一级护理，绝对卧床休息4、监测生命体征5、吸氧、心电监护，注意心率、心律变化6、左手建立静脉通路，抽取所需检验项目7、遵医嘱用药，镇静止痛，通知病重8、备好除颤仪、抢救用品，配合抢救治疗9、血管再通前后护理10、入院护理评估、自理能力评估、五项风险评估11、找出首优护理问题，给予护理措施12、入院指导、饮食、大小便、安全、特殊用药宣教13、部分住院须知告知14、心理支持15、记录危重患者护理记录单二阶段第2天1、病情观察，做出护理诊断，制定护理措施2、指导踝泵运动，床上深呼吸3、注意皮肤护理，协助翻身4、疾病相关知识宣教5、药物知识宣教6、遵医嘱静脉、口服给药，观察药物反应7、监测生命体征，注意心率、心律变化8、完成常规化验标本采集9、保持大小便通畅10、准确记录出入量11、心理支持，保证睡眠12、部分住院须知告知13、完成护理记录三阶段 3-4天1、活动指导2、疾病、药物指导3、监测生命体征，注意体温、心律变化4、遵医嘱给药、注意药物作用5、准确记录出入量6、相关并发症的观察7、注意水电解质平衡8、保持大小便通畅9、心理支持，保证睡眠10、完成护理记录四阶段 5-6天1、制定休息、活动计划2、安全（下床三部曲）、饮食、疾病知识指导3、早期康复教育4、风险评估，再次综合评估病人5、观察生命体征6、协助辅助检查7、完成护理记录五阶段 7-10天1、指导恢复期康复锻炼2、安全宣教（防跌倒坠床）3、观察生命体征4、评价心功能5、择期手术病人术前术后护理六阶段 11-14天1、院后康复教育2、告知出院流程3、出院带药指导4、饮食、休息指导5、功能锻炼、活动指导6、定期复诊7、完善护理记录。

心梗
平卧、镇静、止痛、吸氧
心电监护：观察生命体征、心电图波形的变化
建立静脉通道、抽血化验：血心肌酶、血电解质、肌钙蛋白等
18导心电图检查（心内科急会诊）
遵医嘱使用各种药物：扩血管、溶栓、抗凝等
控制心律失常、休克、
嘱患者必须绝对卧床休息，减少活动
密切观察病情动态变化，血压，血氧饱和度以及化验血的结果
准确，及时记录特护单
根据病情作处理：住院治疗
1.紧急评估：（1）有无气道阻塞：清除气道异物，保持气道通畅，大管径吸痰
（2）有无呼吸、频率和程度：气管切开或气管插管
（3）有无脉搏、循环是否充分：心肺复苏
（4）神志是否清楚。