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临床药学在老年患者药物管理中的应用随着人口老龄化问题的日益突出，老年患者的药物管理成为重要的医疗挑战。
临床药学作为一门独立医学领域，致力于提高药物治疗的效果和安全性，为老年患者的药物管理提供了重要支持和指导。
本文将讨论临床药学在老年患者药物管理中的具体应用。
一、老年患者药物管理的挑战老年患者由于生理和病理变化，药物管理面临着许多挑战。
首先，老年人的药物代谢和排泄功能降低，药物的药动学参数发生变化，容易导致药物在体内的累积和药效过高。
同时，老年患者常常患有多种慢性病，需要同时使用多种药物治疗，增加了药物相互作用和不良反应的风险。
此外，老年患者的认知功能可能存在障碍，药物的正确使用和合理存储可能受到影响，需要特殊的操作指导和监测。
二、临床药学在老年患者药物管理中的应用1. 药物选择与调整：临床药学团队通过对老年患者的个体化评估，结合药物的药效、安全性和代谢特征，制定个体化的药物治疗方案。
在药物的选择、剂量调整和用药频次等方面，临床药学师能够提供专业的意见和建议，确保药物的疗效和安全性。
2. 药物相互作用和不良反应管理：老年患者常需同时使用多种药物，因此药物相互作用和不良反应的风险显著增加。
临床药学团队通过分析药物间的相互作用和老年患者的药物敏感性，制定避免并合理应对药物相互作用的策略。
同时，临床药学师还能及时辨别和管理药物不良反应，减少对老年患者的不良影响。
3. 药物监测与评估：临床药学师在老年患者药物管理中发挥着重要的监测和评估作用。
他们能够通过药物浓度监测、疗效评估和不良反应监测等手段，及时调整药物治疗方案，确保老年患者的药物治疗效果达到最佳。
4. 药物使用指导与教育：老年患者常存在认知能力下降、药物使用不规范等问题，需要专业的指导与教育。
临床药学师能够为老年患者提供药物的正确使用方法和注意事项，帮助他们合理使用和管理药物，提高治疗效果和生活质量。
三、临床药学在老年患者药物管理中的案例分析以一位80岁的高血压患者为例，该患者需要同时使用降压药和抗血小板药物，但由于年龄增大和肾功能下降，他存在较高的药物不良反应风险。
临床药学在老年患者用药管理中的作用随着人口老龄化的不断加剧，老年患者用药管理问题变得越来越重要。
老年人的生理机能退化，多种慢性疾病的同时存在，以及药物代谢和排泄功能的减弱，都增加了老年患者用药的风险。
而临床药学作为药物研究、评价与管理的重要学科，发挥着重要的作用。
本文将介绍临床药学在老年患者用药管理中的作用，详细探讨其在药物选择、剂量调整、药物相互作用评估以及患者教育等方面的应用。
一、药物选择老年患者由于存在着多种慢性疾病，常常需要同时应用多种药物。
然而老年人的药物代谢和排泄功能减弱，药物在体内的积累风险增加。
临床药学可以通过系统评价已有的药物研究结果，从药物代谢、药物动力学、药物副作用等多个方面考虑，为老年患者合理选择适用的药物。
例如，在老年患者用药管理中，临床药学可依据药物特性和老年患者的具体情况，推荐使用具有较低代谢活性的药物，避免药物积累和不良反应。
二、剂量调整老年患者因为机体代谢和排泄功能的改变，药物的药代动力学参数也会有所变化。
这就需要根据老年患者的具体情况，进行个体化的药物剂量调整。
临床药学可以通过分析老年患者的疾病状态、肾功能、肝功能以及药物动力学参数，为老年患者量身定制合适的药物剂量。
例如，对于那些需要依靠肾脏排泄的药物，临床药学可以根据老年患者的肾小球滤过率对其剂量进行相应调整，降低药物在体内的积累。
三、药物相互作用评估老年患者常常同时使用多种药物，而药物之间的相互作用可能增加药物的不良反应和治疗失败的风险。
临床药学通过对药物的药物相互作用进行评估，帮助医务人员避免不良的药物组合使用，确保老年患者用药安全。
例如，临床药学可以通过药物代谢途径和药物间的相互影响，预测出可能发生的药物相互作用，并提供相应的建议。
四、患者教育老年患者对药物的认识程度较低，用药不规范的情况较为普遍。
临床药学可以通过患者教育，提高老年患者对药物的认知水平，并引导其正确使用药物。
临床药学可以向老年患者提供药物的相关信息，包括药物的用途、适应症、禁忌症、不良反应等，帮助他们更好地理解和掌握用药的注意事项。
临床药师参与老年病科用药的实践与体会近年来，老年病学的发展促进了药学临床的发展，因此，临床药师参与老年病科的用药工作变得更加重要。
老年患者普遍存在较多的慢性病和多种用药，这些可能会对患者的药物使用产生影响，并影响患者的健康状况。
因此，临床药师参与老年病科用药工作是必要的，以减少患者服药风险，提高治疗效果，改善患者的药物安全。
临床药师参与老年病科的用药工作，主要包括以下几个方面：首先，通过对患者的全面药物使用情况进行评估，发现不良反应，发现不合理的用药，并采取有效的措施来避免发生不良反应；其次，要指导患者正确服药，减少患者的药物不良反应，防止药物耐药；第三，通过药物治疗效果评估，对患者进行药物治疗方案调整，用药合理化；最后，通过讲座和教育，引导患者正确使用药物，减少不良反应的发生，提高患者的治疗效果。
作为一名临床药师，我一直参与老年病科的用药工作，并从中获得了许多宝贵的经验。
首先，密切关注患者的用药情况，及时发现不良反应，并尽快采取应对措施。
其次，要指导患者正确服药，减少药物不良反应，防止药物耐药。
此外，要主动发现患者的病情变化，及时调整用药方案，以提高患者的疗效。
通过参与老年病科的用药工作，我获得了许多经验，也对老年病科的用药有了更深入的了解。
老年病人老年病学特点决定了其与普通患者存在较大的不同，因此，药师在老年病学中起到积极作用，参与药物使用工作，为患者提供全面安全的药物服用指导和咨询，为患者提供更好的服药管理。
总之，老年病患者的用药是一项重要的工作，药师的参与对改善老年病患者的用药安全，提升治疗效果具有重要的作用。
因此，我们应该加强药理学、护理学、社会学等专业的学习，提高用药的专业水平。
同时，我们应该不断更新我们的知识，掌握最新的药物使用知识与技能，以保护老年病人的健康。
药师在多学科团队中的角色与价值随着医疗领域的不断发展和进步，多学科合作团队在诊断和治疗疾病方面扮演着越来越重要的角色。
作为团队中的一员，药师发挥着独特的角色和价值。
本文将探讨药师在多学科团队中的具体职责以及他们的价值所在。
一、药师的角色作为医疗团队的一部分，药师在多学科团队中承担着重要的职责和角色。
他们负责以下几个方面的工作：1. 药物监测和管理：药师负责对患者的药物治疗进行监测和管理，确保治疗的安全和有效性。
他们会跟踪患者的用药情况，监测副作用和药物相互作用，提供必要的调整和建议。
2. 药物咨询和解释：药师是患者用药过程中的重要咨询者和教育者。
他们向患者提供详细的药物信息，解释用药注意事项，回答患者的疑问，确保患者正确理解和使用药物。
3. 药物配方和药物学评估：药师负责药物的配方和调配工作，确保药物的准确性和合规性。
他们还进行药物学评估，评估药物的疗效和安全性，为医疗团队提供有关药物选择和使用的建议。
4. 药物安全监测和不良反应报告：药师承担药物安全监测的职责，及时发现和报告药物的不良反应和安全问题，确保患者用药的安全性和质量。
二、药师的价值药师在多学科团队中发挥着重要的价值和作用。
以下是药师存在的价值所在：1. 提高治疗效果：药师通过对患者药物治疗的监测和管理，可以帮助医疗团队提高治疗效果。
他们及时发现并解决患者用药中的问题，优化药物方案，减少不良反应和药物相互作用，提高患者的疗效和生活质量。
2. 保障药物安全：药师在药物配方和药物管理中起到了关键的作用，能够有效保障患者用药的安全性。
他们监测药物的副作用和安全性问题，并及时采取措施进行纠正或停药，降低患者用药风险。
3. 提供药物知识和教育：作为专业药学人员，药师具备丰富的药物知识和专业技能。
他们向患者提供药物咨询和教育，帮助患者正确理解和使用药物，促进患者的药物依从性和治疗效果。
4.为团队提供专业指导：药师在团队中担任专业角色，为其他成员提供药物治疗方面的专业指导和建议。
临床药师在对老年人合理用药中的作用
吴东桂
【期刊名称】《益寿宝典》
【年(卷),期】2022()14
【摘要】社会持续不断地飞速发展,也在促进医疗行业的崛起,其中医药科技也在突破瓶颈,不断研发出能够治疗、治愈各种疾病的药物,使人们的寿命得以延长,生活质量不断得到了提升。
然而发展也是具有两面性,各类药物的层出不穷是导致药物滥用的现象逐渐加剧,对人们的生活逐渐产生了负面影响,比如抗生素类药物的滥用会让人们逐渐产生耐药性、用药不合理会增加病患服药后出现不良反应的概率、甚至还会由于滥用药物使得服药者患上药源性疾病等问题。
当我们去医院治疗疾病时,很可能对临床医生来说更偏向于对患者疾病的确诊和如何治疗,对治疗过程中很细致的合理使用药物的剂量更多的是由药房和患者去进行决定。
如果临床药师对药物本身的药理药效、用法用量、适应人群、禁忌症、不良反应等并不了解,无法给患者一个临床参考,病患可能想尽快治好病,会加大服用剂量、不忌口,进一步导致不合理用药,由此可知,临床药师在临床合理用药的重要性。
因此文章综述了临床药师在合理用药过程中的作用,以及降低不合理用药的意义。
【总页数】3页(P0134-0136)
【作者】吴东桂
【作者单位】岑溪市人民医院
【正文语种】中文
【中图分类】TS
【相关文献】
1.探讨临床中药师在临床合理用药中的作用
2.临床药师在糖尿病伴发抑郁患者临床合理用药治疗中的作用研究
3.临床药师在呼吸内科用药过程中的监护作用及合理用药分析
4.临床药师依托静脉用药集中调配中心在合理用药中的作用
5.临床药师在加强用药监督,促进合理用药中的作用
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药师参与多学科团队的重要性在现代医疗系统中，多学科团队（MDT）已经成为一种常见的治疗方法。
这种医疗模式聚集了来自不同专业领域的医疗专家，以提供综合性的医疗服务和协同工作。
在这样的团队中，药师作为一个不可或缺的成员发挥着重要的角色。
本文将探讨药师为多学科团队所带来的价值和重要性。
首先，药师是专门从事药剂学的专业人士。
他们拥有药物知识、药理学和药物相互作用等方面的专业知识。
药师能够为治疗团队提供准确和全面的药物信息，包括药物的作用机制、副作用、相互作用以及合适的使用剂量等。
这对于MDT的医生和其他医疗人员来说是至关重要的，因为在制定治疗计划和药物处方时，确保药物的安全和有效性是必不可少的。
其次，药师在多学科团队中担当着药物管理的角色。
他们负责药物的配药、质量控制、药物储存和药物与患者之间的正确使用等。
这些任务涉及到严格的规范和程序，需要专业的知识和技能来确保药物的正确用药，减少患者因药物错误使用导致的问题。
药师的专业知识和经验使他们能够监测患者的用药情况，及时发现并解决药物使用中的问题。
此外，药师还在MDT中提供药物咨询和教育服务。
患者及其家属常常对药物治疗存在疑问和困惑，而药师可以帮助他们解答疑虑，提供正确的用药建议。
药师能够向患者详细解释药物的适应症、使用方法和可能的不良反应等信息。
这种药师与患者的沟通和交流，有助于患者更好地理解治疗过程和预期效果，提高治疗依从性。
最后，药师在多学科团队中强调药物安全和合理用药的重要性。
他们参与制定和执行药物政策和流程，以确保药物的安全和合理使用。
药师不仅要监测治疗药物的效果，还要调整药物的剂量和配方，以满足患者不同的病情和需求。
他们还负责药物治疗和预防药物不良事件的评估和处理。
药师的专业知识和经验可以帮助减少药物相关的不良事件和患者的用药风险。
综上所述，药师在多学科团队中的参与至关重要。
他们的专业知识和经验可以为患者提供全面的药物服务，确保药物的安全和有效使用。
浅析临床药师的临床作用浅析临床药师的临床作用正文：一、引言临床药师作为医疗团队的重要成员之一，在临床工作中扮演着不可替代的角色。
本文将深入浅出地探讨临床药师的临床作用。
二、临床药师的定义与背景1、临床药师的定义2、临床药师的背景知识与技能要求三、临床药师在医疗保健系统中的角色1、临床药师在多学科医疗团队中的作用2、临床药师与医生、护士等其他医疗人员的合作与协同3、临床药师在患者药物治疗中的作用四、临床药师的临床工作内容1、药物治疗监护与管理2、药学咨询与指导3、药物治疗方案评估与优化4、药物风险管理与事件报告5、药物合理使用宣教五、临床药师的专业发展与素质要求1、临床药师的专业培训与认证2、临床药师的终身学习与持续教育3、临床药师的沟通与领导能力六、临床药师的限制与挑战1、系统性限制与资源不足2、角色定位与认可障碍3、临床药师的专业责任与法律风险七、结语通过对临床药师的浅析，我们可以看到临床药师在医疗保健系统中的重要作用。
临床药师既是患者的药物治疗专家，也是医疗团队的重要组成部分。
未来，临床药师的角色将得到更多的认可与重视，为患者提供更优质的药物治疗服务。
附件：1、临床药师工作手册2、患者药物使用指南法律名词及注释：1、临床药师：指在医疗机构从事与药物治疗相关的临床工作的专业人员，包括临床药学师、住院药师等。
（注：根据不同国家和地区的法律法规，临床药师的定义可能会有所差异）2、药学咨询：指临床药师对患者药物治疗进行解释和回答相关问题的咨询活动。
3、药物治疗方案评估与优化：指临床药师对患者的药物治疗方案进行评估和优化，以提高治疗效果和降低不良反应风险。
4、药物合理使用宣教：指临床药师对患者进行关于药物的正确使用、不良反应防治等方面的宣教教育活动。
临床药学在药物治疗决策中的多学科合作【正文】临床药学在药物治疗决策中的多学科合作近年来，在医疗领域，临床药学的作用逐渐受到重视。
临床药学的定位不仅仅是提供药物咨询和监测服务，还涉及到与多学科团队的合作，以及在药物治疗决策中的角色。
本文将探讨临床药学在药物治疗决策中的多学科合作，并重点介绍其在临床实践中的应用。
一、概述临床药学是一个多学科的领域，它涉及医药学、临床医学、药学等多个学科的知识。
在药物治疗决策中，临床药学师与医生、护士以及其他医疗团队成员密切合作，共同制定最佳的治疗方案。
这种多学科合作的模式，可以确保患者获得个体化和定制化的治疗。
二、与医生的合作在临床实践中，临床药学师与医生之间的合作非常重要。
药学师可以提供有关药物疗效和安全性的专业信息，帮助医生制定合理的用药方案。
此外，药学师还可以就患者的药物过敏历史、用药不良反应等因素提供咨询，并与医生一起评估患者对药物的耐受性和遵从性，从而更好地选择和调整药物治疗方案。
三、与护士的合作在药物治疗决策中，临床药学师还需要与护士密切合作。
护士在患者的日常护理中起着重要的作用，他们负责给药和观察药物的疗效和不良反应。
与护士的合作可以确保药物的正确使用和监测，以及及时发现和解决用药中的问题。
另外，临床药学师还可以为护士提供药物知识培训，提高他们的医药知识水平和临床实践技能。
四、与其他医疗团队成员的合作在现代医疗体系中，多学科的医疗团队成为一种常见的工作模式。
除了医生和护士，还包括其他医疗专业人员，如营养师、物理治疗师等。
临床药学师需要与这些专业人员紧密合作，共同制定综合治疗方案。
例如，在病人需要接受肿瘤化疗的情况下，临床药学师可以与营养师一起评估患者的饮食情况，确保患者在化疗期间获得足够的营养支持。
五、在临床实践中的应用临床药学的多学科合作在临床实践中有着广泛的应用。
举例来说，在临床药学团队的协作下，可以制定药物管理方案，减少患者用药错误和不良反应的风险。
临床药学与老年人药物治疗随着人口老龄化的不断加剧，老年人药物治疗的重要性日益凸显。
临床药学作为一门与药物治疗相关的学科，在老年人药物治疗中扮演着重要的角色。
本文将探讨临床药学在老年人药物治疗中的作用并提出相应的解决方案。
一、老年人药物治疗的特点老年人药物治疗的特点主要体现在以下几个方面：1. 生理功能退化：随着年龄的增长，老年人的器官功能逐渐退化，对药物的代谢和排泄能力下降，因此药物在老年人体内的代谢可能发生改变，对药物的反应也可能与年轻人有所不同。
2. 多重疾病叠加：老年人常常同时患有多种慢性疾病，需要同时用药治疗。
这就增加了药物相互作用和不良反应发生的风险。
3. 多种药物使用：老年人由于多重疾病的存在，常被开具多种药物。
不同药物之间的相互作用可能导致不良反应的发生。
二、临床药学在老年人药物治疗中的作用1. 药物评估与选择：临床药学师可以根据老年人的个体特征，结合患者的病情和用药史，评估药物的适应性和合理性，从而选择适合的药物治疗方案。
2. 用药监测与调整：临床药学师可以通过药物监测，了解老年人体内药物的浓度和代谢情况，及时调整用药剂量，防止药物过量或过敏的发生。
3. 药物相互作用管理：临床药学师可以对老年人正在使用的药物进行系统地审查，发现可能存在的相互作用，并提出相应的解决方案，避免不良反应发生。
4. 不良反应管理：临床药学师可以针对老年人药物治疗中可能发生的不良反应，提供相应的管理措施或建议，减少对患者的不良影响。
三、解决方案针对老年人药物治疗中的特点和临床药学的作用，我们可以提出以下解决方案：1. 多学科团队合作：建立以临床药学师为核心的多学科团队，包括老年学专家、药理学专家等，共同参与老年人药物治疗过程，确保治疗的安全和有效性。
2. 个体化治疗：将老年人的个体特征纳入考虑，量身定制药物治疗方案。
在选择药物时，要尽量避免多种药物同时使用，减少不良反应风险。
3. 药物管理与教育：加强老年人用药管理和教育，提高老年人对药物治疗的理解和依从性。
临床药学在老年人药物治疗中的应用药物治疗在老年人中扮演着至关重要的角色，因为老年人常常患有多种慢性疾病，特殊的生理和药代动力学特点，以及对药物的相对敏感性。
因此，临床药学在老年人药物治疗中的应用尤为重要。
本文将就其中几个方面进行探讨。
一、药物选择在治疗老年人时，药物选择的重点是考虑药物的安全性和疗效。
老年人的肾功能通常下降，药物代谢和排泄速度减慢，容易发生药物积累，进而导致不良反应。
因此，在选择药物时，我们需要仔细评估老年患者的肾功能，并根据药物的药代动力学特点进行个体化调整。
此外，老年人常常同时患有多种疾病，需要多种药物治疗。
不同药物之间可能存在相互作用，影响药物的疗效和安全性。
因此，在药物选择时，我们需要仔细考虑药物的相互作用，并避免不必要的多药联合治疗。
二、剂量调整老年人的药物代谢和排泄功能下降，因此通常需要进行剂量的调整。
在进行剂量调整时，我们需要考虑老年人肾功能的衰退情况，并结合药物的药动学参数进行个体化的剂量调整。
此外，老年人常常伴随着肝功能的下降，这也会影响药物的代谢。
因此，除了根据肾功能进行剂量调整外，还需要考虑肝功能的影响，并进行相应的剂量调整。
三、不良反应的监测和管理老年人对药物的不良反应更为敏感，因此在药物治疗过程中需要加强对不良反应的监测和管理。
首先，我们需要对老年人进行常规的药物治疗监测，包括药物浓度监测、肝肾功能监测等，以及对常见不良反应的监测，如药物相关肝损伤、肾损伤等。
其次，我们需要合理调整药物的剂量和给药途径，以减少不良反应的发生。
在不良反应发生后，我们需要及时采取相应的治疗措施，防止不良反应的进一步发展。
四、药物依从性的提高老年人的药物依从性往往较低，这可能会影响药物的疗效和安全性。
因此，在老年人药物治疗中，我们需要采取相应的措施来提高药物依从性。
首先，我们需要给予老年人足够的药物教育，包括药物的目的、适应症、剂量、不良反应等信息，帮助老年人理解和接受药物治疗。
浅谈临床药师在老年患者多学科诊疗模式中的作用老年人患病常由多种因素导致，多病共存一身或者多脏器衰竭、多系统功能衰竭的现象普遍存在。
传统医疗模式在诊治老年患者过程中逐渐体现出缺陷，而多学科诊疗模式可以整合多专业力量，能够更加科学合理全面地为患者提供诊疗服务。
目前，北京老年医院应对老年病的做法是：综合评估，多学科诊疗。
以该院卒中单元为例，以传统的神经内科为基础，与康复、护理、心理、营养、药学组成的多学科团队整合而成。
但它不是一个堆砌了多个学科的大拼盘，而是围绕中枢神经系统损伤的保护与治疗的核心功能建立的多学科有机整合的接口与开放平台。
在这种多学科诊疗模式的平台里，临床药师参与其中，做了大量的工作。
1 全面收集患者信息，为药物治疗提供依据在多学科诊疗模式中，临床药师在第一时间通过查阅病历、药学查房、与患者交流等途径收集患者信息，除患者的性别、出生日期、身高、体质量等基本信息外，还要搜集患者的食物药物过敏情况、用药史等详细信息。
临床药师运用其丰富的药学知识和药物治疗经验，在获得患者用药史情况时往往可以得到更加全面系统的信息。
美国麻省大学医疗中心的一项研究表明，在药师干预前患者自己填写用药史组只有78%的患者填写，而药师询问填写用药史组则100%记录了用药史。
美围圣路克医院进行的调查表明，急诊中单独由药师获得患者用药史、过敏史和免疫接种史信息情况为1 096，375 和252 个，比单独由医护人员获得的这3 项信息(分别为817，350 和45 个)更加全面和完整。
全面收集患者信息，对于制定安全、有效、合理的治疗方案有重要作用。
尤其是老年患者，常常罹患多种疾病且常为慢性病，合并多种药物的情况十分常见，用药史是重要的参考信息，关系到老年患者的治疗效果和用药安全。
例如：某患者，男性，95 岁，临床药师通过其陪护人员了解到该患者曾经在某次住院治疗过程中使用亚胺培南西司他丁出现过癫痫发作的不良反应。
然而医师并未了解到这一信息，并在后续进行的抗感染治疗中为患者开具了亚胺培南西司他丁。
临床药师则根据之前获得的信息，建议医师使用同类药物美罗培南或帕尼培南替代亚胺培南西司他丁，因这2 种药物引发癫痫发作不良反应的几率显著低于亚胺培南。
医师接受临床药师的建议，最终选用美罗培南，从而降低了患者发生不良反应的几率。
2 老年患者多重用药评估，提出合理用药意见患者信息收集完成后，临床药师会对患者当前治疗情况进行评估，检查和确定患者使用的所有药物，判断老年患者是否存在多重用药现象，明确每种药物的任何潜在不良反应，判断药物是否都有明确的用药指征、是否运用与治疗手段等效的药物来治疗相同的疾病、所用药物之间是否存在药物相互作用、是否使用了正确的药物剂量、是否用其他药物来治疗某种药物引起的不良反应等。
在明确了上述这些问题的基础上，列出有针对性的药学监护点，必要时提出更加合理的用药方案。
比如，消除那些没有明确治疗效果、目的及适应证的药物;避免使用一种药物来治疗另一种药物引起的不良反应;尽可能简化给药方案，如果必要，推荐药物从最低剂量开始，再慢慢增加剂量。
临床药师运用专业知识，同时查阅各种资料，除常见的药品说明书、药学工具书、治疗指南等，还会参考国外的老年患者合理用药指导工具，如美国老年医学会最新发布的2012 版老年患者不适当用药(Beers 标准)、欧洲常用的老年人不适当处方筛查工具和老年人处方遗漏筛查工具( STOPPSTART 标准)等。
例如：某患者，女性，82 岁，主因肺部感染入院，临床药师在检查其用药情况后发现，该患者因失眠，长期应用艾司唑仑和佐匹克隆。
在Beers 标准(2012 版)中提示，对于苯二氮艹卓类短效和速效药物，会增加老年人认知功能受损、谵妄、跌倒和骨折等风险，应避免使用任何类型苯二氮艹卓类治疗失眠、烦躁或谵妄。
而对于佐匹克隆，因其增加老年人认知功能受损、谵妄、跌倒和骨折等风险且很少能缩短入睡时间及延长睡眠时间，Beers 标准(2012 版)也提示老年患者应避免长期使用(不得超过90 d)。
基于上述原因，临床药师向医师建议，停止该患者使用艾司唑仑，且佐匹克隆疗程不得超过90 d。
相当数量的老年人会出现睡眠障碍，权衡应用镇静催眠药物的风险和获益，改善生活方式和饮食调节才是更适合老年患者改善睡眠的途径。
3 参与多学科查房及会诊，提供药学服务通过多学科查房及会诊，各专业的医护人员会结合本专业对患者的信息进行全面掌握，临床药师也对患者的诊疗情况有了更深入的了解。
在多学科会诊中，各专业人员提出本专业意见，多专业共同交流探讨，实现各专业理论、技术和经验的融合，以期为每一位老年患者提供最佳的个体化诊疗方案。
在使病患获得最佳治疗效果的同时，有效控制医疗资源的浪费，使得社会和病患获益最大化。
临床药师在这一过程中综合各专业人员意见，将用药建议合理化，最终为患者制定用药方案并实施。
例如：某患者，男性，76 岁，因慢性咳嗽、咳痰、喘憋30 年，加重4 h 伴头晕头痛入院。
口服羧甲司坦口服液、乙酰半胱氨酸胶囊、桉柠蒎肠溶软胶囊，静滴盐酸氨溴索进行止咳化痰治疗。
临床药师在多学科会诊中提出患者使用4 种祛痰药，应减少品种，但医师称这4 种化痰药物的作用机制不完全相同。
临床药师则提出，虽然这4 种化痰药的作用机制不完全相同，但存在相似之处，文献检索结果显示，有多项研究指出盐酸氨溴索在化痰治疗方面优于传统化痰药羧甲司坦，仅1 项研究表明桉柠蒎肠溶软胶囊的化痰作用优于盐酸氨溴索及羧甲司坦等同类药物[11]，且未检索到联合应用4 种化痰药物的相关报道。
对于老年患者而言，多重用药增加不良反应发生风险，且加重老年患者的肝肾负担，浪费医疗资源，且获益不明确。
最终和医师商议为患者调整用药方案，暂停口服的3 种化痰药，仅保留盐酸氨溴索静滴，后续根据其治疗情况再行调整。
4 药物治疗过程中，全程药物监护用药方案开始实施后，临床药师会全程参与管理药物治疗过程，提供药学监护服务。
从处方医嘱正确性、药品正确使用、患者用药依从性等多方面进行监护。
4.1 解决药物使用环节中出现的问题举例例如，丙氨酰谷氨酰胺在使用时需要和氨基酸注射液充分混合，临床中有时未注意到该细节而将2 种药物通过Y 型输液器输注，临床药师发现后立即和临床沟通，提示必须将2 种药物混匀后再进行静脉滴注。
一些存在配伍禁忌的药物，虽然医嘱中并未开在同一输液组中，但是在临床使用中可能连续点滴的2 组输液中存在有配伍禁忌的药物，临床药师会提示医师和护士，应该在点滴这样的2 组液体中间使用可配伍的生理盐水或葡萄糖注射液进行冲管。
多数缓控释的特殊剂型药物，需整粒服用不得粉碎，如果给鼻饲的老年患者开具了这类药物，临床药师就会提醒医师为将处方调整为普通剂型的药物。
对于老年患者来说，一些具有特殊装置的药物，如呼吸系统疾病需要使用的气雾剂、粉吸入剂等，操作过程相对复杂，此时就需要临床药师细致、耐心地教会老人如何正确使用，从而保证药物疗效。
例如：某患者，男性，68 岁，诊断为慢性阻塞性肺疾病(COPD)，医师开具处方为噻托溴铵粉吸入剂(思力华)，临床药师会为患者讲解药物的使用方法，从药物胶囊的安装、刺穿，到完全呼气、吸入药物，再到吸入装置的清洁，每一步骤都详细地为患者讲解示范，并确保老年患者能够正确使用，为达到预期治疗效果提供保障。
4.2 提高老年患者用药依从性老年人理解能力有限、记忆力减退、视力不佳、听力减弱，或者药物标记不清楚、药品容器难于开启，又缺乏照护人员的监督，或由于老年患者同时应用多种药物，品种越多，依从性就越差。
依从性差必然导致药物疗效降低，使病情加重、恶化。
对此，临床药师协同多学科团队的其他人员通过简化给药方案、制作用药提醒标签、定期对老年患者的用药情况进行督查来提高其用药依从性。
孙艳萍等[12]研究表明，临床药师可通过个体化的用药指导，提高老年高血压合并高胆固醇血症患者的药物治疗依从性及治疗达标率。
4.3 实施治疗药物监测临床药师在药学监护过程中会密切关注药物治疗效果，与医师协商调整用药方案优化治疗。
对于一些治疗指数低、安全范围窄、不良反应强的药物进行血药浓度监测，以此为依据进行用药剂量调整。
笔者所在医院已开展万古霉素、丙戊酸钠、氨茶碱、地高辛等药物的血药浓度监测，通过老年患者血药浓度测定结果进行给药方案调整直至达到理想的治疗效果。
对于抗感染药物治疗，临床药师会结合药敏结果及细菌耐药情况进行治疗评估，从而调整治疗方案，实现治疗方案最优化。
除了关注治疗效果，临床药师会密切注意患者可能产生的药物不良反应，因为老年患者机体各器官功能退化或衰竭，发生药物不良反应的风险更高。
比如，老年人大脑质量减轻、大脑血流量减少、高级神经功能减退，对中枢神经系统药物特别敏感，所以当老年患者出现精神紊乱时首先要排除中枢神经系统药物所致的不良反应。
同样，老年患者对抗凝血药物、利尿药、抗高血压药等的敏感性也增高，在应用这些药物时需密切关注其是否发生药物不良反应。
另外，由于中药制剂的安全性评价资料有限，很多中药制剂的说明书中关于不良反应的信息为尚不明确。
临床药师在担负医院药品不良反应上报工作的同时，也可以把相关信息提供给医师。
2014 年，该院共报告了4 例药物性肝损伤，均怀疑与丹鹿通督片有关。
临床药师及时将这一信息向临床医师通报，提醒医师在开具该药时要提高警惕，尤其是老年患者、肝功异常患者。
4.4 关注药物间的相互作用以及药物与食物间的相互作用随着治疗的持续进行，临床药师会不断评估患者所用药物的相互作用以及食物可能对药物产生的影响，对患者进行指导。
除了常见的西药间的相互作用，中药的影响也很常见。
另外老年患者可能会同时使用保健品，或者饮用咖啡、茶、酒等，这些都可能会对治疗药物产生影响。
这些指导内容往往会与多学科团队中的营养师、护理人员协作，共同保障患者的用药安全。
例如：某患者，男性，79 岁。
诊断为COPD、脑梗塞后遗症、泌尿系感染、动脉粥样硬化。
入院后医师开具拉氧头孢进行抗感染治疗。
在治疗过程中，医师又为患者开具丹红注射液进行活血化瘀治疗。
对于老年患者而言，因缺乏维生素K，使用拉氧头孢会增加出血倾向。
而同时应用丹红注射液会进一步增加出血风险，且该药属于辅助用药。
临床药师随即建议医师停用丹红注射液并获得医师认同。
5 详细记录药历临床药师参与的多学科诊疗病例，都会详细记录药历。
这是临床药师参与临床诊疗的重要档案文件，详细记录病例的情况、治疗方案确定的过程、理由，药学监护的信息，患者治疗过程中的相关检验、检查等结果。
通过对药历的总结分析，可不断积累用药经验，提高专业水平，为合理用药做出更大贡献。
6 讨论多学科诊疗模式，建立了以患者为中心的诊疗观，多学科共同诊治，将患者作为一个整体，根据患者多系统医疗问题以及患者的生理、心理、社会、精神等多方面的需求，为患者提供最佳的个体化诊疗。
