类风湿性关节炎的中医治疗高敏照 临床03-4 90301418 类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis,RA）是一种以关节滑膜炎症为特征的慢性全身性自身免疫性疾病，滑膜炎可反复发作，导致关节软骨及骨质坡会，最终导致关节畸形及功能障碍。
RA属于中医痹证范畴,历代医家称之为历节、鹤膝风、顽痹、筋痹、骨痹、肾痹等，以肌肉、筋骨、关节发生酸痛、麻木、重着、屈伸不利，甚或关节肿大灼热等为主要临床表现。
其内因是素体虚弱、气血不足、腠理空虚、肝肾亏虚，外因是风寒湿热之邪人侵，内外之因相合而致病。
1、中医病因：先天禀赋不足，正气亏虚，肝肾亏虚，阳气不足，以致风、寒、湿邪乘虚而入，痹阻于肌肉、骨节、经络之间，使气血运行不畅，痹久累及肝肾，伤及筋骨而导致本病。
如《素问·痹论》：“病久而不去者，内舍于其合也”，“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。
” 《类证治裁·痹证》：“诸痹⋯⋯良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚夹袭，正气为邪所阻,不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹”。
本病的病性是本虚标实，虚实夹杂，正虚（肝肾脾虚）为病本，风寒湿热痰瘀为其标，经脉痹阻不利、气血瘀阻不通为其病理，风寒湿邪痹阻脉络，流住关节，痰瘀痹阻。
若久痹不愈，可内舍于脏腑，而致肝、脾、肾三脏受损，使脏腑气血阴阳随之而亏。
2、中医治疗方法杨大赋[1]认为本病早期邪入未久，正气尚可支持，宜以攻邪为主；中期正气渐虚而邪气亦盛者，则宜扶正祛邪；晚期正虚邪恋者，以调补为要，兼顾通络。
攻邪通络不忘扶正，扶正不忘攻邪，辨病辨证相结合。
李如意[2]认为类风湿性关节炎患者在急性活动期其证候特点是症状表现急且重，其病机特点是以邪气盛为主，故治疗上以祛邪为主。
类风湿性关节炎的发病机制为肝肾气血不足，故需在祛邪同时佐以扶正之药，以达到邪去正安的目的。
在恢复期，风寒湿热之邪得到了基本控制，其病机特点是虚实夹杂，在治疗上以扶正祛邪为原则，以祛除未净余邪和恢复脏腑机能为治疗目的。
在缓解期,其病机特点以正气虚为主，因此治疗应重在扶正，尤其应注意调补脾肾，令“正气存内,邪不可干”，从而避免缓解期再次复发。
蒲文斌[3]认为RA的治疗应以健脾补肝肾，活血通络为本，辅以祛风、散寒、除湿、清热等，具体运用时可根据临床症状酌情调整各类药物的剂量，则能收到良好的疗效。
秦林[4]等认为“肝脾失调, 内生风湿”可能为RA 发病的重要基础。
认为肝脾失调, 内生风寒湿诸邪合而为痹, 进一步发展成为寒热、痰瘀、虚实错杂, 并最终形成累及心肝脾肺肾诸脏的全身性疾病。
提出“和肝脾, 除风湿, 平寒热, 消肿痛”的治疗原则。
3、分型分期治疗沈晓燕[5]等,根据关节肿痛症状的差异分四型论治，对风湿证洽疗，首推麻杏慧甘汤;湿热证的治疗，首推越脾加术汤;寒湿证的治疗，首选麻黄加术汤;湿痕证的治疗，首选桂枝获荃丸。
商宪敏[6]等提出RA常见证候6型：风寒湿痹型，冶宜祛风散寒、除湿通络，方用麻黄附子细辛汤合桂枝汤加减；风湿热痹型，治宜清热祛风、利湿通络。
方用白虎汤合宣痹汤加减；寒热错杂型，治宜祛寒清热、散风除湿、通经活络，方用桂枝芍药知母汤加减；痰瘀凝滞型，治宜活血祛瘀、化痰通络，方用身痛逐瘀汤合二陈汤加减；肝肾亏损型，治宜补益肝肾、强壮筋骨、佐以祛风散寒、除湿通络，方用右归丸合独活寄生汤加减；脾肾两虚型，治宜补脾益肾、强身壮骨，佐以散风化湿、温经通络，方用十全大补汤合薏苡仁汤加减。
阮虹[7]等采用辨证分型治疗本病，寒湿痹阻型，治宜祛风化湿，温经散寒，方用乌头汤加减；湿热痹阻型，治以清热燥湿，通络止痛，方用二妙散加减；痰瘀互结型治以祛湿化痰，逐瘀止痛，方用身痛逐瘀汤加减；肝肾亏虚型治以补益肝肾，化湿通络，方用独活寄生汤加减。
刘孟渊[8]根据类风湿性关节炎的发作过程，将其分为三期：活动期、稳定期及缓解期。
活动期依据关节症状及伴随症状的寒热偏盛不同，分为风湿热型及风湿寒型。
治法以攻邪为主。
风湿热型，治当清热通络、祛风除湿，方予四妙散加味；风湿寒型，治当祛风散寒、除湿通络，方予镯痹汤加减。
临证时依据风、寒、湿、热邪的偏盛而随证加减，风邪偏盛，加用防风、乌梢蛇等祛风通络；寒邪偏盛，加用川乌、附子、细辛等温经散寒；热邪偏盛，加用石膏、知母、牡丹皮等清热通络。
稳定期分为以下几型：痰窟阻络型，予桃红四物汤合二陈汤加减；气血亏虚、经脉痹阻型，予独活寄生汤加减；肝肾阴虚、经脉痹阻型，予大补阴丸加味；肾阳虚衰型，予金FR肾气丸加减。
缓解期，以补肝肾、养气血，扶正固本为主，予六味地黄丸、八珍丸等。
王为兰[9]等将类风湿性关节炎急性发作期分为湿热型、湿热下注型、湿热兼及气虚型。
湿热型用养阴清热除湿汤，药用半枝莲、蛇舌草、土获荃等。
湿热下注型用养阴清热除湿汤加苍术、黄柏。
湿热兼气虚型用养阴清热除湿汤加太子参、构祀子、生黄茂。
李梢[10]对类风湿性关节炎的临床治疗总结为以下几个方面：第一是病因病机分证论治，主要表现在寒热、气血津液(痰、痪、虚)及脏腑三方面的分证论治。
第二是临床分期论治，主要包括活动期与缓解期和早、中、晚期两方面的分期论治。
同时又根据每一期不同的证候特点予以分型论治。
4、中医方药桂枝芍药知母汤[11]是《金匮要略》中的名方，具有祛风散寒除湿、温阳行痹和柔筋定痛等功效。
本方共9 味药物由桂枝、白芍、甘草、麻黄、生姜、白术、知母、防风、附子组成。
风湿流注于筋脉关节,气血运行不畅，故诸肢节疼痛肿大。
肢节疼痛为邪气客于骨节表里之间，邪气痹阻，非“通”不能止痛。
方中药用桂枝通络疏邪；麻黄、附子通络止痛；痛者寒气居多，药取辛温，最为合拍,且无论风寒湿热、新病久病，均可以相宜而用。
但是治痹又不可过于辛散，故配以白术、芍药、甘草等走中寓守、散中有敛，最合治痹法度；知母有镇静止痛的作用。
热证患者大多为寒郁化热，而寒热错杂，很少有纯热无寒者。
因此，使用川乌、草乌等既能温散寒湿，充分发挥止痛作用，又能在清热的方中起反佐作用,以防寒凉太过，寒热同治，而无助热之。
纵观全方，组方严谨，切中病机，诸药合用，使痹阻得通，疼痛祛除，故为治疗RA 的有效方剂。
赵慧[12]等在桂枝芍药知母汤对Ⅱ型胶原诱导性关节炎大鼠血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素1β活性的影响实验中认为桂枝芍药知母汤大、中剂量均可以将CIA 大鼠过高的IL-1β降低并趋于正常，从而减少关节软骨、骨质的吸收,阻止骨的破坏。
TNF-α、IL-1β异常增高，与RA 发病密切相关。
桂枝芍药知母汤可以降低CIA 大鼠血清中异常增高的TNF-α、IL-1β浓度,从而抑制或控制RA病情发展。
许家骝[13]等就本方抗风湿的药效学基础进行了初步研究。
结果表明：本方明显抑制醋酸所致小鼠扭体反应和大鼠棉球肉芽肿组织增生，降低小鼠腹腔毛细血管通透性，显著抑制AA大鼠原发性足肿胀及继发性关节炎，研究表明本方可明显降低AA 大鼠炎性组织中PGE2 的含量，同时还显著抑制炎症反应时的白细胞游走。
黄芪桂枝五物汤[14] 由党参,生黄芪,桂枝,川芎,赤芍、白芍,羌活、独活,川断,熟地黄,青风藤,僵蚕,防己,忍冬藤,乌梢蛇,炙甘草,生姜,大枣组成。
可以益气和营,通阳行痹。
《金匮要略方论》“血痹虚劳病脉证并治第六”篇第二条说：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。
” 徐彬在《金匮要略论注》中说:“此由全体风湿血相搏,痹其阳气,使之不仁。
故以桂枝壮气行阳，芍药和阴，姜、枣以和上焦荣卫，协力驱风，则病原拔，而入微邪变为强弩之末矣。
此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小，若黄芪之强有力耳。
” 方中，黄芪微温味甘益气固表，桂枝性温味辛甘温经通阳为臣，君臣相配，专温卫阳以助卫气之运行而和营阴。
白芍性微寒味苦酸养血和营为佐，姜枣和中而调和营卫为使，倍生姜以宣阳散痹，五药相合，共奏益气和营，通阳行痹之功。
乌头汤[15]出自于《金匮要略》, 是治疗寒瘀经脉型类风湿关节炎较好的一张经方。
其功效: 通阳行痹, 祛风逐湿。
《金匮·中风历节病脉症并治第五》记载: “病历节不可屈伸疼痛, 乌头汤主之。
”本方由制川乌,麻黄, 白芍, 黄芪, 炙甘草, 白蜜, 桂枝, 苍术, 川芎, 当归，红花, 海桐皮。
方中麻黄发汗宣痹, 乌头祛寒解痛, 芍药、甘草缓急舒筋；用黄芪益气固卫, 助麻黄、乌头温经止痛, 防麻黄过于发散； 白蜜甘缓, 能解乌头毒。
诸药配伍能使寒湿之邪汗而解, 病邪祛而正气不伤。
除这几个临床研究较多之外还有很多的方药，如独活寄生汤、六味地黄和四物汤、白虎桂枝汤、五味子汤等。
由于个体差异，及病程长短不一，患者的病情严重程度不同，需要辩证医治，对不同的患者、病情需要在原有方药的基础上适当地加减药物，以达到最佳疗效。
4、体会近年来，为了与国际接轨，中药的研究开始向微观方向发展，注重于提取药物的有效成分，研究其药理作用。
如对雷公藤的研究。
中药以其毒副作用少而闻名，但往往在研究提取物的药理作用时，却发现其毒副作用要比方药要大。
中医是一个宏观的体系，讲究平衡、阴阳和谐、五行之间的相生相克。
而在中医药方中往往也会得到体现，笔者认为重要的毒副作用少，与此有关。
在中药的研究时不应该以某味药为对象，它是一个整体中的一部分，不应该被孤立起来。
如此研究得到的结果可能会适得其反。
最理想的结果是能把各方药中各味药之间彼此作用研究透彻。
参考文献：[1] 杨大赋中医辨证治疗类风湿性关节炎112 例疗效观察 中医药临床杂志,2006，18(2):175[2] 李如意 中医分期辨证治疗类风湿性关节炎60例甘肃 中医学院学报，2006，23(1):38-39[3] 蒲文斌 类风湿性关节炎的中医治疗 中国中医急症，2006，15(1):102[4] 秦林 滕佳林 叶蕾 姜萍 梁素谦 类风湿关节炎从肝脾辨证的研究概况 上海中医药杂志，2006，40(3):65-67[5] 沈晓燕 陈纪藩 经方在类风湿性关节炎治疗中的灵活运用 中国中医基础医学杂志,2001,7(3):67-68.[6] 商宪敏 席宁 类风湿关节炎的中医证治 中国临床医生,2000, 28 (4) : 10.[7] 阮虹 闵正 辨证分型治疗类风湿性关节炎64 例临床观察 中国中医骨伤科杂志, 2003, 11 (4) : 50.[8] 刘孟渊 类风湿性关节炎的证治体会 中医杂志2001,42(8):465-467[9] 王为兰 李文芳 养阴清热除湿汤治疗类风湿性关节炎的临床研究 中国医药学报,1994,9(2):16.17.[10] 李梢 中医药对类风湿性关节炎的临床分证论治研究概况 中国中医基础医学杂志，2001.7(2):71-73,[11] 胡卫东 林昌松 孔德奇等 桂枝芍药知母汤加味治疗活动性类风湿关节炎观察 中国基层医药，2005，12(12):1699-1700[12] 赵慧 顾立刚 陈小军 孟明 桂枝芍药知母汤对Ⅱ型胶原诱导性关节炎大鼠血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素1β活性的影响 国中医药信息杂志,2005 12(11) :27-29[13] 许家骝 罗霄山 张诚光 桂枝芍药知母汤抗风湿的药效学研究 江西中医药,2006,37(279) :50-51[14] 梁波 黄芪桂枝五物汤临床运用 实用中医内科杂志,2006 20(2):170-171[15] 郭蜀京 盖兰 乌头汤加味治疗类风湿性关节炎35 例疗效观察 四川中 医,2006,24(1):58-59。
