因果图分析法研究与实现

通过因果图轻松查找原因—QC因果图的实际应用技巧一、因果图简介因果图是系统分析中非常常用的方法，其主要作用是通过图形方式体现出多种因素之间的关联关系，以帮助人们更深入地理解和分析复杂系统中的因果关系。

因果图不仅可以用于工程领域，还可以应用于管理咨询、医疗保健、市场营销、环保等多个领域。

因此，掌握因果图的基本要素及应用技巧对于学习和实践都非常重要。

二、因果图的基本要素因果图主要由以下三部分组成：1.因果关系箭头：用箭头表示两个因素之间的直接关系，箭头的末端指向被影响的因素。

2.因果关系因素：表示一个因素的名称，通常用矩形框来表示。

3.实线和虚线：用实线表示直接因果关系，用虚线表示间接因果关系。

三、直接原因和间接原因的区分方法区分直接原因和间接原因是因果图应用的重要一环，需要对因果图进行因果链条分析或逆向原因分析，以确定出直接原因和间接原因。

1.直接原因与间接原因定义直接原因是指造成问题的直接因素，可以直接导致问题的发生；而间接原因则可能是造成问题的隐性因素，是导致问题发生的深层次原因。

因此，区分直接原因和间接原因可以更准确地指向问题的根本原因，并且为下一步改进动作提供可行的思路和方案。

2.因果链条分析因果链条分析是让人们理解和找到一个问题的直接和间接原因之间因果关系的过程。

在因果链条分析中，人们要通过绘制因果图或者思维导图等方式，系统地列出造成问题的因素，进行分析和引申，从而找出直接原因和间接原因。

举个例子，假设一个橡皮轮胎厂家生产的轮胎质量不佳，随机返修率居高不下。

使用因果链条分析的方法，可能发现以下几个原因：轮胎设计不当、设备维护不到位、材料品质不佳、工人生产技能不足、供应商质量不稳定、工艺不规范。

然后将这些因素作为起点，一步一步地往下延伸，找到每个因素之间的因果关系和影响，最后找出造成问题的直接原因和间接原因。

这种方法可以帮助人们清晰地了解问题的全貌，从而找到解决问题的最佳路径。

3.逆向原因分析逆向原因分析是一种侧重于问题解决的方法，其主要思想是从问题的发生形式逆向分析其根本原因，即在整个因果关系中，反向找出直接原因和间接原因的过程。

测试用例设计—因果图法1.引言等价类划分方法和边界值分析方法，都是着重考虑输入条件，但未考虑输入条件之间的联系、相互组合等。

考虑输入条件之间的相互组合，可能会产生一些新的情况。

但要检查输入条件的组合不是一件容易的事情，即使把所有输入条件划分成等价类，他们之间的组合情况也相当多。

因此必须考虑采用一种适合于描述对于多种条件的组合，相应产生多个动作的形式来考虑设计测试用例。

这就需要利用因果图（逻辑模型）。

因果图（Cause-EffectGraphing）提供了一个把规格转化为判定表的系统化方法，从该图中可以产生测试数据。

其中原因是表示输入条件，结果是对输入执行的一系列计算后得到的输出。

因果图方法最终生成的就是判定表，它适合于检查程序输入条件的各种组合情况。

2.因果图介绍图例说明1、4种符号分别表示了规格说明中向4种因果关系。

如图2-1所示。

图2-1 因果图关系2、因果图中使用了简单的逻辑符号，以直线联接左右结点。

左结点表示输入状态（或称原因），右结点表示输出状态（或称结果）。

3、ci表示原因，通常置于图的左部；ei表示结果，通常在图的右部。

ci 和ei均可取值0或1，0表示某状态不出现，1表示某状态出现。

因果图概念1、关系（图2-1 因果图关系）①恒等：若ci是1，则ei也是1；否则ei为0。

②非：若ci是1，则ei是0；否则ei是1。

③或：若c1或c2或c3是1，则ei是1；否则ei为0。

“或”可有任意个输入。

④与：若c1和c2都是1，则ei为1；否则ei为0。

“与”也可有任意个输入。

2、约束输入状态相互之间还可能存在某些依赖关系，称为约束。

例如，某些输入条件本身不可能同时出现。

输出状态之间也往往存在约束。

在因果图中，用特定的符号标明这些约束。

如图2-2所示。

图2-2因果图约束A.输入条件的约束有以下4类：① E约束（异）：a和b中至多有一个可能为1，即a和b不能同时为1。

② I约束（或）：a、b和c中至少有一个必须是1，即 a、b 和c不能同时为0。

因果分析法案例分析[1]以给排水管道漏水的质量问题为例，阐述采用因果图来分析质量问题的原因，并通过对这些原因进行逐一控制，将施工质量问题消灭在可能发生的时候，最终实现施工质量的事前控制。

所谓因果图，就是一种用于分析质量特性（结果）与可能影响质量特性的因素（原因）的一种工具，通过把握现状、分析原因、寻找措施来促进问题的解决（如下图)。

通过因果图来分析控制施工质量，就是根据下图中所指出的人、机、料、法、环五个方面进行“因”的控制，以实现工程质量合格这一“果”，即通过控制“因”以实现合格的“果”，从而实现事前控制和主动控制。

1.人的控制人是影响施工质量的最主要因素。

要控制施工质量，首先要实现对人的控制，人是质量控制中最活跃，也是最不稳定的因素，人既是质量控制的主体，又是质量控制中的受控对象，作为质量控制的主体，要充分调动人的积极性，发挥人的主导作用；作为受控对象，要尽可能地避免犯错误。

人对施工质量的影响，直接取决于工人的技术水平。

产品质量归根结底是制造出来的，工人的状态如何，对工程质量有直接影响。

但是，管理层的质量控制意识才是质量控制的关键。

为了有效地进行人的控制，必须做好以下几个方面的工作。

（1）建立健全的岗位责任制岗位责任制是全面、全过程、全员质量控制的基础。

施工质量控制的岗位责任制应包括：项目经理和项目技术负责人的管理职责；主管施工员的管理职责；质量员的监督职责；施工人员的直接责任。

例如：在管道安装施工前，施工员、质量员必须做好技术和安全交底；施工时，应按规定进行监督，质量员按规定进行抽检。

将质量责任落实到具体岗位人员身上的岗位责任制度是实现全员管理、主动控制、事前控制的具体体现。

（2）强化管理意识一般认为，施工质量问题的主要原因是管理不当。

在同样的专业技术条件下，由于管理水平参差，其产品质量、消耗、效益必然存在明显的差别。

因此，管理人员必须有强烈的管理意识，进行现场施工管理的人员，不仅要熟悉管道的施工规范和质量要求，而且要掌握一定的质量管理理论、手段和方法。

实施因果图法的具体步骤1. 确定问题在实施因果图法之前，首先需要明确待解决的问题或现象。

确保问题描述清晰、具体，并确定该问题对于组织或个人的重要性。

2. 召集团队成员组织一个跨部门的团队来共同参与因果图的制作和分析。

团队成员的选择应具备相关领域的专业知识和经验，同时也要包括那些与问题相关的具体操作者或决策者。

3. 收集数据在制作因果图之前，需要收集相关的数据和信息以便团队对问题进行深入分析。

这些数据可以包括实际观测数据、统计数据、专家意见或者以往的经验。

4. 制作因果图使用因果图的工具，如思维导图软件或白板，将问题放置于图的中央，并绘制与该问题相关的因果关系。

因果图通常以树状结构展现，从问题开始，通过可能的因果关系扩展到更加具体的原因。

4.1 写下主要的因果关系首先，团队成员根据他们的专业知识和经验，逐一写下导致问题发生的主要因果关系。

这些关系应该直接与问题相关，并有逻辑上的联系。

4.2 持续添加次要因果关系一旦主要的因果关系确定，团队成员可以继续添加次要的因果关系。

这些关系应该是主要因果关系的进一步细分。

在绘制因果图时，可以根据需要进行拆分和扩展。

4.3 确定根本原因在绘制因果图的过程中，团队应该努力追溯到问题的根本原因。

这些根本原因通常是隐藏在表面原因背后的潜在因素。

通过绘制因果图，团队可以更好地理解问题的本质。

5. 分析因果关系一旦因果图绘制完成，团队成员需要对其中的因果关系进行分析和评估。

此时，可以应用各种工具和方法来量化和验证各因果关系之间的关联性和重要性。

5.1 使用因果关系图分析法因果关系图分析法是一种常用的工具，用于评估每个因果关系的重要程度。

通过对每个关系进行打分和排序，可以帮助团队确定哪些关系对问题的解决最为关键。

5.2 进行数据分析团队可以使用数据分析方法来验证因果关系之间的相关性。

例如，可以使用统计方法来分析数据，以确定各因果关系对问题的影响是否显著。

5.3 列出因果关系的影响程度根据分析的结果，团队成员可以列出每个因果关系的影响程度。

测试用例设计方法之因果图法(一)因果图法的来源➢大家熟悉的等价类划分法和边界值分析法，都是着重考虑输入条件，但未考虑输入条件之间的联系、相互组合等；➢但是，如考虑所输入条件之间的相互组合，会由于组合情况数目相当大，需要大量的测试用例；➢因果图法，是一种帮助人们系统地选择一组高效率测试用例的方法。

(二)因果图法的特点➢考虑输入条件间的组合关系；➢考虑输出条件对输入条件的信赖关系，即因果关系；➢测试用例发现错误的效率高；➢能检查出功能说明中的某些不一致或遗漏；➢因果图方法最终生产的就是判定表，它适合于检查程序输入条件和各种组合情况。

(三)因果图法基本步骤1.分割功能说明书对于规模比较大的程序来说，由于输入条件的组合数太大，所以很难整体上使用一个因果图。

我们可以把它划分为若干部分，然后分别对每个部分使用因果图。

例如，测试编译程序时，可以把每个语句作为一个部分。

2.识别出“原因”和“结果”，并加以编号所谓原因，是指输入条件或输入条件的等价类；而结果则是指输出条件或输出条件的等价类。

每个原因或结果都对应于因果图中的一个节点。

当原因或结果成立（或出现）时，相应的节点取值为1，否则为0。

例如，有一个饮料自动售货机（处理单价为5角钱）的控制处理软件，它的软件规格说明如下：若投入5角钱的硬币，按下“橙汁”或“啤酒”的按钮，则相应的饮料就送出来。

若投入1元钱的硬币，同样也是按“橙汁”或“啤酒”的按钮，则自动售货机在送出相应饮料的同时退回5角钱的硬币。

分析这一段说明，我们可以列出原因和结果。

原因如下：✧投入1元硬币；✧投入5角硬币；✧按下“橙汁”按钮；✧按下“啤酒”按钮结果✧退还5角钱；✧送出“橙汁”饮料；✧送出“啤酒”饮料3.根据功能说明书中规定的原因和结果之间的关系画出因果图因果图的基本符号如图1所示：1.因果图的基本符号图中左边的节点表示原因，右边的节点表示结果。

恒等、非、或、与的含义：✧恒等：若a=1，则b=1；若a=0，则b=0；✧非：若a=1，则b=0，若a=0，则b=1；✧或：若a=1或b=1或c=1，则d=1；若a= b= c=0，则d=0；✧与：若a= b= c=1，则d=1；若a=0或b=0或c=0，则d=0。

第 1 页共 1 页因果分析图法一、因果分析图法的涵义影响产品质量的因素多种多样，这些因素往往又错综复杂地交织在一起．企业只有准确地找出问题产生的根源才能从根本上解决问题，进而保证质量得到持续改进。

因果分析图就是寻找质量问题产生原因的一种有效方法，它能清晰、有效地整理和分析出产品质量和诸因素之间的关系。

因果分析图又叫特性要素图、树枝图和鱼刺图等，是质量管理常用工具之一。

它于1953年最早在日本川缔制铁公司毒合工厂应用，并取得了很好的效果，从而得到推广。

一般说来，影响产品质量的原因尽管很多，关系复杂，但归纳起来，不外存在两种互为依存的关系，即平行关系和因果关系。

在进行质量分析时，如果通过直观方法能够找出属于同一层的有关因素的主次关系(平行关系)，就可以利用排列图对它们进行统计分析。

但是由于因素在层间还存在着纵向的因果关系，这就要求要有一种方法能同时整理出这两种关系，因果分析图就是根据这种需要而构思的。

在具体分析时，我们可以从质量问题出发，首先分析哪些因素是影响产品质量的大原因，进而从大原因出发寻找中原因、小原因和更小原因，并查出和确定主要原因。

如左图所示．因果图就是用锁头表示小原因、中原因、大原因、某种结果之间的因果关系的图形。

因果分析图法既是针对某一结果通过分析，制作因果图，并查明和确认主要原因的方法。

二、因果分析图的绘制步骤将相关问题专家聚集在一起，通过召开“诸葛亮”会来集思广益地解决问题：①明确要解决问题的准确含义，并用确切的语言把质量问题表达出来，井用方框画在图面的最右边；②从这个质量问题出发先分析大原因，再以大原因作为结果寻找中原因，然后以中原因为结果寻找小原因，甚至更小的原因；③画出主干线，主干线的箭头指向质量问题，再在主干线的两边依次用不同粗细的箭头线表示出大、中、小原因之间的因果关系，在相应箭头线旁边注出原因内容；④找出主要原因，用显著记号或图把主要内容圈起来，以示突出：⑤记录因果图的绘制日期、参加讨论的人员及其他备查的事项。

因果图分析法图、鱼刺图或石川图，它是1953年在日本川琦制铁公司，量问题的原因，发动大家谈看法，做分析，将群众的意见反便于集思广益。

因为这种图反映的因果关系直观、醒目、条例分明，用起来比较方便，效果好，所以得到了许多企业的重视。

使用该法首先要分清因果地位；其次要注意因果对应，任何结果由一定的原因引起，一定的原因产生一定的结果。

因果常是一一对应的，不能混淆；最后，要循因导果，执果索因，从不同的方向用不同的思维方式去进行因果分析，这也有利于发展多向性思维。

因果分析法按事物之间的因果关系，知因测果或倒果查因。

因果预测分析是整个预测分析的基础。

因果分析法（技术）运用于项目管理中，就是以结果作为特性，以原因作为因素，逐步深入研究和讨论项目目前存在问题的方法。

因果分析法的可交付成果就是因果分析图。

一旦确定了因果分析图，项目团队就应该对之进行解释说明，通过数据统计分析、测试、收集有关问题的更多数据或与客户沟通来确认最基本的原因。

确认了基本原因之后，项目团队就可以开始制定解决方案并进行改进了。

鱼骨图定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。

因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。

同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。

头脑风暴法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。

BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。

因果分析图法案例因果分析图是一种用于分析问题根本原因的工具，它可以帮助我们找到问题的根源，从而有针对性地解决问题。

下面我们通过一个实际案例来介绍因果分析图的应用。

某工厂生产线上出现了产品质量问题，经过初步调查发现，产品质量问题主要表现为产品尺寸不准确和表面粗糙。

为了解决这一问题，我们决定使用因果分析图来找出问题的根本原因。

首先，我们召集了相关部门的负责人和生产线上的操作人员，共同进行问题分析。

经过讨论，我们将问题分为两个大的方面，人为因素和机器因素。

在人为因素方面，我们发现操作人员的技能水平参差不齐，有些操作人员对产品尺寸的要求理解不够深入，而且在操作过程中存在一定的疏忽现象。

在机器因素方面，我们发现设备维护不及时，导致设备精度下降，从而影响了产品的质量。

接下来，我们将人为因素和机器因素进一步细化。

在人为因素中，我们发现操作人员的技能水平受到培训和经验的影响，而疏忽现象可能是因为工作环境的影响。

在机器因素中，设备维护不及时可能是因为维护计划的不合理安排或者维护人员的技能不足。

进一步分析后，我们发现操作人员的技能水平受到培训和经验的影响，而疏忽现象可能是因为工作环境的影响。

在机器因素中，设备维护不及时可能是因为维护计划的不合理安排或者维护人员的技能不足。

通过这样的分析，我们得出了以下结论，操作人员的技能水平和工作环境对产品尺寸不准确和表面粗糙问题有一定影响，而设备维护不及时也是问题的原因之一。

最后，我们制定了相应的解决方案，加强操作人员的技能培训，改善工作环境，优化设备维护计划，并提高维护人员的技能水平。

经过一段时间的实施，产品质量问题得到了有效解决。

通过这个案例，我们可以看到因果分析图在问题解决中的重要作用。

它不仅可以帮助我们找到问题的根本原因，还可以指导我们制定有效的解决方案。

因此，在实际工作中，我们应该充分利用因果分析图这一工具，来解决各种问题，提高工作效率和质量。

因果分析图法案例因果分析图是一种常用的质量管理工具，通过分析问题的根本原因，找出问题发生的根本原因，从而解决问题。

下面我们以一个实际案例来说明因果分析图的应用。

某工厂生产线出现了频繁的产品质量问题，导致产品不合格率居高不下，严重影响了工厂的生产效率和产品质量。

为了解决这一问题，工厂决定利用因果分析图来找出问题的根本原因。

首先，我们列出了导致产品质量问题的各种可能因素，包括人、机、料、法、环境等。

然后，我们对这些因素进行了分析，找出了可能的影响因素。

接着，我们进行了数据收集和分析，通过收集生产线上的相关数据，分析了各种因素之间的关联性。

最终，我们得出了因果分析图，清晰地展现了各种因素之间的因果关系。

通过因果分析图的分析，我们发现了导致产品质量问题的根本原因。

首先，是由于生产操作工人的技术水平不够高，导致了操作不规范；其次，是由于设备老化和维护不及时，导致了设备故障频发；再次，是由于原材料质量不稳定，导致了产品质量波动；最后，是由于生产环境的不稳定，导致了生产过程中的不确定性因素增多。

针对这些根本原因，工厂采取了相应的改进措施。

首先，对生产操作工人进行了技术培训，提高了操作技能和规范化程度；其次，加大了设备的维护力度，保证了设备的正常运转；再次，加强了对原材料的质量管控，确保了原材料的稳定性；最后，对生产环境进行了优化，减少了生产过程中的不确定性因素。

经过一段时间的实施和跟踪，产品质量问题得到了有效的解决，产品不合格率明显下降，工厂的生产效率和产品质量得到了显著的提升。

通过这个案例，我们可以看到因果分析图在质量管理中的重要作用。

它可以帮助我们找出问题的根本原因，从而有针对性地采取改进措施，解决问题，提高产品质量，提升生产效率。

因此，因果分析图是质量管理中一个非常实用的工具，希望大家能够在实际工作中灵活运用，取得更好的效果。

总之，因果分析图法是一种非常实用的工具，通过对问题的根本原因进行分析，找出问题的根本原因，从而有针对性地采取改进措施，解决问题，提高产品质量，提升生产效率。

因果图的应用及实施步骤1. 介绍因果图是一种常用的问题分析工具，可以用来帮助团队识别和解决问题。

通过构建因果关系图，可以清晰地展示问题的根本原因，从而采取相应的措施来解决问题。

本文将介绍因果图的应用及实施步骤。

2. 优势与应用•优势–清晰的问题展示：因果图可以将问题及其根本原因以图形化的方式展示出来，使团队成员更容易理解。

–全面考虑因素：因果图能够涵盖各种相关因素，帮助团队辨识并解决可能导致问题的多个因素。

–集思广益：通过团队合作构建因果图，可以激发成员之间的创造力和思维，促进问题解决的探讨与决策。

•应用场景1.问题分析与解决：因果图常用于分析和解决团队所面临的问题，帮助团队找出问题根本原因。

2.决策制定：因果图可以激发团队成员的创新思维，为决策制定提供更全面的因素考虑。

3.政策规划：政府或企业可以利用因果图识别社会问题，并制定相应的政策和计划。

4.项目管理：因果图可以在项目早期发现潜在的问题，避免在后期造成更大的风险或损失。

3. 因果图实施步骤以下是使用因果图进行问题分析与解决的一般步骤：1.确定主题：首先，团队需要明确问题所属的主题，例如生产效率、客户满意度等。

这有助于团队在构建因果图时有所侧重。

2.组织团队：将相关团队成员集合在一起，以确保从各个方面全面考虑问题，同时促进团队合作与创新。

3.建立中心节点：在纸上或电子工具上绘制中心节点，并将问题的关键词或短语写在节点上，以便明确围绕何种问题构建因果图。

4.识别主要因素：团队成员依次提出导致问题的可能因素，并将其与中心节点连接起来。

这些因素可能是多样的，可以是人力、物力、机制等。

5.细分次级因素：对每个主要因素，进一步细分次级因素，构建更详细的因果关系图。

这可以通过提问“为什么”来帮助团队深入挖掘问题的根本原因。

6.评估因素关联性：团队成员可以对每个因素之间的关联程度进行评估，并在因果图中进行标记，以显示其重要性和影响程度。

7.分析结果和形成解决方案：通过分析因果图，团队可以得出结论和解决方案，以解决问题的根本原因。

因果分析图法案例因果分析图法是一种常用的质量管理工具，它可以帮助我们找出问题的根本原因，并提供解决问题的方向。

下面，我们将通过一个实际案例来介绍因果分析图法的应用。

案例背景：某公司生产线上出现了频繁的产品质量问题，导致生产效率低下，客户投诉率增加。

为了解决这一问题，公司决定采用因果分析图法进行分析。

步骤一，确定问题。

首先，团队对产品质量问题进行了讨论，确定了主要问题为产品外观缺陷、尺寸不合格和材料损坏。

步骤二，制作因果分析图。

在制作因果分析图时，团队首先确定了产品质量问题的主要影响因素，包括原材料质量、生产设备状态、操作人员技能和生产环境等。

然后，团队将这些因素列为因果分析图的主要分支，进一步细化每个分支的子因素。

步骤三，收集数据。

团队开始收集相关数据，包括原材料的检验报告、设备维护记录、操作人员的培训情况以及生产环境的监测数据等。

通过数据的收集和整理，团队对每个因素的影响程度进行了评估。

步骤四，分析因果关系。

在分析因果关系时，团队发现原材料质量不稳定、设备维护不到位、操作人员技能不足和生产环境不合理是导致产品质量问题的主要原因。

进一步分析发现，原材料质量不稳定可能是由供应商的管理不善导致，设备维护不到位可能是由设备老化和保养不当造成，操作人员技能不足可能是由培训不足或员工流动频繁引起，生产环境不合理可能是由车间布局不科学或环境污染等原因引起。

步骤五，制定改进方案。

最后，团队根据因果分析图的结果，制定了相应的改进方案。

他们与供应商进行了沟通，要求提供稳定的原材料质量；对设备进行了全面的维护保养，并更新了部分老化设备；加强了操作人员的培训和技能提升计划；对生产环境进行了调整和改善。

结果：经过改进方案的实施，产品质量问题得到了有效的解决。

产品外观缺陷、尺寸不合格和材料损坏的情况明显减少，生产效率得到了提升，客户投诉率也大幅下降。

结论：通过以上案例的介绍，我们可以看到因果分析图法在解决质量问题时的重要作用。

质量管理工程中的因果图分析方法在质量管理工程中，因果图分析方法是一种常用的工具，用于帮助识别和解决问题的根本原因。

通过构建因果图，我们可以系统地分析问题的各个方面，找出问题的根本原因，并制定相应的改进措施。

本文将介绍因果图分析方法的基本概念、步骤和应用案例。

一、因果图分析方法的基本概念因果图，又称鱼骨图或石川图，是一种图形化的工具，用于分析问题的根本原因。

它的形状类似于一条鱼的骨架，因此得名鱼骨图。

因果图分析方法通过将问题分解为不同的因素，并将其归类到不同的类别中，以帮助我们理解问题的本质。

二、因果图分析方法的步骤1. 确定问题：首先，我们需要明确要解决的问题。

这个问题可以是质量问题、效率问题或其他与质量管理相关的问题。

2. 构建鱼骨图：将问题写在鱼骨图的头部，作为根本原因。

然后，根据问题的性质，将其分解为不同的因素，分别归类到鱼骨图的骨架上。

常见的因素包括人员、机器、材料、方法、环境等。

3. 分析原因：对于每个因素，我们需要进一步分析其原因。

通过提出“为什么”问题，我们可以逐层深入，找出问题的根本原因。

这个过程可以是一个迭代的过程，直到找到问题的真正原因。

4. 制定改进措施：一旦找到问题的根本原因，我们就可以制定相应的改进措施。

这些措施应该针对根本原因，以解决问题并防止其再次发生。

三、因果图分析方法的应用案例为了更好地理解因果图分析方法的应用，我们来看一个实际案例。

假设某家制造公司的产品质量出现了问题，导致客户投诉率增加。

为了解决这个问题，公司决定使用因果图分析方法。

首先，问题被确定为“产品质量问题”。

然后，鱼骨图被构建出来，将问题分解为人员、机器、材料、方法和环境等因素。

接下来，对每个因素进行分析。

在人员方面，发现生产工人的技能水平不够高，缺乏培训和监督。

在机器方面，发现设备老化，维护不及时。

在材料方面，发现原材料的质量不稳定。

在方法方面，发现生产工艺不规范。

在环境方面，发现生产场所的温度和湿度不稳定。

因果分析图法
因果分析法（CCA）
1、因果分析图法的步骤：
1)确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端。

2)确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、操作对象、环境等，画出大枝。

3)将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因，一个原因画出一个枝，文字记在线的中枝
的上下。

4)将上述原因层层展开，一直到不能再分为止。

5)确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象。

6)注明鱼刺图的名称。

2、应用实例：某靶场进行实弹射击试验，发生一起炮弹爆炸伤亡事故，死亡一人，轻伤三
人。

事故调查得出的直接原因为：弹丸飞行不正常，实际弹着点比预计落点近950m，横向偏左706m，如下面事故概况图。

炮弹正好落在观测人员附近爆炸，造成伤亡事故。

据调查，炮弹质量、瞄准方法、射击情况均正常。

事故概况图
北
炮位
根据事故情况及事故的原因分析，绘制出因果分析图如下：
从图中的分析可看出造成的根本原因主要有三条：操作者没有按要求擦拭炮膛，致使仍然使用不合格的火炮进行射击试验，造成弹丸飞行部稳定；操作者没有考虑风向的影响，瞄准方位偏左，使弹丸飞行轨迹偏左；由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤人。

上述三条为客观原因，而观测人员没有进入掩体，则是使事故过大，增加伤亡的因素。