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入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
入学、入托儿童免疫状况登记一览表（小学校用） 2014年
注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种证记录为：2007年1月12日，填写本表为07.1.12
2、百白破＋白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。
3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满3年栏：计算流脑A+C 1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。
入托、入学查验人员 _____________ 登记者 _____________。
注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种记录为：2007年4月12日，填写本表为07（12/1）。
2、百白破+白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。
3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满３年栏：计算流脑A+C1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。
入托、入学查验人员： 登记者：注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种记录为：2007年4月12日，填写本表为07（12/1）。
2、百白破+白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。
3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满３年栏：计算流脑A+C1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。
入托、入学查验人员： 登记者：注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种记录为：2007年4月12日，填写本表为07（12/1）。
2、百白破+白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。
3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满３年栏：计算流脑A+C1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。
入托、入学查验人员： 登记者：注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种记录为：2007年4月12日，填写本表为07（12/1）。
2、百白破+白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。
3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满３年栏：计算流脑A+C1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。
本月＜12月龄儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇总表（表3-1-3）
年月＜12月龄儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统
计汇总报表
(省、市、县及乡级单位汇总、上报使用)
省(自治区、直辖市) 市(州、盟) 县(区、市、旗) 乡（镇、街道）
本月（次）应报单位数本月（次）实报单位数报告率％
报告单位
国
标
编
码
(县)
去
年
人
口
总
数
去
年
出
生
人
数
本月（次）基础免疫应
种人数
本月（次）基础免疫受种人数
卡
介
苗
脊灰
疫苗
百白
破疫
苗
麻
疹
疫
苗
乙肝
疫苗
卡
介
苗
脊灰
疫苗
百白
破疫
苗
麻
疹
疫
苗
乙肝疫苗
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 首
剂
及
时
接
种
2 3
合
计
备注：①本表供乡级及乡级以上单位填报；
②应种和受种人数包括＜12月龄内的儿童
③国标编码、去年人口总数、去年出生人口数仅在每年第１次报表填写。
填报人审核人填报单位(印章) 填报日
期年月日。
......附件 3：疫苗补种通知 - 反应二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证〔 □是， □否〕；补种以下疫苗： 乙肝□百白破□百破□麻风腮□乙脑□ A 群流脑□ A+C 群流脑□甲肝□，其它疫苗补种通知 - 反应二联单尊敬的 同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定， 请您带小孩到所在地的接种单位 补预防接种证〔 □是， □否 〕，补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种 记录。
所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原 件和复印件及时交给我校查验。
谢谢合作！托幼机构〔学校名称〕〔盖章〕需补种 补种 疫苗 接种者 需补种 补种 疫苗 接种者查验疫苗时间批号签名查验疫苗时间批号签名疫苗疫苗乙肝疫苗 1 白破二联 乙肝疫苗 2 麻腮风疫苗 乙肝疫苗 3 A 群流脑1 脊灰疫苗 1 A 群流脑2 脊灰疫苗 2 A+C 群流脑 脊灰疫苗 3 乙脑疫苗 1 脊灰疫苗 4 乙脑疫苗 2 百白破 1 甲肝疫苗百白破 2百白破 3百白破 4注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。
预防接种门诊：〔章〕附件 4：县〔市、区〕接种卡性证XX介别〔有苗/ 无〕王越男郭劲宏男X皓祺男徐静宇女陈慧敏女周绍哲男祁琪男祁慧卿女郝丽娜女贾英杰男李皎女赵学锐男预防接种情况登记表〔年度〕托幼机构〔学校〕名称：〔盖章〕班级：年级班乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白麻疹类疫苗乙脑疫苗流脑疫苗甲风腮是腺否破 A 群A+C群肝疹第 3炎需加加二初复疫成1231234成补123123联剂次1212苗分强强种种分种以上合计注：[1] 有接种证的打“√〞，无接种证的填“△〞，补种证之后“△〞中涂红色； [2] 如已接种，请在相应疫苗处打“√〞，未接种打“△〞，补种之后根据反应单在“△〞中涂红色。
附件一计划免疫接种程序表附件二当阳市入托入学儿童预防接种证查验登记表登记验证人签字: 登记验证日期: 年月日复验时间: 年月日- 2 -附件三当阳市入托儿童补证及基础免疫补种人数汇总表报告人：报告时间：年月日- 3 -附件四当阳市入托儿童加强免疫补种人数汇总表报告人：报告时间：年月日- 4 -附件五当阳市入学儿童补证及基础免疫补种人数汇总表报告单位（盖章）：报告人：报告时间：年月日- 5 -附件六当阳市入学儿童加强免疫补种人数汇总表报告单位（盖章）：报告人：报告时间：年月日- 6 -附件七当阳市入托入学儿童免疫规划疫苗补种针(剂)次统计汇总表报告单位（盖章）：报告人：报告时间：年月日- 7 -附件八当阳市入托儿童查验预防接种证情况汇总表报告人: 报告时间: 年月日- 8 -附件九当阳市入学儿童查验预防接种证情况汇总表报告单位(盖章):- 9 -附件十当阳市入托入学儿童补证/补种通知单(存根) 姓名：班级：需补办接种证/补种疫苗。
通知时间：年月日家长签字：当阳市入托入学儿童补证/补种通知单新生家长：您好！根据《中华人民共和国传染病防治》和《疫苗流通与预防接种管理条例》规定，国家对儿童实行预防接种证制度。
预防接种证是儿童免疫接种的记录凭证，每个儿童都应当按照国家规定建证并接受预防接种，完成国家免疫程序所规定的疫苗针次。
凡入学新生必须凭预防接种证入学、入园、入托，您的孩子因缺预防接种证/预防接种记录不全，特通知您：持本通知于年月日前带您孩子到预防接种门诊（点）补办接种证或补种疫苗，并反馈单上交学校。
谢谢您的配合！学校名称（盖章）年月日。
2015学年第一学期灵芝小学五年级（3 ）班入学儿童免疫状况登记表
2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。
是填“1”，否填“0”；
3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；补种的，在相应疫苗剂次空格内打“△”；
4.是否全种：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“1”，否填“0”；
5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次。
是填“1”，否填“0”，并在备注上注明未补种全的原因；
6.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于接种单位查找。
查验人蒋柏森查验日期 20150916 单位（印章）。
入托、入学儿童预防接种证查验及补种工作相关报表的说明一、四川省幼儿、学生免疫状况登记表使用说明本表由各托幼机构、学校负责查验预防接种证的工作人员填写, 要求依据预防接种证上记录完整填写后于9月25日前交辖区接种单位。
各接种单位要对表上接种记录不全或无接种记录的儿童进行核实, 对由于未带接种证而实际接种了的儿童, 要依据接种卡上接种记录在此表上补全接种信息。
具体填写要求如下:1.是为便于查找使用, 该表填写要以班级为单位填写登记,2.是凡所有新入托新入学儿童均要填入此表, 全程免疫和未完成全程免疫的都要依据预防接种证上信息如实填写；3.是表中“有无预防接种证”栏, 有预防接种证的儿童填“1”, 无预防接种证的儿童填“2”；4.是各疫苗对应栏填写接种日期, 记录格式为“YY/MM/RR”, 如乙肝疫苗第1剂次为2006年1月1日接种, 可记录为“06/01/01”, 如未接种则留空格；5、是补种后, 补种日期统一用红笔在空格中填写, 填写格式仍为“YY/MM/RR”。
二、四川省入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表使用说明本表为附表“2—1”和“2—2”两张, “2—1”用于汇总托幼机构入托入学接种证查预及补种情况数据, “2—2”用于汇总小学入托入学接种证查预及补种情况数据。
本表中“需补种人次数”和“实补种人次数”意即剂次数, 如乙脑疫苗有2人分别接种了0剂次和1剂次, 则需补种人次数栏填“3”。
三、四川省儿童入托、入学全程补种情况汇总表使用说明本表为附表“3—1”和“3—2”两张, “3—1”用于汇总托幼机构入托入学接种证查预及补种情况数据, “3—2”用于汇总小学接种证查预及补种情况数据。
本表中“需补种人数”和“实补种人数”意即人数, 如乙脑疫苗有2人分别接种了0剂次和1剂次, 按照补种程序, 其中0剂次儿童在本年度只能补种1剂, 另1名儿童符合免疫程序给予补种1剂次, 则在该表中乙脑疫苗的需补种人数栏填“2”, 全程补种人数填“1”, 间隔不符人数填“1”。
附件1 余杭区集体儿童预防接种登记表_____区_____街道（乡镇）________学校（幼儿园）
说明：1.是否有证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。
是填“1”，否填“0”；
2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。
是填“1”，否填“0”；
3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填 “具体接种时间”；完成补种相应的疫苗剂次由瓶窑镇公共卫生科填写。
4.是否全种：是指入托入学报到查验时是否完成相应年龄全部前七种免疫规划疫苗的全程接种，是填“1”，否填“0”；
5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次。
是填“1”，否填“0”，并在备注上注明未补种全的原因；
6.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于接种单位查找。
7.备注可以填写接种禁忌、曾患传染病。
8.接种麻腮风疫苗应在麻疹疫苗空格内填1，在麻腮风剂次空格内填接种时间。
查验人 查验日期 单位（印章）。
2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。
是填“√”，否填“×”；3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种的，在相应疫苗剂次空格内填写补种日期；4.是否种全：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗（不含带*的疫苗）的全程接种，是填“√”，否填“×”；5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次（不含带*的疫苗）。
是填“√”，否填“×”，并在备注上注明未补种全的原因；6. “*”为自愿自费接种疫苗。
查验人员登记员登记日期单位（盖章）2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。
是填“√”，否填“×”；3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种的，在相应疫苗剂次空格内填写补种日期；4.是否种全：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗（不含带*的疫苗）的全程接种，是填“√”，否填“×”；5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次（不含带*的疫苗）。
是填“√”，否填“×”，并在备注上注明未补种全的原因；6. “*”为自愿自费接种疫苗。
查验人员登记员登记日期单位（盖章）2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。
是填“√”，否填“×”；3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“√”；补种的，在相应疫苗剂次空格内填写补种日期；4.是否种全：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗（不含带*的疫苗）的全程接种，是填“√”，否填“×”；5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次（不含带*的疫苗）。
是填“√”，否填“×”，并在备注上注明未补种全的原因；6. “*”为自愿自费接种疫苗。
乡镇（单位）：_______ 学校名称：___________班级：________填表人：________填表日期：________是否
需要补种姓名建证单位
出生
日期
户籍
性
别
是否
有证
白破
麻疹、
麻风、
麻腮风
家长电话
1234123412
乡镇（单位）：_______ 学校名称：___________班级：________填表人：________填表日期：________是否
需要补种姓名建证单位
出生
日期
户籍
性
别
是否
有证
白破
麻疹、
麻风、
麻腮风
家长电话
1234123412
乡镇（单位）：_______ 学校名称：___________班级：________填表人：________填表日期：________是否
需要补种姓名建证单位
出生
日期
户籍
性
别
是否
有证
白破
麻疹、
麻风、
麻腮风
家长电话
1234123412儿童免疫规划疫苗接种情况查验登记表（托幼园所、学校用）
儿童免疫规划疫苗接种情况查验登记表（托幼园所、学校用）
儿童免疫规划疫苗接种情况查验登记表（托幼园所、学校用）
脊灰
乙肝A+C群流脑
乙肝脊灰A+C群流脑
乙肝脊灰A+C群流脑。
2015学年第一学期灵芝小学六年级（ 3 ）班入学儿童免疫状况登记表
2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。
是填“1”，否填“0”；
3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；补种的，在相应疫苗剂次空格内打“△”；
4.是否全种：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“1”，否填“0”；
5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次。
是填“1”，否填“0”，并在备注上注明未补种全的原因；
6.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后，便于接种单位查找。
查验人查验日期单位（印章）。
入学入托查验接种证工作统计表（小学用） 2012 年
本表格由（入学、入托儿童免疫状况登记一览表）汇总完成。
所有办公、民族、未注册和其它类型的学校每年必须报告本表格给乡（镇）教办（乡中心完小）2次，第一次在查验接种由乡（院（社会卫生服务中心）返回（入托、入学儿童免疫状况登记一览表）后，要求在每年有9月30日以前，第二次在次年3月份完成补种、补证后，要求在次年3月20日以前。
1、省：7、学校类型公办
2、地区（市）：民力
3、县：未注册或流动人口学校
4、乡（镇）：其它
5、村（街道）：8、本单位所有学前班新生的班级数：
6、学校名称：9、本单位所有学前级新生数：
10、是否派人参加培训，参加查验培训老师人数：
由乡（镇）卫生。
