公共卫生考核调查问卷(国家基本公共卫生服务项目居民满意度调查表)

盱城镇基本公共卫生服务满意度调查问卷调查时间：__________调查地点：___________________居民朋友：您好！为了加强基本公共卫生服务的管理，不断改进和提高我镇基本公共卫生服务项目单位的服务水平，更好地为城乡居民健康服务，每年我们都要对承担基本公共卫生服务的社区卫生服务机构进行考核，请您填写表格中下列内容，帮助我们完成考核工作。

谢谢！一、您的基本情况1.性别（1）男（2）女2.文化程度（1）不识字/识字很少（2）小学/初中（3）高中/专科（4）大学及以上3.就业状况（1）在岗（2）下岗（3）离退休（4）在校学生（5）无业⑯务农或放牧二、满意度调查1.您知道附近有社区卫生服务中心（站）或卫生院？①知道②不知道2.就您所知，社区卫生服务中心（站）或卫生院可以提供下列哪些服务？（可多选）①看病②预防③保健④计划生育⑤康复⑥健康教育⑦老年人保健⑧糖尿病高血压病的保健⑨重性精神疾病的保健⑩不知道。

3.您觉得到这里来看病方便吗？①很方便②方便③一般④不方便⑤很不方便4.您觉得在社区卫生服务中心（站）或卫生院就诊的程序①简单方便②比较简单③一般④不太繁琐⑤很繁琐5.您对这里的就诊环境满意吗？①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意6.您对医务人员的服务态度满意吗？①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意7.您对社区卫生服务中心（站）或卫生院的工作人员的解释、交谈、服务内容满意吗？①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意8.您对这里看病的过程、等候或排队的时间满意吗？①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意9.您在最近一年中去社区卫生服务中心（站）或卫生院的次数①未去过②1次③2次④3次⑤4次⑥4次以上10.您听过社区卫生服务中心（站）或卫生院的卫生知识讲座吗？①听过②没听过11.社区卫生服务中心（站）或卫生院的工作人员是否到过你的家庭进行医疗、保健等服务？①经常去②去过1次以上③从未去过12.您对在这里就诊的花费满意吗？①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意13.您对这里的技术水平满意吗？①非常满意②满意③一般④不满意⑤很不满意14.您在自感病轻时选择的是以下哪一类单位就诊①社区卫生服务机构②专科医院③个体诊所④自我药疗⑤卫生院15.您选择在社区卫生服务机构或卫生院就诊的原因是(可多选)⑪方便快捷⑫服务态度好⑬是医保定点单位⑭能够医好⑮价格适宜⑯就诊环境好⑰能提供预防保健服务⑱能提供健康咨询服务⑲与社区卫生服务机构或卫生院医生比较熟⑳其它17.您未选择在社区卫生服务机构或卫生院就诊的主要原因是(可多选)⑪不了解社区卫生服务机构或卫生院的服务⑫对医护人员的水平不放心⑬报销医疗机构定点的限制⑭价格太贵了⑮本社区未开展社会医疗保险服务⑯去社区卫生服务机构交通不便⑰对社区卫生服务机构设备不满意(8)其它您对社区的总体评价：〔1〕满意〔2〕较满意〔3〕不满意——————————————————————。

基本公共卫生服务居民满意度调查问卷被调查单位:被调查者:(1)少年儿童( 2)成年人(3)老年人调查时间:年月日答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100分)__________分一、你是否知道基本公共卫生服务项目工作?A、不知道B、知道二、你觉的在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗?A、非常方便B、方便C、一般D、不方便三、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意四、你对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生院服务要什么样的居民健康档案吗?A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过何种健康教育?A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、你知道社区卫生服务中心或卫生院服为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗在哪些?A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗D、流感疫苗八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么样处理？A、社区传染疫情要有效监测和及时报告B、社区内结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。

C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、你知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发肓，母乳喂养，辅食添加，意外伤害预防，常见疾病防治等健康指导十、你知道社区卫生服务中心或卫生院对孕产妇提供的保健服务有哪些？A、5次孕期保健服务和2次产后访视，包括1次孕早期随访B、孕16-20周，21-24周各进会1次产前随访C、孕25-26周，37-40周各进会1次产前随访D、还可享受一般体格检查，孕期营养及心理指导等孕期保健服务十一、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些？A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导十二、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或卫生院的什么服务吗？A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检十三、你知道社区卫生服务中心或卫生院要对重性疾病要怎么样管理吗？A、辖区内诊断明确在家居住的重性精神病患者可获得建立健康档案B、每年至少4次随访，获得咨询服务，康复和治疗指导员C、看住患者不让出门D、以上都是。

国家基本公共卫生服务项目群众知晓率调查问卷(2019年最新版)您是否知道国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨其他（请注明）2.5您是否使用过国家基本公共卫生服务项目？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨未使用过2.6您对使用过的国家基本公共卫生服务项目的满意度如何？（可多选）①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤不满意33.1您对国家基本公共卫生服务项目的服务质量满意度如何？（可多选）①医疗技术水平②服务态度③医疗设施设备④药品配备⑤环境卫生⑥其他（请注明）3.2您对国家基本公共卫生服务项目的服务内容满意度如何？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥其他（请注明）44.1您认为国家基本公共卫生服务项目还需要改进的方面有哪些？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥服务质量提升⑦其他（请注明）4.2您认为国家基本公共卫生服务项目应该增加的内容有哪些？（可多选）①健康体检服务②家庭医生签约服务③心理健康服务④营养健康服务⑤中医药服务⑥其他（请注明）55.1您对国家基本公共卫生服务项目的宣传方式如何评价？（可多选）①宣传渠道广②宣传内容丰富③宣传形式多样④宣传效果好⑤宣传不够到位⑥其他（请注明）5.2您认为如何提高国家基本公共卫生服务项目的知晓率和使用率？（可多选）①加强宣传②提高服务质量③增加服务内容④提高服务水平⑤其他（请注明）感谢您的参与！2.5 您是否知道孕产妇健康管理服务？这项服务包括建立早孕手册、五次孕期检查和产后访视，全部都是免费的。

基本公共卫生服务居民满意度调查表集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]基本公共卫生服务居民满意度调查表调查时间: 年月日被调查者: 年龄岁性别答卷说明:将你知道的答案选项(A B C D )上打√对号得分(满分100分)_______分一、你是否知道国家实施基本公共卫生服务项目工作及其基本内容A 、不知道 B、知道二、你觉的在该社区卫生服务站接受服务方便吗?A 、非常方便B 、方便 C、一般 D 、不方便三、你对该社区卫生服务站（服务团队）服务态度满意吗?A 、非常满意B 、满意 C、一般 D、不满意四、你对该社区卫生服务站服务价格满意吗?A、非常满意B、满意C、一般D、不满意五、你知道社区卫生服务中心或卫生服务站要给什么样的居民建立健康档案吗?A、社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-6岁儿童,孕产妇,老年人,慢性病人的重点人群C、为不健康的人建档案D、以上都是六、你接受过健康教育吗A、接受过B、没有C、不知道D、知道有，但从没参加过七、你在社区卫生服务站就诊是否接收过健康指导A、接受过B、没有C、不知道有这项服务八、你知道社区卫生服务中心或卫生院对老年人提供保健服务有哪些A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检，健康咨询指导和干预B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮洒，慢性病常见症状和既往所患疾病，治疗及目前用药等情况C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应干预D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导九、你知道高血压和2型糖尿病患者应享受到社区卫生服务中心或服务站的什么服务吗A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务*对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检B、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检十、你对社区卫生服务的总体满意度如何A 、非常满意B 、满意 C、一般 D、不满意为提高社区卫生服务工作你还有哪些建议。

基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷亲爱的用户，您好！我们是一家致力于提供高质量公共卫生服务的机构。

为了不断改进和优化我们的服务，我们特开展此次电话调查，请您耐心参与，为我们提供宝贵的意见和建议。

您的个人信息将严格保密，仅用于内部统计分析，感谢您的配合！第一部分：基本信息1. 您的年龄段是：- 18岁以下- 18-30岁- 31-45岁- 46-60岁- 60岁以上2. 您的性别是：- 男性- 女性3. 您所居住的地区是：第二部分：基本公共卫生服务项目知晓情况请您回答以下关于基本公共卫生服务项目的问题。

4. 您是否知道当地提供的基本公共卫生服务项目？- 是- 否5. 如果您知道，请问您了解哪些基本公共卫生服务项目？（可多选）- 预防接种- 儿童保健- 环境卫生- 家庭医生签约服务- 疾病预防控制- 健康教育第三部分：公共卫生服务满意度评价接下来，请您针对您所了解的公共卫生服务项目进行满意度评价。

6. 您对于提供的公共卫生服务项目的满意度评价如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您对于提供的公共卫生服务项目的效率感到满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对于提供的公共卫生服务项目的可及性满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您是否认为公共卫生服务项目的丰富度足够满足您的需求？- 是- 否10. 您是否认为公共卫生服务项目的质量达到您的期望？- 是- 否11. 您是否愿意主动参与公共卫生服务项目的宣传和推广活动？- 是- 否第四部分：其他问题12. 您认为我们还有哪些方面需要改进的地方？- 请您填写您的建议或意见：13. 您对我们的公共卫生服务项目有任何其他的需求或建议吗？- 请您填写您的建议或意见：非常感谢您的参与！您的反馈对于我们改进和优化公共卫生服务项目至关重要。

国家基本公共卫生服务居民满意度调查表（说明：随机访谈常住居民10人，重点包括：慢性病患者3人、孕产妇2人、儿童家长2人、老年人2人、健康人群1人。

）被调查者：①孕产妇②儿童家长③慢性病患者④老年人⑤健康人群调查时间：________年____月______日电话：________________答卷说明：将您知道的选项在(A B C D)上打□√对号。

一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作？(A B)A不知道B知道二、您觉得在该村卫生所接受服务方便吗?(A B C D)A很方便B方便C一般D不方便三、您对该村卫生所服务态度满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意四、您对该村卫生所服务价格满意吗？(A B C D)A非常满意B满意C一般D不满意五、您知道乡镇卫生院要为什么样的居民建健康档案吗？(AB C D)A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。

C、为不健康的人建档D、以上都是六、您接受过何种健康教育？(A B C D)A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、您知道乡镇卫生院为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些？(A B C D)A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。

B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗。

C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。

D、流感疫苗八、村卫生所对传染病应怎么处理？(A B C D)A、社区传染病疫情要有效监测和及时报告B、社区内肺结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。

C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？(A B C D)A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。

C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

基本公共卫生服务项目知晓率、满意度电话调查问卷一、询问基本公共卫生工作人员您是基本公共卫生工作人员吗（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.国家对基本公共卫生服务项目人均补助标准是多少？回答：A 45元（得分）；B不知道或其他回答（不得分）2.国家基本公共卫生服务项目有几项？回答：A 11项或12项（得分）；B不知道或其他回答（不得分）3.您所在的单位一年接受几次考核？回答：A 4次（得分）；B 其他回答（不得分）4.你所在卫生院每年对乡村医生考核几次?回答：A 12次或每月一次（得分）；B其他回答（不得分）二、询问65岁及以上常住居民您的年龄超过65岁了吗（没有→追问，您家里有65岁以上老人吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您（老人）是否在附近的社区医院/乡镇卫生院接受过免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.体检时给您（老人）抽血化验吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对免费健康体检这项服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）三、询问35岁及以上原发性高血压患者您是否患有高血压（没有→追问，您家里有患高血压病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生为您建立个人“健康档案”吗？（健康档案是社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生给您免费量过血压、做过体检，做过记录）回答：A知道（得分）；B不知道（不得分）2.社区医院/乡镇卫生院或村卫生室的医生是否免费为您测量血压？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问3.您对政府“免费定期测量血压”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）四、询问35岁及以上2型糖尿病患者您是否患有糖尿病（没有→追问，您家里有患糖尿病的吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您是否到附近的社区医院/乡镇卫生院，或者医务人员来您家，定期免费检测血糖？回答：A是（得分）；B否（不得分）-停止访问2.医务人员指导您用药了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对政府“定期测量血糖”是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）五、询问孕产妇您今年上半年怀孕/生孩子了吗（没有→追问，您家里有人怀孕/生育过吗？没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您怀孕时有没有在当地社区医院/乡镇卫生院接受免费孕期保健？回答：A有（得分）；B没有（不得分）2.(在孕未生育人员此题不问，直接得分)孩子出生后当地社区医院/乡镇卫生院医务人员到您家随访了吗？回答：A有（得分）；B没有（不得分）-停止访问3.您对孕期和产后保健服务满意吗？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）六、询问0-6岁儿童您家里是否有0～6岁的孩子（没有，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.您孩子打过免费疫苗吗？回答：A打过（得分）；B没打过（不得分）-停止访问2.您孩子打疫苗的时候，医生是否给孩子检查过身体、测量过身高、体重？回答：A检查过（得分）；B没检查（不得分）-停止访问3.您对这项服务是否满意？回答：A满意（得分）；B不满意（不得分）七、询问乡村医生您是乡村医生吗？（不是，结束访问，不得分），请问你居住在哪个乡镇街区？1.当地社区医院/乡镇卫生院是否每年为你村65岁以上老年人进行免费体检？回答：A是（得分）；B否（不得分）2.您所在卫生室是否对高血压、糖尿病患者进行季度随访？回答：A是（得分）；B否（不得分）3.当地社区医院/乡镇卫生院是否给您所在的卫生室拨付基本公共卫生服务经费？回答：A是（得分）；B否（不得分）4.村卫生室和每户居民签订服务协议了吗？回答：A是（得分）；B否（不得分）。

***县基本公共卫生服务居民满意度调查表被调查单位：电话：被调查者：①少年儿童②成年人③老年人调查时间：年月日答卷说明：将您知道的选项在( A B C D )上打□√对号。

得分（满分100分）：分一、您是否知道基本公共卫生服务项目工作？( A B )A不知道B知道二、您觉得在该社区卫生服务中心或卫生院接受服务方便吗? ( A B C D )A很方便B方便C一般D不方便三、您对该社区卫生服务中心或卫生院服务态度满意吗？( A B C D )A非常满意B满意C一般D不满意四、您对该社区卫生服务中心或卫生院服务价格满意吗？( A B C D )A非常满意B满意C一般D不满意五、您知道社区卫生服务中心或卫生院要为什么样的居民建健康档案吗？( A B C D )A、社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民B、尤其是0-36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病人等重点人群。

C、为不健康的人建档案D、以上都是六、您接受过何种健康教育？( A B C D )A、获得过健康宣传资料B、观看过健康知识影像资料C、参加过公众健康咨询活动D、每月参加过1次针对各类重点人群及重点疾病的健康教育讲座和健康指导七、您知道社区卫生服务中心或卫生院为0-6岁适龄儿童可免费接种疫苗有哪些？( A B C D )A、乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗。

B、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗。

C、乙脑疫苗、麻风、麻腮疫苗。

D、流感疫苗八、社区卫生服务中心或卫生院对传染病应怎么处理？( A B C D )A、社区传染病疫情要有效监测和及时报告B、社区内肺结核、艾滋病患者及病毒感染者、密切接触者要及时转诊、随访和健康管理。

C、发现传染病患者直接送到医院D、以上都是九、您知道0-36个月儿童健康管理服务有哪些？( A B C D )A、新生儿访视服务2次B、1岁以内4次，第2年和第3年每年2次。

C、获得体格检查和生长发育监测及评价D、开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

居民对国家基本公共卫生服务项目的知晓率和满意度调查表Q1、地区○城市（街道）○农村Q2、性别○男○女Q3、年龄____________Q4、职业○行政机关○企事业单位○公司员工○打工者○农民○学生○离退休人员○无业Q5、文化程度○文盲○小学○初中○高中○大专○本科○研究生以上Q6、你知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗？○知道○不知道Q7、您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务□报纸□电视广播□基层医疗卫生机构宣传栏□社区宣传栏或告示□医务人员入户宣传□宣传单或宣传册□网络（微信、qq、网络新闻）□其他Q8、您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？（可多选）□建立居民健康档案□计划免疫□儿童保健□妇女保健— 1 —□健康教育□慢病防治（高血压、糖尿病管理）□重性精神病健康管理□传染病和突发公共卫生事件报告和处理□老年人管理□健康素养促进行动□预防接种□老年人与儿童中医保健□免费提供避孕药具Q9、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗？（可多选）□健康体检□随访□宣传健康知识（包括健康教育、生活方式知道等）□免费基本卫生服务（包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等）Q10、对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？○满意○基本满意○不满意Q11、对哪些满意（可多选）□建立居民健康档案□计划免疫□儿童保健□妇女保健□健康教育□慢病防治（高血压、糖尿病管理）□重性精神病健康管理□传染病和突发公共卫生事件报告和处理□老年人管理□预防接种□老年人与儿童中医保健□免费提供避孕药具□健康素养促进行动Q12、对哪些不满意（可多选）□建立居民健康档案□计划免疫□儿童保健□妇女保健□健康教育□慢病防治（高血压、糖尿病管理）□重性精神病健康管理□传染病和突发公共卫生事件报告和处理□老年人管理□预防接种□老年人与儿童中医保健□免费提供避孕药具□健康素养促进行动Q13、过去一年，您在该社区卫生服务中心（卫生院）参加过健康知识讲座吗？○参加过○没参加过○不知道有健康讲座—2 —Q14、您对该社区卫生服务中心（卫生院）开展的健康教育服务评价怎样？○满意○一般○不满意Q15、您对您（或家人）获得基本公共卫生服务的方便程度的评分为（满分100分） ____________Q16、您觉得您（或家人）获得的基本公共卫生服务对健康的有用程度的评分为：（满分100分）____________Q17、您对提供基本公共卫生服务的医务人员技术水平的评分为：（满分100分） ____________Q18、您对提供基本公共卫生服务的医务人员服务态度的评分为：（满分100分） ____________Q19、您对提供基本公共卫生服务的医疗卫生机构的服务环境和服务设施的评分为：（满分100分）____________Q20、为提高社区卫生服务工作你还有哪些建议（或者你还希望得到哪些基本公共卫生服务）：— 3 —。

基本公共卫生服务项目居民满意度调查表被调查的基本公共卫生服务机构：__________________
接受调查的居民家庭住址：_______ 街道（镇）_______居委会（村）
调查员：____________ 调查日期：__________________
以下接受调查的居民填写
您的姓名：_________ 您的性别：___________ 您的年龄：___________
您的文化程度：_____ 您的联系方式：_______________________
请注意：回答每个问题时，满意、基本满意、不满意只可选一个答案，请在合适的空格中填“√”。

前三项必填，后七项选择为您提供的服务填写。

调查问题 A 满意 B 基本满意 C 不满意
1．您对该单位提供的基本公共卫生服务的总体评价是
2．您对该单位医务人员的服务态度评价是
3. 您对该单位提供服务的技术水平评价是
4．您对该单位为您提供的健康教育服务的评价是
5．您对该单位为您提供的传染病防治服务的评价是
6．您对该单位为您提供的预防接种服务的评价是
7．您对该单位为您提供的老年人健康管理服务的评价是
8．您对该单位为您提供的糖尿病健康管理服务的评价是
9．您对该单位为您提供的高血压健康管理服务的评价是
10 您对该单位为您提供的重性精神病管理服务的评价是。

基本公共卫生服务知晓率及满意度调查问卷为了进一步做好国家基本公共卫生服务工作，现进行一次基本公共卫生服务的知晓率及满意度调查问卷，谢谢您的配合。

1、请问您是一位:(1)孕产妇(4)老年人(2)儿童家长(5)其他(3)慢性病患者服务对象知晓情况:2、您知道政府免费为居民提供基本公共卫生服务吗?(1)知道(2)不知道3、您从什么渠道得到政府免费为居民提供基本公共卫生服务的?(可多选)(1)报纸(2)电视广播(3)基层医疗卫生机构宣传栏(4)社区宣传栏或告示(6)宣传单或宣传册(5)医务人员入户宣传(7)其他(请注明)________4、您获得基本公共卫生服务的种类是哪些?(可多选)(1)建立居民健康档案(4)儿童保健(2)健康教育(5)预防接种(3)孕产妇保健(6)慢性病管理(8)老年人管理(7)传染病和突发公共卫生事件报告和处置5、您知道您所获得的基本公共卫生服务应该包括哪些内容吗?(可多选)(1)健康体检式指导等)(4)免费基本公共卫生服务(包括接种疫苗、转诊、用药指导、免费测血压等)(2)随访(3)宣传健康知识(包括健康教育、生活方服务对象综合满意度:6、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，符合您需要的程度(满分100分)________7、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务的方便程度(满分100分)_______8、社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)为您提供的基本公共卫生服务，对防病治病、改善健康的效果(满分100分)_______9、总体而言，您对所获得的基本公共卫生服务的整体满意程度(满分100分)____10、总体而言，与三年前相比，您认为社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的整体改善程度(1)变得更好(4)变得稍差(2)变得稍好(5)变得更差(3)基本没变化(6)不清楚11、您对社区卫生服务中心(站)/乡镇卫生院(村卫生室)提供的基本公共卫生服务的方法有什么想法和建议?。