附表3儿童免疫状况登记一览表一年级(4)
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黄岛区区(市) 学校名称:海军希望小学年级班级:五年级二班登记者:班主任:盛立华
填表说明:1. 查验登记结果应根据接种证的登记,查验每一针次接种情况,如有接种记录则填1,无接种记录则填0
黄岛区区(市) 学校名称:海军希望小学年级班级:五年级二班登记者:班主任:盛立华
填表说明:1. 查验登记结果应根据接种证的登记,查验每一针次接种情况,如有接种记录则填1,无接种记录则填0
黄岛区区(市) 学校名称:海军希望小学年级班级:五年级二班登记者:班主任:盛立华
填表说明:1. 查验登记结果应根据接种证的登记,查验每一针次接种情况,如有接种记录则填1,无接种记录则填0。
附表4 安徽省托幼机构、学校入托、入学儿童预防接种状况登记表
说明:1. 本表由托幼机构(学校)填写入托、入学儿童基本信息,查验完成后复印一份交指定的接种单位。
2.本表按学号顺序填写,已在接种证最后页“查验预防接种证记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打“√”。
3.本表“补证日期”
和“疫苗补种日期”栏由学校根据《安徽省儿童预防接种情况通知单》确定的时间填写。
需补种儿童,在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日期;补种完成后在补种日期上标记,如未补种,备注上注明未补种的原因。
填报人报告日期填报单位(盖章)
说明:1. 本表由接种单位于年底前汇总附表4后,报县疾病预防控制机构和托幼机构(学校)各一份。
2. 无证人数:是指入托入学或转入报到查验时没有接种证的人数;已补证人数:是指入托入学或转入报到查验后已补办接种证的人数;
3.需补种人次数:是指各种疫苗需补种人次数之和;已补种人次数:是指已补种各种疫苗的人次数之和;
4.某疫苗需补种人次数:是指入托入学报到查验时未接种该疫苗的人次数;某疫苗已补种人次数:是指入托入学报到查验后已补种该疫苗的人次数。
填报人报告日期填报单位(盖章)
附表6 年安徽省市县儿童入托入学查验预防接种证工作情况汇总表
说明:1.本表由疾控机构通过附表5 入托、入学儿童的查验情况分别统计;
2.相应栏目的填报说明相应栏目的填报说明见附表5.
填报人报告日期填报单位(盖章)。
年托幼机构(学校)入托入学儿童免疫状况登记表
姓名出生
日期
(公
历)
年
级
班
级
是
否
有
证
是
否
补
证
儿童入学、入托时及补种后免疫状况登记结果
是
否
全
种
是
否
补
种
全
备注卡
介
苗
乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗
白
破
疫
苗
麻疹
疫苗
乙脑疫苗流脑疫苗
1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 1 2 3 4
说明: 1.是否有证:是指入托入学报到查验时是否有接种证。
是填“1”,否填“0”;
2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后,是否补办接种证。
是填“1”,否填“0”;
3.免疫状况登记结果:入托入学报到查验时有接种记录,在相应疫苗剂次空格内填“1”;补种的,在相应疫苗剂次空格内打“△”;
4.是否全种:是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种,是填“1”,否填“0”;
5.是否补种全:是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者,是否补种所有未种疫苗剂次。
是填“1”,否填“0”,并在备注上注明未补种全的原因;
查验人查验日期单位(印章)。
托幼机构(学校)名称:( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4123456789101112131415备注:①如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“×”。
②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。
③如需补种,请在相应位置处打√”,否则打“×”。
④出生日期具体到年月日(阳历日期)查验人填表日期年月日托幼机构(学校)名称:( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4161718192021222324252627282930备注:①如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“×”。
②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。
③如需补种,请在相应位置处打√”,否则打“×”。
④出生日期具体到年月日(阳历日期)查验人填表日期年月日托幼机构(学校)名称:( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4313233343536373839404142434445备注:①如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“×”。
②乙脑减毒活疫苗仅填写第1、3列。
③如需补种,请在相应位置处打√”,否则打“×”。
④出生日期具体到年月日(阳历日期)查验人填表日期年月日托幼机构(学校)名称:( 盖章) 年级班编号儿童姓名家长姓名出生日期现住址接种证有/无乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗含麻疹成分疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑疫苗甲肝疫苗是否需补种1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4464748495051525354555657585960备注:①如已接种,请在相应疫苗处打“√”,未接种打“×”。
表1:入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表(学校和托幼机构用)
登记单位:年级:班级:登记人:登记日期:年月日
说明:1.此表根据《查验证明》的正反面信息填写,已接种的疫苗剂次空着不填,未种需补种的疫苗剂次打“√”。
2.复验是指对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后逐一登记接种日期,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写“是”。
3.脊灰疫苗4(即第四针)需满4周岁方接种,A+C流脑疫苗2(即第二针)与白破疫苗需满6周岁方接种。
4.含麻疹成分疫苗指麻疹疫苗、麻风疫苗、麻腮疫苗或麻腮风疫苗。
5.本表查验后于9月30日前复印一份报送辖区预防接种门诊,一份留底。
6.复验后于12月15日前将表1再次报送接种单位。
对于未补种到位的仍需继续补种。
表2:
儿童入托、入学预防接种证查验情况汇总表
(市、县级和接种单位使用,逐级汇总上报)
填报单位:(盖章)填报日期:年月日
说明:1.本表要求按入托、入学儿童的查验情况分别统计;2.需补种人数:是指入托、入学查验时,未按免疫程序接种的人数,包括未按免疫程序接种的补证者;3.完成补种人数:是指需补种人数中,已按免疫程序完成全程接种的人数;4.应补种剂次:是指查验时儿童需要补种该疫苗的剂次数;5.实补种剂次:是指需补种剂次数中,已补种该疫苗的剂次数。
附
件
4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表(托幼机构和学校用)
每年9月25日前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心和镇骨干中学(一式三份,一份学校留底,一份交镇骨干中学,一份交本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心);
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”;对未完成全程接种者填写“否”,并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”;
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”,并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果;
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。
**小学3-11周岁学生疫苗接种情况统计表**小学3-11周岁学生新冠疫苗接种时间安排表新型冠状病毒疫苗知情同意书3-11周岁学生接种疫苗三天内随访情况表**小学班级新冠疫苗接种情况统计表3-11周岁人群新冠疫苗接种异常反应应急处置预案3-11岁人群新冠病毒疫苗接种七问七答附件一:**小学各班符合接种疫苗的人数(3—11岁)附件二:**小学**年级新生新冠疫苗接种时间安排表及注意事项1.所有符合接种的学生到校后家长和学生一起根据班主任的安排填写**省新型冠状病毒疫苗知情同意书。
2.所有符合接种的学生按照学校通知进行疫苗接种预约,接种时必须带本人身份证或户口册。
3.学生到校从后大门入校,按照学校规定入校,接种后到学校指定的地点留观,留观30分钟后无异常方可从学校前大门有序离校。
4.第一针接种后的学生做好准备进行第二针的接种,时间安排在10月3日,具体情况等待上级部门安排后学校会及时通知。
5.确保10月24日能进行第二针的接种。
附件三:新型冠状病毒疫苗知情同意书(见下页)新型冠状病毒疫苗知情同意书新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎,C0VID-19)为新发急性呼吸道传染病。
临床主要表现是发热、干咳、乏力,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。
多数患者预后良好,少数患者病情危重。
随着疫情的蔓延,对全球公众健康构成严重威胁。
根据当前新冠肺炎防控需要,为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。
【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗(Vero细胞)【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力,用于预防新型冠状病毒引起的疾病。
【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主,还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等,全身不良反应以疲劳乏力为主,还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。
【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。
通常接种疫苗的禁忌包括:(1)对疫苗或疫苗成分过敏者;(2)患急性疾病者;(3)处于慢性疾病的急性发作期者;(4)正在发热者;(5)妊娠期妇女。
2015学年第一学期灵芝小学四年级(4 )班入学儿童免疫状况登记表
2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后,是否补办接种证。
是填“1”,否填“0”;
3.免疫状况登记结果:入托入学报到查验时有接种记录,在相应疫苗剂次空格内填“1”;补种的,在相应疫苗剂次空格内打“△”;
4.是否全种:是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种,是填“1”,否填“0”;
5.是否补种全:是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者,是否补种所有未种疫苗剂次。
是填“1”,否填“0”,并在备注上注明未补种全的原因;
6.可将需补证补种的儿童登记在班级的最后,便于接种单位查找。
查验人汤国意查验日期 20150916 单位(印章)。
学校 班级 学生总数 今年新生入学总数 本地新生数 外地新生数 查验人签
编姓性出家 庭电生住 址号名别日 期话日期病名是说明:请各学校班主任在08年10月10日前完成新入学新生预防接种登记工作。楣栏项目请填写完整,免疫接种情况按接浙江省临安市锦城片儿童预防接种登曾患传染病是否
本地
地新生数 查验人签名 查验人电话
否1234123写完整,免疫接种情况按接种证上实际接种日期填写,请勿打“√”或打“×”。接种登记表卡介苗
乙肝脊髓灰质炎疫苗(糖丸)是否本地
4123412疫 苗 接 种 情 况丸)百白破麻疹麻腮风
甲肝
12312水痘Hib
流脑乙脑