第三章病例分析——小儿腹泻

小儿腹泻护理病历【基本情况】患儿马微滢，男，280天大，因“腹泻四天”于2016-10-21日入院。

【简要病史】患儿于4天前无明显诱因出现腹泻，排黄色水渣样便，4-8次/日，量少至中等，约15-25g/次，无粘液脓血，病初有呕吐2天，为胃内容物，非喷射性，进食即吐，次数不详，昨日在我院门诊予静滴炎琥宁、维生素B6等对症治疗，无呕吐，仍有腹泻，无咳嗽、流涕，无鼻塞，无发热，无抽搐，无口干喜饮，小便量减少，今为进一步诊治再次来我院就诊收入院，患儿精神可，食欲、睡眠稍差。

【体格检查】入院时T36.5℃，P120次/分，R28次/分，体重7.5kg，BP:免测。

神志清醒，皮肤弹性可，眼窝稍凹陷，口唇干燥，无发绀；咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛反应，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及。

肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。

四肢肌力、肌张力正常，双膝等生理反射正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】入院经皮血氧饱和度：98%。

人轮状病毒测定：弱阳性。

肾功：尿素氮:1.45mmol/L，肌酐:30.70Umol/L。

心肌酶谱：谷草转氨酶:51.30U/L，乳酸脱氢酶:403.00U/L，肌酸激酶同工酶:108.20U/L，羟丁酸脱氢酶:329.00U/L。

肝功无异常。

霍乱弧菌培养:无霍乱弧菌生长。

大便常规无异常。

尿常规无异常。

【简要病程记录】患者因“腹泻4天”入院，入院经治疗后仍有腹泻，排黄色稀烂便，4-5次/日，量少至中等，约15-20g/次，较前减少，无粘液、脓血，无呕吐，无发热，无口干喜饮，小便量正常，精神可，食欲、睡眠稍差。

体查：神清；皮肤弹性可，眼窝无凹陷，口唇无干燥，无发绀；咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

滨州医学院临床实践技能考试试题与评分标准病例分析试题与答案一、病例摘要：男性患儿，7个月，腹泻伴呕吐3天。

3天前无诱因患儿出现腹泻，大便每日10余次，为黄色稀水样便，伴呕吐，每日4-5次，有低热，无咳嗽、喘息等，无寒战、抽搐。

曾口服蒙脱石散、利巴韦林治疗无明显好转。

就诊当日精神不振，尿量减少。

体格检查：T37.8O℃P120次/分R28次/分神志清，精神不振，皮肤弹性湿度差，前囟、眼窝凹陷，四肢稍凉。

毛发光泽，咽稍红。

颈无抵抗。

双侧呼吸动度对称，双肺叩诊清音，未闻及啰音。

心界不大，心律齐，未闻及杂音。

腹平软，未触及异常包块，肝脾未触及。

血白细胞7.5×109/L血Na+136mmol/L K+3.9mmol/L HCO3-16mmol/L，大便常规镜检WBC0-1/HP，脂肪球++问题1、依据病例资料，患儿的初步诊断是什么？2、其诊断依据有哪些？3、还应考虑哪些疾病，应如何鉴别？4、明确病原还应做哪些进一步检查？5、应采取的治疗原则和措施？二、评分标准（满分15分）（一）初步诊断（3分）重型腹泻病，中度等渗性脱水，代谢性酸中毒。

（二）诊断依据（4分）1、婴儿，腹泻伴呕吐、发热，大便每日10余次，就诊当日精神不振，尿量减少。

2、精神不振，皮肤弹性湿度差，前囟、眼窝凹陷，四肢稍凉。

3、血白细胞7.5×109/L血Na+136mmol/L HCO3-16mmol/L，大便常规镜检WBC0-1/HP，脂肪球++。

（三）鉴别诊断（3分）1、生理性腹泻。

2、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏、葡萄糖-半乳糖吸收不良、过敏性肠炎等。

(四)明确病原进一步检查（2分）有条件可直接用电镜检测病毒，或用ELISA法检测病毒抗原、抗体，或用PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。

（五）治疗原则（3分）1、饮食疗法。

2、液体疗法：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。

3、药物治疗：控制感染、微生态疗法、肠粘膜保护剂。

第三章病例分析——小儿腹泻概述（一）概念小儿腹泻，或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。

是我国婴幼儿最常见的疾病之一。

6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一。

（二）病因1.感染因素1）肠道内感染①病毒感染：轮状病毒等。

②细菌感染：致腹泻性大肠杆菌，空肠弯曲菌，耶尔森菌，沙门菌等。

③真菌感染④寄生虫感染2）肠道外感染3）抗生素相关性腹泻2.非感染因素1）饮食因素2）气候因素（三）临床表现1.腹泻的共同临床表现1）轻型起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫。

无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

2）重型：多由肠道内感染引起。

常急性起病，除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水、电解质紊乱和全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。

①胃肠道症状：包括食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体；腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

②水、钠平衡紊乱等渗性脱水临床表现与分度脱水失水量精神眼口尿量皮肤粘眼窝前卤四休克征程度%（ml/kg）泪渴膜肢轻度5%（50）稍差略烦躁有轻稍减少稍干燥略干稍凹陷稍下陷温无中度5%-10%（50-100）萎靡烦躁少明显减少干燥，苍白，弹性差干燥凹陷下陷稍凉不明显重度>10%（100-200）淡漠昏迷无烦渴极少无干燥，花纹，弹性极差极干明显凹陷显现下陷厥冷有，脉细，血压下降等渗性脱水：血清钠130～150mmol/L；低渗性脱水：血清钠＜130mmol/L；高渗性脱水：血清钠＞150mmol/L。

③钾平衡紊乱正常血清钾：3.5～5.5mmol/L,＜3.5mmol/L为低钾血症。

④低钙、低镁血症⑤代谢性酸中毒：患儿可出现精神不振，口唇樱红，呼吸深大，呼出气体有丙酮味等症状，但小婴儿症状可不典型。

病理改变：侵袭性腹泻(EIEC)¯进入肠道¯侵入肠粘膜¯充血.水肿.渗出.溃疡¯炎性腹泻（发热，里急后重，有白C ）课本：可直接侵入小肠粘膜引起炎症反应，也可粘附和侵入结肠粘膜，导致肠上皮细胞炎症和坏死，引起痢疾样腹泻。

该病与志贺菌相似，两者O抗原有交叉反应。

临床表现：主要包括：胃肠道症状、全身症状、脱水及电解质紊乱。

按病情：轻型 ( 单纯性消化不良 )--胃肠道症状重型 ( 中毒性肠炎 )---胃肠道症状重、全身中毒症状、水电紊乱重型肠道内感染数十次/日量多，有WBC 有1-2周一、主要症状1.大便性状改变：稀便、水样便、粘液便、脓血便，酸味多泡沫等。

2.大便次数增多（1）脱水：包括低渗性脱水、等渗性脱水、高渗性脱水（2）代谢性酸中毒（3）低钾血症（4）低钙血症（5）低镁血症伴随症状：腹泻红臀、腹胀、恶心、呕吐、腹痛诊断依据：一、症状 1.大便性状改变2.大便次数增多（必须判定有无脱水、电解质紊乱、酸碱平衡）二、体征脱水征、肠鸣音等等三、辅助检查1.末梢血检查：白细胞总数、中性粒细胞2.大便检查：白细胞、粘液、红细胞3.大便培养：病原鉴定4.血清血检测：轮状病毒抗体鉴别诊断：1.大便无白细胞者1）生理性腹泻：<6个月，渗出性体质 (外观虚胖，湿疹)，无其他症状，大便化验正常，添加辅食后好转2）消化吸收障碍性疾病：发病早，病程长，一般治疗无效，饮食疗法好转2.大便较多白细胞者a. 坏死性肠炎o明显腹痛、腹胀o呕吐频繁o高热及明显中毒症状o大便早期潜血试验阳性，渐出现赤豆汤样血便o X线腹平片可见小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽及肠壁积气等b.细菌性痢疾发热，高热，急性中毒症状脓血便里急后重大便镜检较多脓细胞、红细胞、吞噬细胞大便培养见痢疾杆菌生长处理原则：调整和早期进食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症，液体疗法治疗方案：另见液体治疗。

（书上其他治疗大概了解，不用背）。

病历分析-小儿腹泻1. 金黄色葡萄球菌性肠炎有何临床特点？金黄色葡萄球菌肠炎很少为原发性，多继发于口服大量广谱抗生素后，症状与病程常与菌群失调的程度有关，有时在慢性痢疾基础上继发。

主要表现为呕吐、发热、腹泻。

呕吐常在发热1～5日前出现。

腹泻初期大便呈黄绿色，3～4日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便，每日可达10～20次或更多。

体液丢失较大肠杆菌肠炎多，脱水和电解质紊乱症状重，甚至发生休克。

大便中常见灰白色片状伪膜（将少量大便放在生理盐水内，可见伪膜漂浮水上），对临床诊断有帮助。

大便粘液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌。

培养有金黄色葡萄球菌生长。

2. 真菌性肠炎有何临床特点？真菌性肠炎多并发于其他感染，如大肠杆菌肠炎久治不愈者。

多数有长期应用广谱抗生素史。

在便每日3～4次或稍多，黄色稀水样，偶呈豆腐渣样，有的发绿，泡沫较多，带粘液。

大便镜检有真菌孢子及菌丝。

广西曾报道3例毛霉菌肠炎死亡病例，病史6天～3个月，黄绿水便，偶带粘液，镜下有红白细胞。

尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌。

3. 侵袭性肠炎的致病菌包括哪些？属于侵袭性的病原菌有侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。

这些细菌均可直接侵入肠粘膜引起炎症反应，如充血、水肿、渗出和溃疡。

有些菌株可产生肠毒素。

这种侵袭性肠炎病人的大便在显微镜下检查可见多量白细胞和红细胞。

由于这些细菌对肠道分泌功能影响不大，所以脱水程度较轻。

4. 小儿腹泻脱水第1个24小时补液总量包括哪几部分？轻、中、重度脱水补液量各为多少？补液总量：治疗第一个24小时的补液量应包括：累积损失量、继续丢失量和生理消耗量，依脱水程度补充总量120～200ml/kg轻度脱水120～150ml/kg、中度脱水150～180ml/kg、重度脱水180～200ml/kg5. 如何确定脱水程度、脱水性质？脱水：患儿较快地消瘦、体重减轻，精神萎靡，皮肤苍白甚至发灰、弹性差，前囟和眼窝下陷，粘膜干燥，腹部凹陷，脉细数，血压降低和尿量减少。

儿科疾病病例分析病例一：幼儿肺炎患儿信息：性别：男年龄：2岁主要症状：发热、咳嗽、呼吸急促病史：该患儿于前天晚上开始出现发热，体温达到39摄氏度。

父母给予退烧药后，体温暂时下降，但仍持续在38度以上。

随之出现了咳嗽和呼吸急促的症状。

父母赶紧带孩子前往医院就诊。

体格检查：患儿呼吸急促，呼吸频率为每分钟40次，有明显的鼻翼扇动现象。

听诊肺部可听到湿性啰音。

诊断与治疗：根据患儿的临床表现和体格检查结果，诊断为幼儿肺炎。

医生为患儿开具了抗生素和退烧药的处方，并建议进行胸部X射线检查以进一步确定病情。

病例二：小儿腹泻患儿信息：性别：女年龄：3岁主要症状：腹泻、食欲不振、腹痛病史：该患儿近日持续出现腹泻，大便呈水样，次数超过6次/天。

并伴随食欲不振和腹痛。

父母本地应急措施，如饮食调理，但症状仍然未缓解，父母决定就诊。

体格检查：患儿精神状态较差，口渴，身体消瘦。

腹部触诊时，可有轻度腹胀感。

诊断与治疗：根据患儿的腹泻症状、食欲不振和体格检查结果，诊断为小儿腹泻。

医生建议患儿进行血常规、粪便常规等检查，以便进一步确定病因并指导治疗。

对于腹泻的治疗，医生建议父母给予患儿充足的水分补充，并遵医嘱给予相应的抗菌药物。

病例三：小儿水痘患儿信息：性别：男年龄：6岁主要症状：皮疹、发热、瘙痒病史：该患儿前几天起身上出现一些红色的斑块，随后迅速蔓延，形成有水泡的皮疹，并伴有发热和瘙痒，父母认为是水痘，带患儿来医院就诊。

体格检查：患儿体温达到39.5摄氏度，全身多处可见大小不一的红色斑块，上覆水泡，呈水痘特征。

患儿有强烈的瘙痒感，导致多次搔抓。

诊断与治疗：根据患儿的皮疹、发热和瘙痒的症状，诊断为小儿水痘。

医生建议患儿进行风疹病毒抗体检测，以确认诊断。

对于水痘的治疗，医生建议患儿保持良好的个人卫生习惯，避免搔抓皮疹，同时可以使用一些舒缓瘙痒的乳液或药膏。

此外，医生建议患儿家属密切关注患儿的体温变化，如持续高热或其他不适症状出现，及时就医。

小儿腹泻病临床分析小儿腹泻病临床分析腹泻是指儿童排便次数显著增多，便质稀薄，且伴有不同程度的腹痛、腹胀等症状。

在婴幼儿中，腹泻是常见的疾病，其病因复杂、症状多样，严重时可导致严重的水、电解质紊乱。

因此，对小儿腹泻的临床分析至关重要，可以指导合理的治疗和预防。

一、病因小儿腹泻病因复杂，可由感染、非感染等多种因素引起。

感染性腹泻是最常见的类型，通常由病原菌引起，如细菌、病毒、寄生虫等。

1. 细菌感染：细菌感染是小儿腹泻的主要原因之一。

常见的细菌感染包括沙门氏菌、大肠杆菌、霍乱弧菌等。

这些细菌通常通过食物或水源传播，婴幼儿摄入受污染的食物后易感染。

例如，2011年中国武汉市发生了一起幼儿园腹泻疫情，最初怀疑是急性肠道传染病，后经流行病学调查及实验室检测，确认是由肠道致病性大肠杆菌O157感染引起。

这起疫情使得当地政府大力加强对托幼机构的卫生监管，并提醒家长注意儿童饮食卫生。

2. 病毒感染：病毒感染造成的腹泻病例也相当常见，包括轮状病毒、诺如病毒、腺病毒等。

这些病毒可通过飞沫传播或接触传播，易在儿童之间传播。

例如，2019年全球爆发的新冠病毒大流行期间，发现一些儿童患有与新冠病毒感染相关的腹泻症状。

这一发现提示了虽然儿童通常表现为轻度症状或无症状，但仍然可能成为病毒的潜在传播源。

3. 寄生虫感染：某些寄生虫感染也可能导致小儿腹泻。

例如，蛔虫、钩虫等寄生虫引起的腹泻病例时有发生。

这些寄生虫通常通过感染了寄主的食物、水源或土壤传播，婴幼儿食用感染寄生虫的食物后易感染。

例如，非洲一些国家的营养不良儿童在生活环境恶劣的情况下易受到钩虫感染。

钩虫寄生在寄主的小肠内，长时间的感染会导致儿童贫血和腹泻等症状。

4. 非感染性因素：小儿腹泻也可能由非感染性因素引起，例如过敏、胃肠道功能紊乱、食物不耐受等。

这些因素通常与儿童自身的免疫系统或生理特点有关。

例如，有些婴儿对乳糖不耐受，摄入含乳糖的食物后会出现腹泻。

这是因为婴儿体内缺乏乳糖酶，导致乳糖不能在小肠中完全分解和吸收。

儿科腹泻病病例范文## Case Presentation: Pediatric Diarrhea.History of Present Illness.A 3-year-old male presents to the emergency department with a 2-day history of watery diarrhea. The diarrhea is non-bloody and has been occurring approximately 10 times per day. The child has also been vomiting occasionally, approximately 2-3 times per day. He has had no fever or abdominal pain.Past Medical History.The child has no significant past medical history. He is up-to-date on his immunizations.Social History.The child lives with his parents and two siblings. Heattends daycare part-time. There have been no recent sick contacts.Physical Examination.General: Well-appearing, slightly dehydrated child.HEENT: Normocephalic, atraumatic. Eyes: Clear, conjunctiva pink. Ears: Clear, tympanic membranes intact. Nose: Clear, no discharge. Mouth: Moist, no thrush.Neck: Supple, no lymphadenopathy.Cardiopulmonary: Heart: Regular rate and rhythm, no murmurs or gallops. Lungs: Clear to auscultationbilaterally.Abdomen: Soft, non-distended, normoactive bowel sounds. No masses or organomegaly.Extremities: No edema or clubbing.Genitalia: Normal male genitalia.Neurological: Alert and oriented. Normal strength, sensation, and reflexes.Laboratory Studies.Basic Metabolic Panel: Sodium 134 mEq/L, Potassium 4.2 mEq/L, Chloride 102 mEq/L, Bicarbonate 20 mEq/L, BUN 10mg/dL, Creatinine 0.5 mg/dL, Glucose 100 mg/dL.Stool Studies: Microscopic examination of stool is negative for leukocytes, parasites, or ova. Culture is pending.Differential Diagnosis.Gastroenteritis.Rotavirus infection.Adenovirus infection.Bacterial infection (e.g., Salmonella, Shigella, Escherichia coli)。

小儿腹泻病例分析题及答案【模拟试题】男婴，11个月，发热3天，呕吐、腹泻1天，于2016年11月26日入院。

患儿3天前受凉后开始发热，体温39℃，不伴流涕、咳嗽。

1天前开始出现呕吐，共3次，为胃内容物，非喷射性，伴腹泻10余次，呈蛋花汤样，量多，无黏液及脓血，无腥臭味，偶有轻咳。

发病以来，食欲差，1天来尿量减少，5小时内无尿。

生后混合喂养，按时添加辅食，生长发育同正常儿，按时预防接种，否认药物过敏。

家族中无慢性腹泻患者，无遗传病家族史。

查体：T37.8℃，P134次/分，R40次/分，BP75/50mmHg，体重9.5kg。

精神萎靡，皮肤弹性差，未见皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及，前囟1.0cm×1.0cm，明显凹陷。

眼窝明显凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，哭时无泪。

口唇樱桃红色，咽部略充血，扁桃体不大，乳牙5颗。

呼吸深且急促，双肺呼吸音清，未闻及啰音。

心率134次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音，腹稍胀，肝肋下1.5cm，质软，脾肋下未触及，肠鸣音存在。

四肢末端稍凉，皮肤可见花斑。

神经系统检查无异常。

实验室检查：血常规：Hb120g/L，WBC8.3×109/L，N0.33，L0.52，M0.14，PLT215×109/L，CRP＜8mg/L。

血Na+126mmol/L，K+4.6mmol/L，Cl-96mmol/L，HCO3-10mmol/L。

粪常规（-）。

【参考解析】一、初步诊断（4分）（1）腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）（仅答“腹泻病”得1分）。

（2分）（2）重度低渗性脱水。

（1分）（3）代谢性酸中毒。

（1分）二、诊断依据（9分）（1）腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大）①婴儿，秋冬季急性起病。

（1分）②发热，呕吐，腹泻。

（0.5分）③大便蛋花汤样，量多，无黏液及脓血，无腥臭味。

（0.5分）④血常规正常，CRP正常。

（1分）⑤粪常规（-）。

（1分）（2）重度低渗性脱水①重度脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭时无泪，四肢末端凉，皮肤可见花斑。