七年级1、2、3、4班宁波市入托入学儿童免疫状况登记表

注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种记录为：2007年4月12日，填写本表为07（12/1）。

2、百白破+白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。

3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满３年栏：计算流脑A+C1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。

入托、入学查验人员： 登记者：注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种记录为：2007年4月12日，填写本表为07（12/1）。

2、百白破+白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。

3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满３年栏：计算流脑A+C1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。

入托、入学查验人员： 登记者：注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种记录为：2007年4月12日，填写本表为07（12/1）。

2、百白破+白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。

3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满３年栏：计算流脑A+C1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。

入托、入学查验人员： 登记者：注：1、每年9月新生入学时及每次补种后，查验老师须将儿童预防接种证（卡）接种记录填写到各苗的相应栏内；要填写年、月、日，如脊灰疫苗接种记录为：2007年4月12日，填写本表为07（12/1）。

2、百白破+白破栏：百白破和白破的接种记录均可填写，填满3针就可，多余针次不用填写。

3、流脑A+C首针次接种日期到入学时已满３年栏：计算流脑A+C1栏中登记的日期与入学日期的时间间隔，已满3年填“1”，不满3年填“0”。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表 01
市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班
单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：
1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

儿童入园、入校查验预防接种证统计表02
学校、托幼机构（盖章）：统计日期：年月日
负责人：填表人：联系电话：
填表说明：每年3月30日、9月30日前由学校、托幼机构统计后一式三份；一份存档备查，一份报送所在社区卫生服务站，
另一份报送到镇教办。

缺点矫治记录表01
缺点矫治登记表02
儿童常见病记录表
广东省托儿所幼儿园卫生保健检查表
（总分100分）
幼儿园新教师课堂教学评价表
记录表
幼儿卫生健康情况表
幼儿园喷洒消毒记录表
幼儿园教育教学获奖记录表
第______周工作计划
班级：年月日
月28日-5月4日
班级：小一班教师：日期： 1月4-1月6日
幼儿园2015年春季学期财务收支明细表。

.附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。

所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。

谢谢合作！接种证和补种记录单中。

预防接种门诊：（章）整理范本附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日整理范本附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日整理范本附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。

所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。

谢谢合作！接种证和补种记录单中。

预防接种门诊：（章）附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

表1：入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表（学校和托幼机构用）
登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日
说明：1.此表根据《查验证明》的正反面信息填写，已接种的疫苗剂次空着不填，未种需补种的疫苗剂次打“√”。

2.复验是指对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后逐一登记接种日期，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写“是”。

3.脊灰疫苗4（即第四针）需满4周岁方接种，A+C流脑疫苗2（即第二针）与白破疫苗需满6周岁方接种。

4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。

5.本表查验后于9月30日前复印一份报送辖区预防接种门诊，一份留底。

6.复验后于12月15日前将表1再次报送接种单位。

对于未补种到位的仍需继续补种。

表2：
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
（市、县级和接种单位使用，逐级汇总上报）
填报单位：（盖章）填报日期：年月日
说明：1.本表要求按入托、入学儿童的查验情况分别统计；2.需补种人数：是指入托、入学查验时，未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者；3.完成补种人数：是指需补种人数中，已按免疫程序完成全程接种的人数；4.应补种剂次：是指查验时儿童需要补种该疫苗的剂次数；5.实补种剂次：是指需补种剂次数中，已补种该疫苗的剂次数。

幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表一、基本信息幼儿园名称：[填写幼儿园名称]年级/班级：[填写年级/班级]日期：[填写日期]二、学生基本信息学生姓名：[填写学生姓名]性别：[填写性别]出生日期：[填写出生日期]家庭住址：[填写家庭住址]监护人姓名：[填写监护人姓名]监护人联系[填写监护人联系电话]三、学生健康状况记录1. 个人体质及生长发育情况身高：[填写身高]体重：[填写体重]视力情况：[填写视力情况]听力情况：[填写听力情况]牙齿情况：[填写牙齿情况]食欲情况：[填写食欲情况]睡眠情况：[填写睡眠情况]其他体质及生长发育情况：[填写其他体质及生长发育情况]2. 过敏史是否有过敏史：[是/否]过敏源：[填写过敏源]过敏症状：[填写过敏症状]紧急处理方法：[填写紧急处理方法]3. 健康状况是否患有慢性疾病：[是/否]慢性疾病及治疗情况：[填写慢性疾病及治疗情况]是否患有传染病：[是/否]传染病及治疗情况：[填写传染病及治疗情况]是否接种过疫苗：[是/否]疫苗种类及接种情况：[填写疫苗种类及接种情况]是否曾经住院并手术：[是/否]住院及手术情况：[填写住院及手术情况]4. 其他注意事项其他健康相关注意事项：[填写其他注意事项]四、监护人声明本人保证填写内容真实无误，并且会及时更新学生的健康状况信息。

监护人签字：________________日期：________________以上是《幼儿园入托、入学学生健康状况记录查验登记表》内容，请监护人填写完整并签字确认。

附表1 新疆维吾尔自治区入托、入学儿童查验预防接种证免疫状况登记报表＿＿＿＿县（市、区）＿＿＿＿乡（镇、街道）＿＿＿＿＿村（社区）学校（幼儿园）名称：＿＿＿＿查验时间：＿＿登记者＿＿＿＿姓名出生日期年级班级接种证有=1无=0查验登记结果（接种为1，未接种为0）补种情况统计补证时间备注卡介苗脊灰百白破白破含麻疹成分乙肝A群A+C群甲肝10月20日前完成补种针次数次年3月20日前完成补种针次数12341234121231212合计填表说明: 1.此表为托幼机构、小学校用，复印后报接种单位，本单位留存原件。

2.查验登记结果应根据接种证的登记，查验每一针次接种情况，如有接种记录则填1，无接种记录则填0。

3.托幼机构和学校要根据接种单位反馈的补证和补种信息及时更新此表，即：在原填写的0字上画个1表示该剂次已补种完成；补种情况统计处仅填写到截止日期时已完成的补种针次数。

4.备注为注明辍学或转学学生离开幼儿园或学校的时间。

附表2 新疆维吾尔自治区托幼机构、学校查验预防接种证工作情况汇总表（小学/托幼机构汇总、上报使用）填报单位（小学或托幼机构）：填报日期：年月日填报者班级入托入学或转入人数实查验人数无证人数已补证人数需补种人数已补种全人数卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗甲肝疫苗应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次应补种剂次实补种剂次合计填写说明：1.无证人数：是指入托入学或转入报到查验时没有接种证的人数；补证人数：是指入托入学或转入报到查验后已补办接种证的人数；2.需补种人数：是指入托入学或转入报到查验时未按免疫程序接种的人数，包括未按免疫程序接种的补证者；3.已补种全人数：是指需补种人数中，已补种所有未种剂次的人数；4.需补种人次数：是指入托入学报到查验时未接种该疫苗该剂次的人数；5.已补种人次数：是指入托入学报到查验后已补种该疫苗该剂次的人数。