急性心肌梗死临床路径标准住院流程图

急性心肌梗死后室间隔穿孔临床路径（最全版）一、急性心肌梗死后室间隔穿孔临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性心肌梗死后室间隔穿孔（ICD－10:I23.201）行室间隔穿孔修补术（ICD－9－CM－3:ICD9CM3:35.53001/35.62001/35.72001/35.72002）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：急性心肌梗死史。

2.临床表现：急性心肌梗死后出现胸闷、胸痛、呼吸困难、不能平卧、尿少、血压下降。

心前区突发粗糙全收缩期杂音，伴震颤。

3.辅助检查：心电图、超声心动图、冠状动脉造影等。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《临床技术操作规范－心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）室间隔穿孔修补术(ICD－9－CM－3：未找到)。

（四）标准住院日15－25天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD－10:I23.201急性心肌梗死后室间隔穿孔疾病编码。

进入路径前心梗恢复度过急性期。

2.已完成冠状动脉造影检查,诊断明确。

3.有手术适应证，无禁忌证。

4.年龄≤70岁。

5.在正性肌力药物或主动脉内球囊反搏支持下循环稳定。

6.同期行冠状动脉旁路移植术(ICD－9－CM－3:36.1)的患者。

7.不合并急性心肌梗死后心脏破裂、急性心肌梗死后乳头肌断裂的患者。

8.不需同期进行左心室室壁瘤手术的患者（多数此类患者均合并室壁瘤）。

9.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备5－10天。

1.所必须的检查项目：（1）实验室检查：血常规＋血型，尿常规，血生化全项（血电解质＋肝肾功能＋血糖血脂），凝血功能，感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），心肌酶学，肌钙蛋白，血气分析；（2）胸片、心电图、超声心动图；（3）冠状动脉造影检查。

2.根据患者具体情况可选择的检查项目：如心肌酶、血肌钙蛋白、胸部CT，肺功能检查、头颅CT及MRI,双下肢超声，颈动脉血管超声、取材血管超声、腹部超声检查等。

急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.一般治疗2.再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。

如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。

（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。

（四）标准住院日为：10-14 天。

吴堡县医院内科急性ST段抬高心肌梗死临床路径一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。

1. 持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；3. 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT 和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

（三）治疗方案的选择及依据。

1. 一般治疗2. 再灌注治疗（1）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。

（四）标准住院日为：10-14 天。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。

1. 心电、血压监护；2. 血常规+血型；3. 凝血功能；4. 心肌损伤标记物；5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖；6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。

根据患者具体情况可查：1. 血脂；2. 尿、便常规+潜血、酮体；3. 床旁胸部X光片。

（七）选择用药。

1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4. 调脂药物：他汀类药物；5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；6．镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。

急性心肌梗死的的急救流程
诊断依据
1.大多有心绞痛病史。

2.剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓解。

3.心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。

救治原则
1.吸氧。

2.生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）。

3.开通静脉通道。

4.无低血压时，静脉滴注硝酸甘油15μg／分钟。

5.硫酸吗啡3～5mg肌肉注射或加人到25%GS20m1缓慢静脉注射或地西泮5～10mg静脉注射。

注意吗啡的毒副作用。

出现心律失常、心力衰竭、心源性休克时给予相应救治。

6.嚼服阿司匹林150mg。

转送注意事项
1.及时处理致命性心律失常。

2.持续生命体征和心电监测。

3.向接收医院预报
急性心肌梗死的抢救流程图。

急性心肌梗塞诊疗操作流程图住院胸痛等疑似急性心肌梗塞病人到达急诊室或其它诊室 10分钟内完成※急诊心电图心电图记录确诊ST段抬高型或非ST段抬高型急性心肌梗塞立即就地抢救及落实其它治疗措施紧急通知专科医师或内科住院医师到急诊室主持抢救工作（未到前先由急诊值班医师主持抢救）专科医师与病人及家属谈话交待病情的危险性发病24小时内特别是发病12小时内仍伴有胸痛的病人建议立即转上级医院行急诊PCI并签病重（危）通知书。

l停止活动绝对卧床休息拒探视 l大流量吸氧保持血氧饱和度95%以上 l阿司匹林160～325mg嚼服 l硝酸甘油0.5mg（舌下含化）无效5～20µg/min静脉滴注 l胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射必要时重复 l建立大静脉__、监护心电、血压、脉搏和呼吸l生命体征测量； l采集血标本：血常规、凝血谱、心肌酶谱、电解质、肾功能、肌钙蛋白、术前检查、心电图检查； l开辟静脉__。

以上10分钟内完成转院前准备工作（同时进行）转院通知救护车立即执行电话通知上级医院通知总值班、专科医师家属签转院知情同意书电话通知住院部准备好床位及抢救设备急性心肌梗塞诊疗操作__图1、心电血压监护吸氧。

2、开放静脉__。

3、完善相关检查：血常规、血型、凝血功能、肌钙蛋白生化全套。

医师护送病人到床头并向住院接诊医师交班（可先住院抢救后补办住院手续）4、药物应用：阿斯匹林、氯吡格雷各三片嚼服抗血小板辛伐他汀40mg调脂稳定斑块根据病情酌情使用吗啡镇痛、镇静（3-10mg静脉）美托洛尔25-50mg抗交感兴奋硝酸甘油、多巴胺、胺碘酮及适当补液等5、转院时设备及药品准备：心电血压监护仪除颤仪氧气注射器,阿托品吗啡异丙肾上腺素速效救心丸胺碘酮生理盐水5%糖水等。

紧急评估
有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度
清除气道异物，保持气
道通畅；大管径管吸痰
绝对卧床休息 吸氧，保持血氧饱和度95%以上
阿司匹林300mg 嚼服；替格瑞洛 180mg
建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸 快速评估
迅速完成12导联的心电图（<10分钟） 简捷而有目的询问病史和体格检查
检查床旁心梗3项：肌钙蛋白（CTnI ）、肌酸激酶同工酶
硝酸甘油 β-受体阻滞剂
氯吡格雷300mg
辅助治疗**
（根据禁忌症调整） 硝酸甘油
β-受体阻滞剂
给予最理想药物治疗后仍有明显进行性的或反复发生缺血转至
如无心肌梗死或缺血证据，允许出院
收住监护室进行危险分层，高危： 顽固性缺血性胸痛 反复或继续ST 段抬高
收住急诊或者监护病房： 连续心肌标志物检测
反复查心电图，持续ST 段监护
是否进展为高中危心绞痛或肌钙
LBBB：左房室束支传导阻滞
辅助治疗药物：
β-受体阻滞剂：美托洛尔～25mg bid 氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d。

急性心肌梗塞临床路径表住院日第1天临床评估评估基本生命体征，胸痛，ECG ST-T改变，结合病史、体格检查，18导心电图、心肌损伤标志物明确诊断评估即刻再灌注治疗的可能性及风险性护理级别：特级首次病程记录明确诊断、抢救生命、血运重建三大常规、心肌酶谱、心梗三项、生化系列、肾功、血糖、电解质、凝血系列、18导心电图西药治疗硝酸甘油：每5分钟舌下含化，连用3次（无禁忌证）速效救心丸10粒含服或硝酸酯类：口服及静脉滴注（无禁忌证）吗啡3-5mg皮下注射，每5-15分钟必要时可重复应用拜阿司匹林300mg口服氯吡格雷225mg口服美托洛尔（无禁忌证）应用控制心率肝素钠6000单位30分钟内静滴肝素钠18250单位24小时内泵入ACEI或ARB（无禁忌证）控制血压，若血压升高明显者，可静脉应用硝酸酯类或硝普钠降压药物再灌注治疗（急性ST段抬高型，无静脉溶栓禁忌证者）重组链激酶150万单位30分钟内静滴阿托伐他汀10-20mg qn若为右室心梗，注意补液治疗，慎用扩血管药物合并心源性休克者应用多巴胺升压合并快速房颤、频发室早、室速、室颤等快速心律失常静脉应用倍他乐克（无禁忌证）或胺碘酮合并缓慢性心律失常必要时小剂量应用阿托品合并糖尿病者据血糖情况应用胰岛素或口服降糖药物合并胃溃疡或恶心呕吐明显者应用胃粘膜保护剂合并脑梗塞者或脑出血者请神经内科会诊协助治疗中麝香保心丸2粒含服（2粒 tid）成药参麦注射液60-105ml静脉滴注，益气养阴、营养心肌丹红注射液70ml或血塞通0.4静脉滴注，活血通络心源性休克之若心阳欲脱之危侯，可应用参附注射液静脉应用。

中药方剂中药方剂应用：辩证论治1、 寒滞心脉：乌头赤石脂丸和苏和香丸加减。

2、 痰阻心脉：半夏栝楼薤白汤加减3、 心脉瘀阻证：血府逐瘀汤加减4、 心肾阴虚：左归饮加减5、 气阴两虚证：生脉散和人参养营汤加减心阳虚衰证：参附汤盒右归饮加减。

若心阳欲脱之危侯，可重用红参、附子。

ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21）二、诊断依据：根据《临床技术操作规-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医，2007年1月第1版）等国、外治疗指南1.持续剧烈胸痛>30分，不缓解（NIG）；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高〉0.1mv ；3.心肌血清生化标记物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白）升高。

三、选择治疗方案的依据：根据《临床技术操作规-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医，2007年1月第1版）等国、外治疗指南1.直接PCI；2.静脉溶栓治疗；3.一般治疗；4.征得患者及家属的同意。

四、再灌治疗目标：1.急诊PCl目标：从急诊室到血管开通（door-to ballon time）<90分钟；2.溶栓目标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。

五、临床路径标准住院日为 7-10 天六、进入路径标准：1.第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗塞ICD10：I21疾病编码；2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症.并发症者；3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

七、术前准备（术前评估）0 天所必须的检查项目：1. ECG；2. 心电监护；3. 血常规+血型；4. 凝血五项；5. 心肌血清生化标记物；6. 肝、肾功能、离子、血糖；7. D-Dimer；8. 感染筛查血样采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。

根据患者具体情况可查：1. 血脂、BNP、UCG；2. 尿、便常规+OB、酮体；3. 血气分析；4． X-ray（胸片）；5. 心功能及心肌缺血评估。

八、选择用药：抗血小板药物、抗凝药物（TPⅡb Ⅲa 受体拮抗剂）九、手术时间：为AMI起病24小时1．麻醉方式：局部麻醉；2．手术置物：冠状动脉支架；3．术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药；4．住院术后第1天需检查项目：血生化全项、心脏超声心动图、胸片、心肌血清生化标记物、血气分析、BNP、血常规、尿常规、便常规、BPC聚集率、凝血功能、CRP、D-Dimer、凝血功能。

胸痛患者
院内发病自行来院基层合作医院呼叫120
询问病史 体查
10分钟内完成12/18导联心电图20分钟内肌钙蛋白检测心内科医师会诊ST 段抬高 新发完左胸痛心远程会诊
询问病史 体查10分钟内完成12/18导联心电图电话通知微信网络传输
生命体征是否稳定
再灌注治疗时间窗内心电血压监护 建立静脉通道 肌钙蛋白
阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg/氯吡格雷600mg
一键启动心导管室 家属沟通心肌再灌注心内科/CCU 予抗心
肌缺血 调脂 抗
栓治疗及并发症治疗等院内所在科室 急诊科
120或外院救护车负责就地
抢救 稳定生命体征
心内科或CCU 完
成PCI/溶栓前准
备
同意PCI
预计DtoB ≤90min
绕行急诊科/CCU 导管室直接PCI 启动溶栓流程
心内科/CCU 溶栓补救PCI 3-24hCAG 延迟PCI STEMI
是
否
是
否是
否
否
是STEMI 患者救治流程图
再灌注治疗时间窗内
心内科/CCU 予抗心肌缺血 调脂 抗
栓治疗及并发症治
疗等
延迟PCI
是否
失败成功
同意PCI
预计DtoB ≤90min 院内发病 120
急救车及外院救护车送来患者绕
行急诊科/CCU 导管室直接PCI 启动溶栓流程
心内科/CCU 溶栓
补救PCI 3-24hCAG
是否
否是失败成功。

急性ST段抬高心肌梗死（皮冠状动脉支架置入术）临床路径一、急性ST段抬高心肌梗死（皮冠状动脉支架置入术）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）行经皮冠状动脉支架置入术（ICD-9-CM-3:36.07003、36.06004）（二）诊断依据根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

（三）治疗方案的选择及依据根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南。

一般治疗再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。

如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。

（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。

ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21）二、诊断依据：根据《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南1.持续剧烈胸痛>30分，不缓解（NIG）；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高〉0.1mv ；3.心肌血清生化标记物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白）升高。

三、选择治疗方案的依据：根据《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南1.直接PCI；2.静脉溶栓治疗；3.一般治疗；4.征得患者及家属的同意。

四、再灌治疗目标：1.急诊PCl目标：从急诊室到血管开通（door-to ballon time）<90分钟；2.溶栓目标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。

五、临床路径标准住院日为7-10 天六、进入路径标准：1.第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗塞ICD10：I21疾病编码；2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症.并发症者；3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

七、术前准备（术前评估）0 天所必须的检查项目：1. ECG；2. 心电监护；3. 血常规+血型；4. 凝血五项；5. 心肌血清生化标记物；6. 肝、肾功能、离子、血糖；7. D-Dimer；8. 感染筛查血样采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。

根据患者具体情况可查：1. 血脂、BNP、UCG；2. 尿、便常规+OB、酮体；3. 血气分析；4．X-ray（胸片）；5. 心功能及心肌缺血评估。

八、选择用药：抗血小板药物、抗凝药物（TPⅡb Ⅲa 受体拮抗剂）九、手术时间：为AMI起病24小时内1．麻醉方式：局部麻醉；2．手术内置物：冠状动脉内支架；3．术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药；4．住院术后第1天需检查项目：血生化全项、心脏超声心动图、胸片、心肌血清生化标记物、血气分析、BNP、血常规、尿常规、便常规、BPC聚集率、凝血功能、CRP、D-Dimer、凝血功能。