椎管解剖-腰麻、骶管麻醉基础复习过程

骶管麻醉操作方法骶管麻醉（epidural anesthesia）是一种经过腰骶部麻醉机长蛋白鞘膜下腔，在骶管内注射药物，以实现术前局部、无痛麻醉的手术方法。

在临床上应用较为广泛，可用于阻滞手术部位和术前无痛分娩。

骶管麻醉的操作方法如下：1. 患者准备：患者通常需要趴在手术床上，弯曲背部、下颌贴住胸部，嘴部要保持张开以便呼吸，若患者无法完成这个动作，可采用侧卧位。

2. 皮肤消毒：骶管的部位（通常为第4、5腰椎处）应进行彻底的皮肤消毒，并使用无菌巾覆盖。

3. 局部麻醉：使用局部麻醉剂（如利多卡因）在骶管穿刺点周围注射，以减轻排尿途径和骶管的疼痛感觉。

4. 确定骶管穿刺点：医生在进行穿刺前需要确定骶管的穿刺点，这可以通过触摸尾骨末端和髂嵴交界处进行确定。

5. 无菌操作：医生需佩戴无菌手套，并将穿刺针、导管和药物包清洁消毒，确保操作过程无菌。

6. 骶管穿刺：医生用一支无菌的穿刺针以0-45度的角度穿刺骶管，此过程需要有一定技巧和经验，确保顺利进入到鞘膜下腔，并避免损伤骶管或脊神经。

7. 确认穿刺针位置：医生在穿刺后会用鞘膜刺激法确认穿刺针是否进入了鞘膜下腔。

一般来说，当医生轻拉针头时，患者会有尾骨附近的皮肤有一种能被动感到的拉力。

8. 插入导管：当穿刺针进入正确定位后，医生会将导管导入到鞘膜下腔，并通过规定深度插入导管。

9. 吸引皮肤和椎管液：医生插入导管后，通常会有一定量的腰穿液从导管中流出，这是正常的。

同时，医生会吸引一定量的椎管液，以确保穿刺针位置正确。

10. 药物注射：在确认导管位置正确后，医生会通过导管向鞘膜下腔注射药物，用于麻醉手术部位或实现分娩的无痛。

药物可以是局部麻醉剂（如利多卡因），也可以是麻醉辅助药物（如芬太尼）。

11. 导管固定：药物注入完成后，医生会用透明胶带将导管固定在患者的背部，以防止导管在手术过程中脱出。

12. 观察和监测：术后，医生会监测患者的血压、心率、呼吸和麻醉效果，以确保患者安全。

复习椎管内麻醉基础知识复习椎管内麻醉基础知识一、蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊椎麻醉或腰麻。

如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。

（一）穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。

为避免损伤脊髓，穿刺点宜选择在腰椎3－4或4－5间隙（图1－28）。

两侧髂嵴间的连线是通过第四腰椎棘突或腰椎3－4间隙，以此作为定位基准。

消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0．5－1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针（22－26G），正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。

穿过黄韧带和硬脊膜时常有明显的突破感。

拔出针芯有脑脊液流出便可注入局麻药。

常用局麻药有以下几种，一般均用其重比重的溶液。

如：①6％普鲁卡因含糖溶液（普鲁卡因粉1 50毫克＋0．1％肾上腺素0．2毫升＋5％葡萄糖2．3毫升。

②1％丁卡因、10％葡萄糖、3％麻黄碱各1毫升混合液。

③0．75％布比卡因（含糖）。

（二）生理变化脑脊液无色透明，pH7．40，比重1．003～1．008，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根入部分脊髓。

前根麻醉后可阻滞运动神经（肌肉松驰）和交感神经传出纤维（血管扩张、缓脉等）；后根麻醉后可阻滞感觉神经（感觉消失）和交感神经传入纤维。

各种神经纤维的粗细不等，直径愈粗，所需药物浓度愈高，诱导时间也愈长。

局麻药在脑脊液中向头端扩散时，直径最细的交感神经纤维最先被阻滞，其次为感觉神经，最粗的运动神经纤维最后被阻滞。

交感神经阻滞后，其支配区域的阻力血管和容量血管均扩张，血管床容积迅速扩大，有效循环血容量相对不足。

根据麻醉平面的高低，血压有不同程度的下降，其下降的幅度决定于阻滞范围，可以通过未麻醉区的血管收缩来进行代偿，高平面阻滞更易造成低血压。

椎管内麻醉的解剖与生理基础一、椎管解剖（一）椎管及椎骨的结构脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合在一起的5节骶椎以及3~4节尾椎组成。

成人脊椎呈现四个生理弯曲,即颈曲、胸曲、腰曲和骶曲。

颈曲和腰曲向前,胸曲和骶曲向后。

典型的椎骨由椎体和椎弓两部分组成。

椎体的功能是承重,两侧的椎弓(椎弓根及椎板)从外侧向后围成椎孔,起保护脊髓的作用。

每一椎板有7个突起,即3个肌突(2个横突及1个棘突)是肌肉和韧带的附着处;4个关节突,上下各2个,各有关节面。

椎弓根上下有切迹,相邻的切迹围成椎间孔,供脊神经通过。

位于上、下两棘突之间的间隙是椎管内麻醉的常用穿刺路径。

从颈椎到第4胸椎棘突与椎体的横截面呈水平位,穿刺时可垂直进针。

从第4胸椎至第12胸椎,棘突呈叠瓦状排列,穿刺方向要向头侧倾斜45°~60°方可进入。

而腰椎的棘突与椎体平行,垂直进针较易进入椎管。

（二）椎管外软组织相邻两节椎骨的椎弓及其棘突由三条韧带相互连接,从椎管内向外依次为:黄韧带、棘间韧带及棘上韧带1. 黄韧带黄韧带几乎全由弹力纤维构成,是连接椎弓板之间的韧带,协助围成椎管,限制脊柱过度前屈。

黄韧带从上位椎弓板的下缘和内面,连至下位椎弓板的上缘和外缘,参与围成椎管的后壁和后外侧壁,从上往下逐渐增厚,刺入黄韧带时的阻力感和刺穿后的阻力消失感均较显著,常以此作为是否刺入硬膜外间隙的依据。

黄韧带的宽度约等于椎管后壁的1/2,腰部最坚韧厚实。

2. 棘间韧带棘间韧带比较薄,连接上下两棘突,前面与黄韧带相连,后方移行于棘上韧带。

棘间韧带起自第7颈椎棘突,止于骶中嵴。

3. 棘上韧带棘上韧带在颈部特别发达,构成颈部两侧肌肉之间的中膈,故称项中膈或项韧带部分组成,分3层,深层连接相邻2个棘突,且与棘间韧带交织在一起;中层跨越2到3个棘突;浅层跨越3到4个棘突。

棘上韧带与棘间韧带由脊神经后支的神经末梢分布,是极敏感的组织,一旦受到损伤,可通过脊神经后支传入中枢,可引起腰痛或牵涉性下肢痛。

椎管内麻醉的解剖和生理一、椎管内麻醉的解剖基础（一）椎管的骨结构脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成。

成人脊椎呈现4个弯曲，颈曲和腰曲向前，胸曲和骶曲向后。

典型椎骨包括椎体及椎弓两个主要部分，椎弓根上下有切迹，相邻的切迹围成椎间孔，供脊神经通过，位于上、下两棘突之间的间隙是椎管内麻醉的必经之路。

（二）椎管外软组织相邻两节椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序是：黄韧带、棘间韧带及棘上韧带。

（三）脊髓及脊神经脊髓上端从枕骨大孔开始，在胚胎期充满整个椎管腔，至新生儿和婴幼儿终止于第3腰椎或第4腰椎，平均长度为42～45cm。

93%成人其末端终止于L2，终止于L1及L3各占3%。

出生时脊髓末端在L3，到2岁时，其末端接近成人达L2。

为避免损伤脊髓，穿刺间隙成人低于L2～3，小儿应在L4～5。

脊神经有31对，包括8对颈神经、12对胸神经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经。

每条脊神经由前、后根合并而成。

后根司感觉，前根司运动。

（四）椎管内腔和间隙脊髓容纳在椎管内，为脊膜所包裹。

脊膜从内向外分三层，即软膜、蛛网膜和硬脊膜。

硬脊膜从枕大孔以下开始分为内、外两层。

外层与椎管内壁的骨膜和黄韧带融合在一起，内层形成包裹脊髓的硬脊膜囊，抵止于第2骶椎。

因此通常所说的硬脊膜实际是硬脊膜的内层。

软膜覆盖脊髓表面与蛛网膜之间形成蛛网膜下腔。

硬脊膜与蛛网膜几乎贴在一起两层之间的潜在腔隙即硬膜下间隙，而硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙。

蛛网膜下腔位于软膜和蛛网膜之间，上至脑室，下至S2。

腔内含有脊髓、神经、脑脊液和血管。

脑脊液为无色透明的液体，其比重为1.003～1.009。

二、椎管内麻醉的生理学基础（一）蛛网膜下腔阻滞的生理蛛网膜下腔阻滞是通过脊神经根阻滞，离开椎管的脊神经根未被神经外膜覆盖，暴露在含局麻药的脑脊液中，通过背根进入中枢神经系统的传入冲动及通过前根离开中枢神经系统的传出冲动均被阻滞。