医院新冠肺炎疫情防控督查评价表(定点医院专用版)

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医疗机构疫情防控工作督查表

附件 3医疗机构名称 : 填报人：工作要求严格落实首诊负责制,如确需转诊,须在稳定患者生命体征的前提下, 由接诊医院负责联系转诊医疗机构。

排摸透析、孕产妇、新生儿、肿瘤放化疗、慢性病需要长期治疗等患者的底数, 及时了解相关人员健康状况和就医需求 ,做好有针对性的医疗服务保障工作方案和应急预案 ,保障提供连续医疗服务 .优化就诊流程 ,畅通急危重症患者绿色通道 ,对于不能排除新冠肺炎的急危重症患者 , 医护人员应做好防护第一时间救治,坚决杜绝以疫情防控为由停诊、拒诊或者延误治疗行为发生。

完善慢性病长处方以及互联网、电话预约诊疗、医疗服务热线等服务措施, 引导人民群众有序就医。

有疑似症状的要到发热门诊进行排查。

有关医疗机构要在急诊抢救室、手术室、病房合理设置缓冲区 ,对于不能排除新冠肺炎的急危重症患者,在积极抢救的同时进行核酸检测 ,排除新冠后再转入普通病房 .自查落实情况□已落实□未落实,整改情况□已落实□未落实,整改情况□已落实□未落实,整改情况□已落实□未落实,整改情况□已落实□未落实,整改情况一、严格落实首诊负责制二、做好医疗服务保障工作三、强化院感防控工作检查类目入口疫情防控情况检查内容加强出入口管理，进出分离、单向流动、闭环管理预检分诊处设立在门、急诊醒目位置，相对独立，通风良好预检分诊处设有醒目标识，流程合理及时更新流行病学史(中高风险区)的公告提示所有进入医疗机构人员全部佩戴口罩对所有进入医疗机构人员进行体温检测查验“健康码”“行程码”，详细问询相关流行病学史检查结果o 是 o 否o 是 o 否o 是 o 否o 是 o 否o 是 o 否o 是 o 否o 是 o 否医疗机构人员管理和健康监测情况对有重点地区旅居史人员要加强问询，对于有可疑接触史人员要即将按照防控要求，开展相关排查。

经预检发现具有发热干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等新冠肺炎相关表现的患者，应专人引导至发热门诊(哨点)，或者做好隔离措施并做好相关信息登记，尽快按照转诊流程全程闭环转运至设有发热门诊的医疗机构就诊，工作应密切衔接减少交叉感染风险，预检人员发现异常或者意外情况应及时报告进入医疗机构就诊人员较多时，医院要加派人手，完成管理措施的同时确保就诊有序医疗机构要对所有工作人员落实全覆盖管理，摸清医院管理范围内医务人员、第三方人员、进修生、规培生、研究生、实习生、院内营业场所服务人员等人员底数分级分类评估岗位风险医疗机构所有工作人员(包含本院员工、第三方服务人员、学生、进修生、实习生、院内施工人员、驻院商超餐饮人员等)每日监测体温，报告个人健康状况和流行病学史o 是o 是o 是o 是o 是o 是o否o否o否o否医疗机构工作人员应接尽接，重点岗位人员 100%完成疫苗接种(含已符合时间要求的加强针接种)发热门诊(含隔离病房)所有工作人员(包括开展新冠相关实验室检测、影像检查的工作人员，发热哨点参照)， 2 天进行 1 次核酸检测医疗机构除以上人员外的所有工作人员， 1 周进行 1 次核酸检测医疗机构内超市、咖啡馆等营业场所内服务人员要参照医务人员落实定期核酸检测(每周一次)各科住院病房、急诊留观、抢救室、监护室等设置并利用好隔离区域或者过渡病室院感防控医疗机构工作人员做好个人防护，加强手卫生医疗机构加强对门急诊等待区域、输液室、病区的巡视巡查，及时劝阻不规范佩戴口罩等行为消毒产品进货检查、验收，规范使用消毒产品落实预检分诊制度，按规定路线引导发热或者/和有呼吸道症状且无法排除新冠病毒感染的患者至发热门诊就诊。

医疗机构疫情防控卫生监督检查表

医疗机构疫情防控卫生监督检查表
医疗机构名称：
序号检查Βιβλιοθήκη 容1. 重点人群核酸检测情况
2. 落实首诊负责制
地址：
检查情况
是□否□
检查人数：合格人数：
是□否□
3. 落实预检分诊制度
是□否□
4. 落实消毒隔离制度
是□否□
5.
是否接诊疑似新冠肺炎“十大症状 ”患者而隐瞒患者病情
是□否□
6. 是否以其他症状掩盖“十大症状” 是□否□
检查人员签名：年月日
7.
是否伪造处方、门诊日志等医学文书
是□否□
8. 是否按要求规范书写医疗文书
是□否□
9.
是否有退烧药、咳嗽药等药品购销凭证
是□否□
10. 是否建立药品进出台账
是□否□
11.
药品台账与实际数目、处方是否相符
12.
是否违规开具用于治疗发热、咳嗽等症状的药品
是□否□ 是□否□
被检查单位签名：联系电话：

一般医疗机构疫情防控工作督查表

一般医疗机构疫情防控工作督查表
1.门急诊入口是否规范设置预钊分诊点. ①是②否
预检分诊是否建立详细登记并将发热病人引导至发热门诊就诊.
①是②否
3.是否规范设置发热门诊. ①是②否
发热门诊是否建立详细的登记并落实首诊负责制. ①是②否5.预检分诊登记引导的发热病人是否与发热门诊诊治的发热病人一致(区分
直接到发热门诊就诊的病人）. ①是②否
6.普通诊室是否违规收治发热病人. ①是②否
.集中隔高期入境人员是否安排在独立区域诊治. ①是②否
8.医疗机构是否熟悉发现新冠肺炎疑似病例和无症状感染者的报告流程. ①是②否
9.是否建立院感管理部门. ①是②否
10.是否开展全员院感培训. ①是②否
11.是否建立落实晓内每日自查机制. ①是②否
12.科室是否设置过渡缓冲病房. ①是②否
13.重点岗位、重点环节以及住院患者和陪护人员的管理是否到位. ①是②否
14.医务人员和所有来院的人员个人防护是否到位. ①是②否
15.新冠病毒核酸检测结果回报前是否全部留观。

①是②否
16.院感防控物资是否准备到位.。

医院疫情防控常态化院感工作督查表

1、是否正确佩戴口罩，使用的口罩是否为合格的口罩
是 □
否 □
2、无核酸阴性或发热患者是否单间隔离
是 □
否 □
3、患者诊疗、护理用品专用，必要的复用医疗用品用后是否正确清洁消毒
是 □
否 □
4、是否执行无陪护或一患一陪护
是 □
否 □
清洁与消毒工作
1、医护人员及保洁人员是否掌握新冠病毒的常规消杀方法
是 □
是 □
否 □
2、是否严格落实手卫生；
是 □
否 □
3、是否遵循无菌操作原则
是 □
否 □
工作人员管理
1、工作人员是否有体温异常或呼吸道异常症状；若有，是否上报渠道通畅
是 □
否 □
对病人的管理
（询问预检分诊工作人员或分诊护士）
1、当日是否有新型冠状病毒疑似患者
是 □
否 □
2、是否有不明原因发热/有呼吸道症状患者（其他疑似呼吸道传染病患者）
是 □
否 □
4、呼吸门诊是否设置在独立的区域，呼吸门诊的患者是否与其他门诊的患者分开
是 □
否 □
5、门诊是否采取多种形式进行传染病防控知识的宣传，如滚动屏播放、发放宣传材料等。
是 □
否 □
6、普通门诊是否严格执行二次分诊，并且问诊详细，登记完整。
是 □
否 □
7、是否建立门诊部防控应急小组，负责紧急情况下组织疑似患者的转诊、救治工作，并有应急演练记录。
是 □
否 □
科室人员管理（医务人员）
是否了解新冠防控制度及流程
1、是否掌握预检分诊制度及流程；院内会诊、转诊流程
是 □
否 □
2、是否掌握第八版诊疗方案和第七版防控方案的流行病学史等内容，并能够灵活询问流病史

医疗机构新冠肺炎感染防控工作督查表

工作人员进行健康监测（每日 2 次），并有记录，若出现咳嗽、发热等身体不适症状时，及时向
9
□是 □不全面 □否
相关部门报告。
接受
1 诊室通风良好，必要时采取机械通风或动态空气消毒措施。
是 □不全面 □否
诊疗措施
2 应严格实行一室一医一患。
是 □不全面 □否
时需患者
实施易产生气溶胶的诊疗操作时，医务人员应做好个人防护，诊疗不同患者应合理更换个人防护
4 指定专人负责院感防控工作，并开展全员培训及应急演练。
□是 □不全面 □否
门诊管理
5 检查、候诊等区域无人员聚集，患者就诊一人一诊间。
□是 □不全面 □否
6 消毒设施齐全（手卫生设施、消杀制剂等），配置手卫生设施、紫外线灯/车或医用空气消毒机等。 □是 □不全面 □否
7 医务人员个人防护符合要求（防护用品应配备符合标准、数量充足，重点部门至少可供 1 周使用）。 □是 □不全面 □否
重点科急诊室管理管理
6 落实重点人群新冠病毒核酸“应检尽检”。
是 □不全面 □否
签订协议情况；台账登
7 医疗废弃物管理落实情况。
记情况；交接记录情况；
暂存房建设情况。
1
设置相对独立的发热急诊预检分诊台，通风良好，备有发热病人处置区域，无人员聚集。设置必要的急诊抢救缓冲区。
是
□不全面
□否
2 设立在门诊醒目位置，标识清楚，流程合理，具有消毒隔离条件。
医务人员个人防护符合要求（防护用品应配备符合标准、数量充足，重点部门至少可供 1 周使用）。 □是 □不全面 □否
医疗设备、物体表面、织物、地面、空气及空调通风系统的消毒和医疗废物的处置应符合相关规

疫情防控工作督查表

_2021年全州疫情防控工作医疗机构督查表督查单位：
督查组
人员签名:
督查时间：2021年8月日
附件2存在问题概述:
2021年全州疫情防控工作疾控机构督查表督查单位:
督查时间：2021年8月日
附件3存在问题概述:
2021年全州疫情防控工作核酸检测点督查表督查单位: 督查组人员签名:
督查时间：2021年8月日
附件4
2021年全州疫情防控工作重点场站督查表
督查单位:
督查组
人员签名:
督查组人员签名：督查时间：2021年8月日附件5
2021年全州疫情防控工作隔离场所督查表督查单位：
督查组人员签名：督查时间：2021年8月日。

医疗机构新冠疫情防控专项督导检查表

10.设立体温复测区，对体温37.3C人员进行水银体温计进行体温复测。在相对独立、通风良好的地方设立临时隔离点。
发热门诊
பைடு நூலகம்
11.选址、布局设置合理（规范设置三区两通道，候诊区可容纳不少于20人同时候诊），发热门诊实行24小时值班制，严格落实首诊负责制。采取闭环管理，原则上挂号、就诊、交费、检验、辅助检查、取药、输液等诊疗活动全部在该区域完成。
4.组织全体医务人员和其它工作人员开展新冠疫情防控培训。
5.所有工作人员（除重点科室）是否按要求进行核酸检测（每周抽检1个月内完成所有人核酸检测），发热门诊、感染科、门急诊、呼吸科等重点科室人员是否按要求进行核酸检测。
6.是否建立新冠肺炎职业暴露应急处置预案。
预防分诊
7.对所有入院人员进行体温测试、扫健康码，询问患者症状体征和旅居史、接触史和发热史，指导进入门急诊人员规范佩戴口罩及保持1米距离。
8.对于发热患者和预检分诊中发现的不能排除罹患新冠肺炎等传染病的患者，否按闭环管理将患者转诊到指定医疗机构（发热门诊）就诊,是否有转诊交接登记本，并对患者病情进行追踪。
9.特殊人员（如发热、可疑病例或异常健康码/行程码等患者）基本情况登记信息包含：患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、家庭地址、体温、流行病学史、是否为重点人员等。
诊。
医技部门
19.严格执行“一人一诊一室一消”按要求间隔每名患者检查时间。 20.发热患者、疑似病例与正常就诊人群建立相对独立通道
医疗 21.规范设置医疗医疗废物存暂存间（达到五防要求并有标识），医疗废物留置时间不超废物及环过48小时。规范医疗废物分类收集、转运、贮存、登记。
保问题整改
22.医疗废物产生科室、运送人员、暂存处工作人员以及医疗废物处置单位转运人员之间，进行逐层登记交接，数量吻合。

医院新冠肺炎感染防控督导检查表

新冠肺炎感染防控督导检查表
科室：
检查项目
是“√” 否“×”
1. 陪护管理
是否对陪护人进行监测、记录是否遵守医院要求（戴口罩、不串病房、不在走廊聚集闲聊）
是否发放陪护证、对陪护人的更换有无规定
2.患者管理
病人区域是否通风良好病床间隔是否＞1米；是否做到一人一诊室
是否第一时间安置隔离病房留观隔离
√
3.疑似留观病例管理隔离及用品是否符合标准
√
4.清洁消毒
人员防护是否到位
√
物体表面是否消毒(包括门把手、床栏、呼叫器、电脑等)
√
复用物品如诊疗器械、器具是否消毒
√
地面是否消毒
√
空气是否消毒
√
是否符合标准预防
√
5.人员的防护
医护间距是否＞1米
√
6.工作人员体温记录是否详细记录（每天询问健康情况）
√
7格执行手卫生
√
8.手卫生
是否在公共区配置手卫生设置
√
9.医疗废物处置情况是否符合相关要求
√
存在问题:进入医院就诊及陪护人员个别
备注
原因分析：改进措施：
督导人:
日期:

2022年医疗机构新冠肺炎疫情防控督查表

5.预检分诊点（台）工作人员应查验所有人包括陪同人员的行程码和健康码，询问流行病学史（智能闸机与人工通道应同步开设）。
6.把有发热，或出现干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、腹泻、肌痛等症状，有流行病学史，健康码异常患者，或存在流行病学危险因素的无健康码患者由专人引导至发热门诊或转运至发热门诊。发热病人全部开展核酸检测，做好处置与闭环管理。
11.发热门诊各部分应通风良好，可通过开窗通风或机械通风，如使用机械通风，应当控制气流方向，由清洁侧流向污染侧。发热门诊空调通风系统应独立运行。
12.按照疫情形势做好个人防护。
13.发热门诊工作人员需经过传染病相关知识（含相关法律法规）及防控要求培训，并掌握相关知识。
14.发热门诊能够做到“预检、诊疗、检查检验、取药、CT、留观”不出门，确保患者就诊闭环管理。
第一责任人，建立适用于本科室的感控制度并监督落实。
4.纪律督查（纪检）部门负责建立感控巡查整改制度，建立问题台账，并销账落实；对各部门在感控工作中的疏失及违规行为进行问责追责。
入口管理
做好人流物流管控，外卖食品和个人快递不得进院，邮件和因公快递消毒进院，严格落实入口测温、查码、戴口罩措施。
预检分诊
1.设立独立的预检分诊区，不得用导医台（处）代替预检分诊点。
20.终末消毒（无人状态）,可选择紫外线照射（应有强度监测）或过氧化氢雾化消毒。
21.抹布（可选择一次性消毒湿巾）、拖布分区使用，用后消毒、清洗、干燥备用。
22.除外清洁区生活垃圾按生活垃圾收集，其余均按医疗废物收集。
23.按《医疗废物分类目录》正确分类收集，污染区的医疗废物桶为带盖脚踩式。
24.每个医疗废弃物包装物均应有标识；盛装医疗废物达到包装物或容器的3/4时，进行紧实严密封口。感染性医疗废物需使用双层黄色垃圾袋包装。

肺炎疫情防控督导检查表

肺炎疫情防控督导检查表一、防疫措施1. 是否建立了防疫工作小组，并明确了各成员的职责和任务？- 是- 否2. 是否制定了详细的疫情防控方案，并进行了宣传和培训？- 是- 否3. 是否对员工进行了体温检测，并建立了相应的记录制度？- 是- 否4. 是否设置了消毒设施和消毒措施，并进行了定期消毒？- 是- 否5. 是否制定了员工就餐、休息和出入规定，并进行了宣传和监督？- 是- 否6. 是否加强了公共区域的清洁和通风？- 是- 否二、防疫物资储备1. 是否储备了足够的口罩和消毒液等防疫物资？- 是- 否2. 是否建立了防疫物资的管理和分发制度？- 是- 否3. 是否定期检查和更新防疫物资的储备情况？- 是- 否三、疫情报告和应急响应1. 是否建立了疫情报告和应急响应机制？- 是- 否2. 是否定期向上级部门报告疫情情况？- 是- 否3. 是否建立了疫情应对预案，并进行了演练？- 是- 否4. 是否配备了足够的防护用品和应急物资？- 是- 否四、员工健康管理1. 是否要求员工自觉进行健康状况报告？- 是- 否2. 是否建立了员工健康档案，并进行了定期健康检查？- 是- 否3. 是否对有发热等症状的员工及时隔离和报告？- 是- 否五、其他1. 是否制定了其他符合国家和地方要求的防疫措施？- 是- 否2. 是否定期进行防疫工作的回顾和总结？- 是- 否以上为肺炎疫情防控督导检查表，对相关事项进行详细的记录与检查，以确保防疫工作的有效开展和控制疫情的传播。

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3.3 隔离病区按照三区两通道设置，各区分隔合理，各区间有物理屏障，确保人流物流严格管控、物理隔
离，坚决防止院内交叉感染。
3.4 隔离病区通风良好，如可开门开窗、空气对流，
或设置机械通风系统等。
3.5清洁区设置在在隔离病区一端，设有医务人员通道，主要包括医务人员更衣室、休息区、卫生间、淋
浴间、清洁库房等。
3.6 潜在污染区主要包括医生办公室、护士站、治疗
准备室等。
3.7 污染区设置在隔离病区的另一端，设有患者通道，主要包括隔离病房、公共卫生间、污物间、洁具间等；隔离病房可设置单间、双人间及三人间病房，
床间距应≥1.1m，所有病房内设独立卫生间。
3.8 清洁区与潜在污染区之间、潜在污染区与污染区
之间可设置缓冲间，缓冲间两侧门不应同时开启。
终末消毒。
4.2隔离病区产生的医疗废物应根据《医疗废物处理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行处置和管理。隔离病区医疗废物应单独进行收运，不得与其他医疗废物同时收运。隔离病区医疗废物应当在医疗废物暂存处设置单独存放点，与其他医
疗废物相对分开。
4.3隔离病区负压吸引泵站、手术麻醉废气系统的废气、废液经过处理后，符合《医疗机构水污染物排放
3.9有条件的医院，可设负压隔离病房，负压隔离病房应当满足《医院负压隔离病房环境控制要求》和《负压隔离病房建设配置基本要求》。不具备负压隔离病
房设置条件，应最大限度满足病房通风要求。
4.
消毒管理
4.1隔离病区建立空气及环境清洁消毒制度，每日对隔离病区进行空气及环境清洁消毒，并定期开展新冠病毒核酸检测的清洁消毒效果评价。患者出院、转科或死亡后，应采用有效的措施和方法对隔离病房进行
标准》方可排放。
4.4隔离病区感染性织物应单独进行收运，不得与其他感染性织物同时收运。使用后的一次性使用医用织
物按医疗废物集中处理。
XXXX医院
新冠肺炎疫情防控督查评价表
督查项目
评价内容
存在问题
整改情况
1.
管理制度
1.1 细化应对秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方
案，制定疫情出现后院区迅速腾空方案。
1.2 隔离病区应当建立健全并严格遵守执行各项规章制度、岗位职责和相关诊疗技术规范、操作规程，
保证医疗服务质量及医疗安全。
2.
能力储备
2.1及时调整医疗救治专家组成员，原则上应涵盖呼吸、重症、感染（传染）、院感、检验、影像、中医、
护理等专业，并加强学习培训做好技术准备。
2.2根据疫情防控需要，至少组建3支可在隔离病区
独立运转的诊疗队伍单元。
2.3 重症监护床位数不少于救治床位数的 10%。
2.4定点医院建立物资储备清单，实行物资设备动态储备，配足配齐急救、抢救、重症救治复者恢复期血浆、防护装备、消毒用品等储备工作，
原则上药品物资储备量应满足医疗机构30天满负荷运转需求。
2.5 隔离病区配有独立使用的 CT 等大型检查设备，
一用一消毒。
3.
隔离区管理
3.1 隔离病区引导指示标识完善、简洁、清晰。
3.2 定点医院内设置独立隔离病区时，隔离病区宜设
有相对独立的出入口，宜常年处于下风口的位置，且与医院其他病区诊区实现物理隔断。