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XXXX 医院住 院 病 历科别： 病室： 床号： 门诊： 姓名： [姓名]病 区： [病区] 性别： [性别]出 生 地： 年龄： [年龄]地 址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
] 年龄： [年龄]地址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者：主诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查体温：℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。
伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
姓名： [姓名]病区： [病区]性别： [性别]出 生地：年龄： [年龄]地址：民入院日[住院日期]姻：记期：职业：病史陈述者：主诉：咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
201常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。
伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
604编号急性上呼吸道感染病历
一、主诉
近2天，患儿出现发热、咳嗽症状。
二、现病史
患儿近两天出现发热，体温可达39℃，并伴有咳嗽，有痰，痰中有血丝，并伴有头痛、咽痛，伴有咳，咳出痰灰白色。
头面部出现潮红，但还没出现水泡、发绀等。
发热，头
部有明显的热度和痛感，但未出现头疼、头晕等症状，全身无其它不适症状，未出现乏力、呼吸困难等症状。
三、既往史
无重要病史。
四、体格检查
入院前，用CDC版本进行体格检查，体格活动正常，神志清晰，反应灵敏，精神状态
良好，营养状况良好，面部潮红；肛门正常；呼吸频率30次/分，呼吸过缓，支气管叩击
反应无；心脏病理无特殊；胸部触诊：右上肺发热、湿性罗音，左上肺发热、湿性罗音；
腹部触诊：腹部压痛无；未触及明显压痛等；头面部无特殊；双侧鼻模无特殊；双侧听力、口唇正常；神经系统无特殊。
五、诊断
患儿主要表现见发热、咳嗽，有痰，痰中有血丝，眼部有潮红，可能是急性上呼吸道
感染病，诊断为急性上呼吸道感染。
六、治疗
1、药物治疗：规范使用青霉素、孤二硫吡嘧啶、氯霉素及抗结核药物等，用于治疗
急性上呼吸道感染病。
2、空气湿润：保持室内温度控制在20℃，有利于湿化空气，减少病原体在室内的滋生。
3、舌咳技术：当患儿出现咳嗽时，教会患儿用舌尖或舌下端抵住上齿，反复进行舌
前舌后的轻拨动技术，从而减少对肺部的细菌和病毒投射，有利于改善患儿咳嗽的情况。
七、出院情况
患儿改善，发热明显减轻，咳嗽情况有明显好转，体温也有所降低，全身无不适，精
神状态良好，拟议出院。
XXXX 医院住 院 病 历科别： 病室： 床号： 门诊： 姓名： [姓名]病 区： [病区] 性别： [性别]出 生 地： 年龄： [年龄]地 址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
XXXX 医院住 院 病 历科别： 病室： 床号： 门诊： 姓名： ［姓名］病 区： ［病区］ 性别： ［性别］出 生 地： 年龄:［年龄] 地 址： 民族: 入院日期： [住院日期］婚姻： 记录日期：职业：病史陈述者: 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天.现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕,无咳痰、胸痛,感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转,1天前，上述症状较前加重，同时伴发热,体温达39。
5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 "收入院，病后,精神、睡眠欠佳，胃纳差,体力差,二便正常.既往史:否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症"病史,否认有“肝炎"“结核”病史,否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史.个人史:出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作,现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史,南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史:25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查体温:36。
8℃；脉搏：80次/分;呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚,发育正常，步行入院，营养良好,体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常.头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤,双侧结膜无充血，巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏。
] 年龄： [年龄]地址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者：主诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。
姓名： [姓名]病区： [病区] 性别： [性别]出生地： 年龄： [年龄]地址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者：主诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。
上呼吸道感染病例模板Xxx乡卫生院住院病历姓名:xxx 性别:x 年龄:xx岁婚姻:xx 住院号:xxx 民族:汉族住址:xxxxxxx 入院时间:2013.11.17 10:20 记录时间:2013.11.11 10:30 病史陈述着:患者本人可靠程度:可靠主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天现病史:患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。
患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。
既往史:否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，否认手术及外伤史，无输血史。
个人史:出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。
月经史:15 3-5/28-30 50 婚姻生育史:适龄婚育，爱人及子女均体健。
家族史:否认家族中有任何遗传病史。
体格检查T:36.5? P:86次/分 R: 18次/分 BP:130/90mmHg发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作;皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，未见肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血;颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物;呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自由，未见明显异常;肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。
] 性别： [性别]出生地： 年龄： [年龄]地址： 民族：入院日期： [住院日期] 婚姻：记录日期： 职业： 病史陈述者：主诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5oC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史：,11062011,5030285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体格检查体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
编辑版word 姓名： [姓名]
病 区： [病区] 性别： [性别]
出 生 地： 年龄： [年龄]
地 址： 民族：
入院日期： [住院日期] 婚姻：
记录日期： 职业： 病史陈述者： 主 诉： 咳嗽、咽痛3天，加重伴发热1天。
现病史：患者约4天前受凉后出现咳嗽、咽痛，伴流涕，为清涕，无咳痰、胸痛，感全身不适、四肢乏力及食欲不振，在当地诊所就诊诊断为“上感”，经治疗无明显好转，1天前，上述症状较前加重，同时伴发热，体温达39.5ºC ，感畏寒、肌肉痛，为求进一步治疗，遂到本院门诊求诊拟“1、急性上呼吸道感染 ”收入院，病后，精神、睡眠欠佳，胃纳差，体力差，二便正常。
既往史：否认有“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”病史，否认有“肝炎”“结核”病史，否认有中毒及药物、食物过敏史，否认有重大外伤、手术、及输血史。
个人史：出生长大于原籍，50年代初到本农场参加农垦工作，现已退休在家，否认外地久居生活，否认有疫区旅居史，南方饮食习惯，无特殊不良嗜好。
婚育史：25岁结婚，育2男2女，均体健，夫妻关系好。
月经史： ,11062011,5030
285314----经量中，质正常，无痛经史。
绝经后否认阴道内有异常流血及分泌物。
家族史：家族成员中无类似病史，否认家族中有类似遗传病、免疫病及传染病病人。
体 格 检 查
体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：22次/分；血压：130/90 mmHg ，神志清楚，发育正常,步行入院，营养良好，体型呈正力型，慢性病容，精神可，面色红润，对答切题，语言通畅，主动体位，查体合作。
全身皮肤湿、弹性正常、无水肿、无黄疸、无皮疹、无出血点；全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。
毛发分布正常。
头颅五官端正无畸形、无肿块。
双侧眼睑无水肿及下垂，双侧眼球无震颤，双侧结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm ，对光反射灵敏。
双耳廓无畸形，外耳道通畅、无分泌物。
双侧乳突无压痛，双耳听力正常。
鼻无畸形，鼻腔通气好，无分泌物。
额窦、筛窦、上颌窦无压痛。
口唇无紫绀，齿龈无出血、无溢脓。
伸舌居中，舌尖无震颤，口腔黏膜无出血点、无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软、双侧对称，无颈浅静脉怒张、无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中。
胸廓无畸形，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。
两侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，两乳房对称。
两侧语音震颤正常，无胸膜摩擦感。
两肺叩诊音呈清音、两肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，未闻及哮鸣音。
心前区无隆起、凹陷及异常搏动，心尖搏动点在左锁骨中线与第5肋间隙交界点内侧约0.5cm 处，搏动范围约2.0cm ，触诊无震颤，心浊音界正常，心率80次／分,心律整齐，
心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦，外形对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠
型、无局限性隆起。
全腹柔软，无压痛、无反跳痛，无振水音。
胆囊未触及，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，
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编辑版word 双肾未触及。
肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器无畸形，肛门未查。
脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如，各棘突无压痛、无叩击痛。
四肢各关节无红肿热痛征，无肌肉萎缩，活动自如；双下肢无水肿。
双膝腱及跟腱反射未引出。
巴彬斯基征未引出，奥苯海姆征未引出，克匿格征未引出。
辅 助 检 查 暂缺。
初步诊断：
医师签名:。
