王素梅教授运用辛开苦降法治疗小儿咳
喘经验撷萃
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【摘要】辛开苦降法是中医一种常用的、独特的治疗方法，可用于治疗各种寒热错杂、升降失常、虚实互见的病证。
导师王素梅教授在多年临床中，从小儿的生理特点出发，将其应用于小儿咳喘等症，在治疗外感疾病的同时注重调理脾胃，升清降浊，颇见疗效。
【关键词】王素梅; 中医学家; 咳喘/中医药疗法; 辛开苦降; 儿童辛开苦降法又名辛苦通降，是在中医四气五味药性理论指导下，通过运用相反相成的辛温和苦寒两种药物组方[1]，以期达到调理气机、祛除病邪的作用。
作为“和”法范畴的一种治疗方法[2]，载于历代各科医学著作之中，应用于历代各科名家之手，辨证用药恰当的前提下，往往效如桴鼓。
1 辛开苦降法的发展
辛开苦降法源于《内经》，广泛应用于张仲景的《伤寒杂病论》。
张仲景受《内经》升降相因说“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”和“辛能散能润，苦能坚能泄”等理论的启迪，于《伤寒杂病论》列“半夏泻心汤”及其类方，用于痞证的治疗中，成为辛开苦降法的先河，并
创立了诸泻心汤、陷胸汤等20余首辛开苦降之剂。
后世医家在“仲景三泻心汤”治痞经验的基础上多有发挥，直到清代温病学大师叶天士才明确提出“苦降辛通，斯热气痞结可开”，把它作为一个治疗法则而提出。
其在《临证指南医案》中强调：“辛以开之，苦以降之”“微苦以轻降，微辛以宣通”“以苦降其逆，辛通其痹”，并认为“苦能驱热除湿，辛能开气宣浊”等，阐发了辛开苦降法治疗疾病中的配伍机制。
吴鞠通也认识到“非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气”，提出了“苦与辛合能降能通”的论点，揭示了辛开苦降法的实质内涵，使辛开苦降法渐臻完善。
2 辛开苦降法在小儿咳喘中的应用
导师王素梅教授经过长期临床实践，以小儿“肺常不足，脾常虚”的生理特点为基础，治疗外感疾病的同时注重调理脾胃，升清降浊。
脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，脾升胃降，枢纽运转，清阳上升，浊阴下降，共同维持人体气机之运行，为后天之本。
小儿肺炎喘嗽不同以往，随着生活水平的提高，其同时影响至中焦脾胃的并病愈见频繁。
小儿机体和功能都较脆弱，对疾病的抵抗力较差，加以幼儿寒暖不能自调，乳食不知自节，故外易六淫所侵，内易为饮食所伤，往往蕴生痰热，阻塞气机，升降失司，清浊失调，从而百病滋生，变幻莫测。
外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯肺卫，肺失宣降，清肃不行，闭郁不宣，化热烁津，炼液成痰，阻于气道，肃降无权，出现发热、咳嗽、气喘、痰鸣等肺气闭塞之证，发为咳喘。
嗜食肥甘，脾虚生痰，痰热上壅，加重痰阻，滞于肺络，阻于气道，肺气上逆，轻则咳逆频作，
甚则气逆喘息。
子病及母，脾气失司，胃失和降，浊气停聚，大肠之气不得下行，继之出现腹胀、便秘等腑实证候。
此属肺胃同病，决非麻杏石甘汤之类所能解决。
“外邪宜辛胜，里邪宜苦胜”，宗“郁非辛不开，火非苦不降”之旨，运用辛开苦降，豁痰宣闭，上病中取，疏其邪，除其痰，泄其热，降其气，则气机畅通，升降自如，诸证自解。
运用辛开苦降法治疗小儿咳喘效果显著，体现了王素梅教授治疗疾病以脾胃为本的指导思想。
3 病案举例
病案1：吴某，女，10岁。
发热、咳嗽2 d。
于20090110初诊。
症见发热，汗出不畅，咳嗽有痰，气急，胸闷胀满。
查体：体温38 ℃，咽红，双扁桃体Ⅱ度，无脓性分泌物，舌苔黄腻，脉滑数，听诊双肺底湿啰音。
血常规示：白细胞5.96×109/L，中性粒细胞53.3%，淋巴细胞31%;X线示：肺纹理增多、紊乱，右肺可见小片状阴影。
王素梅教授诊为肺炎喘嗽，认为感受外邪，入里化热，肺失清肃，灼津炼液成痰，以致热毒壅盛，痰闭肺窍。
予辛开苦降，豁痰宣闭，调和阴阳，肺胃同治。
方药如下：炙麻黄、杏桃仁各6 g，生石膏30 g(先下)，生草、黄芩各6 g，干姜2 g，半夏、五味子各6 g，紫苑、莱菔子、厚朴、枳实各10 g，鱼腥草15 g，黛蛤散10 g(包)，3剂，水煎服，早晚分服。
20090113二诊。
2剂后，热退，3剂已，惟咳嗽有痰，舌红苔黄，脉滑。
上方去生石膏、生草、紫菀，加陈皮、胆南星各6 g，天竺黄10 g，加重化痰之功，5剂后，病愈。
按：王素梅教授谨守病机，运用辛开苦降，宣肺开闭，降逆散痞，寒热并调。
黄芩性味苦寒，一治郁热在上，一疗脾胃内陷之热;半夏、干姜性味辛温辛热，一去胸中痞满，一疗痰水气滞，宣通内郁之痰浊;加枳实逐痰水破结实，直导胸中之滞，宽中降气逐痰，开中焦之痰实，以通宣肺气之闭，使里结客邪无所依附而自解。
《内经》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴”，“阳味出上窍，阴味出下窍”，辛药升散其闭，达邪于外，苦药平降其亢，泄邪于里，苦辛合用，升清降浊，畅通气机，共奏调理阴阳之功。
病案2：孙某，男，3岁。
咳嗽2 d，喘息半日。
于20090530初诊。
患儿2 d前受凉后出现咳嗽，有痰，流涕，无发热，家长未予治疗。
半日前出现喘息，呼吸急促，自行吸入万托林后喘息明显好转，急来就诊。
现咳嗽，喉间痰鸣，微喘，无发热。
查体：面色可，咽红，双扁桃体Ⅱ度，无脓性分泌物，听诊双肺呼吸音低，可闻及哮鸣音，呼气时明显。
舌尖红，苔白腻，指纹红。
血常规示：白细胞8.55×109/L，中性粒细胞72.4%，淋巴细胞15.7%。
哮喘病史2年。
王素梅教授认为本证由外感风寒而发，外寒内饮是其基本病机。
以温肺散寒，化痰定喘为治疗原则，方药如下：苏子、莱菔子、葶苈子、化橘红各10 g，炙麻黄5 g，细辛3 g，乌梅、地龙各10 g，黄芩、炙杷叶各6 g，鱼腥草12 g，五味子6 g，炙百部10 g，全瓜蒌6 g，5剂，水煎服，早晚分服。
按：王素梅教授认为，小儿易虚易实，易寒易热，辨证论治不可纯寒纯热，纯补纯消。
此患儿为感受外邪，肺气郁闭，清肃失职，痰
堵胸宇所致，治疗采用辛开苦降，豁痰宣闭，上病中取。
方中轻浮微辛之麻黄专疏肺郁，宣开肺气;微苦清降之苏子、葶苈子、莱菔子、瓜蒌泻上逆之肺气，豁痰开其壅塞;细辛温肺化饮，与五味子相伍，一酸一辛，一收一散;乌梅、地龙解痉祛痰平喘。
诸药合用，温肺散寒，化痰定喘，使被痰湿内阻之阳气得以宣畅，无不愈之虑。
辛开苦降药物配伍中，辛先入肺，宣肺利气，开其毛窍，祛邪外出，能开能通，即所谓“辛能疏通，宣导而行之”;苦先入心，可平其热，泄邪于内，能降能泄，所谓“苦降其逆”。
辛苦兼施，温清并用，一阴一阳，一升一降，一开一泄，有机结合，互相制约，则辛开无劫阴之弊，苦泄无碍阳之害，邪去而不伤正，共奏泄热通阳、燥湿化痰、通降气滞、消除痞满之效。
苦辛并用，一宣一降，使闭郁之肺气宣降条达，阻滞之痰浊消散清化。
此在八法中属和法，在四气中属寒热，在五味中属辛苦，在升降浮沉中属升降，治疗气机逆乱，阴阳不和之临床见症。
导师王素梅教授集多年临床之心得，认为根据辛开苦降法的组成原则，药物的选择上不应只局限于苦寒之芩、连和辛温之姜、夏，凡辛味药发散表邪和苦味药燥湿泄热同伍，均可归于辛开苦降的范畴，均具有寒热并调，升清降浊，调理阴阳的作用。
但临床应用中必须掌握痰热内羁，肺胃同病，咳逆痰壅，胸满腹胀，舌苔白腻，脉象弦滑才可应用，如果喘咳痰鸣，面色青紫，泛吐痰沫，脉象沉细的虚痰上泛之症，又宜温振胃阳，那就不适合辛开苦降了。
且苦辛之药剂量不宜过大，叶天士《临证指南医案》中言：“微苦以清降，微辛以宣通”，苦、辛之“微”亦意在此。
大苦沉寒，损伤脾胃，辛
温火热，可致口燥咽干，因此苦辛之味，量适而止。
【参考文献】
[1] 南淑玲，王灿晖，杨进.王灿晖运用辛开苦降法治疗杂病经验[J].湖北中医杂志,2002,24(4):1516.
[2] 岳旭东.初探仲景辛开苦降法[J].光明中医,2002,18(6):103.。
